應(yīng)用錨釘技術(shù)急診修復(fù)跟腱止點(diǎn)開(kāi)放性撕脫傷

張意慶任國(guó)華

1浙江省慈溪市第三人民醫(yī)院骨科 慈溪 315324

2杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院

應(yīng)用錨釘技術(shù)急診修復(fù)跟腱止點(diǎn)開(kāi)放性撕脫傷

張意慶1任國(guó)華2

1浙江省慈溪市第三人民醫(yī)院骨科 慈溪 315324

2杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院

跟腱；開(kāi)放撕脫傷；修復(fù)；錨釘

跟腱斷裂是足踝外科較為常見(jiàn)的損傷之一[1]，其中部分病例為發(fā)生在跟腱遠(yuǎn)端跟骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)處的開(kāi)放性撕脫傷。由于止點(diǎn)部位腱性組織結(jié)構(gòu)，血運(yùn)較差，損傷后的修復(fù)屬于腱-骨面愈合，處理不當(dāng)易出現(xiàn)感染、皮膚壞死、腱骨融合率低及再斷裂等并發(fā)癥。2009年1月—2013年3月，我們應(yīng)用錨釘技術(shù)急診修復(fù)跟腱止點(diǎn)開(kāi)放性撕脫傷26例，臨床療效滿(mǎn)意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共26例，男16例，女10例。年齡18～62歲，平均36.5歲；受傷原因：交通傷11例，銳器傷3例，運(yùn)動(dòng)傷12例；均為開(kāi)放性損傷；損傷部位：左側(cè)11例，右側(cè)15例；損傷類(lèi)型：部分撕脫5例，完全撕脫21例，伴跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨片7例；臨床表現(xiàn)：患足后跟疼痛、出血、行走困難，踝關(guān)節(jié)跖屈無(wú)力，完全撕脫Thompson試驗(yàn)陽(yáng)性，部分撕脫可疑陽(yáng)性，觸診可及跟腱斷端凹陷區(qū)。手術(shù)時(shí)機(jī)：均為急診手術(shù)治療，受傷至手術(shù)時(shí)間2～8h，平均3.6h。

2 手術(shù)方法

持續(xù)硬膜外麻醉下，患者取俯臥位，小腿下墊枕，膝關(guān)節(jié)屈曲30°，踝關(guān)節(jié)跖屈30°位。傷口清創(chuàng)后，根據(jù)創(chuàng)口情況，于跟腱內(nèi)側(cè)或外側(cè)縱形延長(zhǎng)切口，銳性切開(kāi)皮下組織至跟腱外膜，顯露跟腱斷端，不作層次間剝離，將踝關(guān)節(jié)置于中立位，對(duì)跟腱斷端進(jìn)行修整后，于跟骨結(jié)節(jié)跟腱止點(diǎn)撕脫處擰入1～2枚直徑5mm錨釘（錨釘擰入方向與跟腱夾角為45°）。然后將錨釘尾部2根縫合線(xiàn)采用Kessler或Krackow法編織縫合跟腱的兩側(cè)斷端，編織縫合的跟腱長(zhǎng)度為3cm左右。對(duì)伴有撕脫性骨片者，復(fù)位后建議使用兩枚錨釘，利用錨釘縫線(xiàn)交叉8字縫合固定，繼以3-0可吸收縫線(xiàn)加固縫合跟腱纖維及跟腱外膜，縫合皮下組織及皮膚。

術(shù)后常規(guī)抗生素治療5～7天，術(shù)后予長(zhǎng)腿支具固定踝關(guān)節(jié)跖屈30°，屈膝30°位3周，3周后改踝關(guān)節(jié)90°位短腿支具固定，并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能及股四頭肌肌力訓(xùn)練。6周后拆除支具，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能及小腿肌力訓(xùn)練，8周后穿高跟鞋扶拐下地行走，3個(gè)月后棄拐，6個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

3 治療結(jié)果

3.1跟腱功能恢復(fù)情況評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]優(yōu)：患者無(wú)不適，行走正常，提踵有力，肌力無(wú)明顯異常，小腿周徑減?。?cm，背伸或跖屈角度減?。?°；良：患者有輕度不適，行走稍有不正常，提踵稍無(wú)力，肌力較健側(cè)減弱，小腿周徑減?。?cm，背伸角度減小5°～10°，跖屈角度減小5°～15°；差：患者有明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱，小腿周徑減?。?cm，背伸角度減?。?0°，跖屈角度減少＞15°。

3.2結(jié) 果 本組26例，2例傷口出現(xiàn)淺表皮膚部分壞死經(jīng)換藥后愈合，1例因局部軟組織挫傷重出現(xiàn)深部皮膚壞死后行轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)，其余23例傷口均一期愈合。所有病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～22個(gè)月，平均11.3個(gè)月。未出現(xiàn)錨釘線(xiàn)結(jié)排斥反應(yīng)及跟腱再斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪根據(jù)X線(xiàn)片及跟腱功能恢復(fù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)錨釘位置及跟腱愈合情況，本組所有病例未見(jiàn)錨釘松動(dòng)、脫落。跟腱功能：優(yōu)11例，良13例，差2例，優(yōu)良率92.3%。典型病例見(jiàn)圖1～4（封三）。

4 討論

4.1跟腱止點(diǎn)開(kāi)放性撕脫傷的臨床特點(diǎn)及手術(shù)方式選擇 跟腱斷裂是足踝外科較為常見(jiàn)的損傷之一，而當(dāng)斷裂部位發(fā)生在跟腱遠(yuǎn)端跟骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)時(shí)，損傷性質(zhì)多為撕脫傷，斷端多呈馬尾狀撕裂不齊，無(wú)法直接進(jìn)行有效的端端縫合，臨床治療較為棘手。傳統(tǒng)鋼絲紐扣抽出法修復(fù)，因剪切力大、易出現(xiàn)跟腱的切割損傷、感染、腱骨融合率低及跟腱再斷概率大等并發(fā)癥，而受到很大限制，對(duì)于開(kāi)放性撕裂尤應(yīng)慎重選擇。跟骨止點(diǎn)撕脫的臨床治療最終目的是達(dá)到腱-骨面融合，恢復(fù)跟腱的完整性和堅(jiān)韌性，恢復(fù)其生理長(zhǎng)度及功能。帶線(xiàn)錨釘由于其固定四肢腱性組織止點(diǎn)區(qū)撕脫性斷裂具有明顯的力學(xué)優(yōu)勢(shì)，而獲得廣泛的臨床肯定[3-4]。本組26例均在急診清創(chuàng)后一期采用帶線(xiàn)錨釘修復(fù)，并獲得滿(mǎn)意療效。

4.2應(yīng)用錨釘技術(shù)急診修復(fù)跟腱止點(diǎn)開(kāi)放性撕脫傷的優(yōu)勢(shì) ①手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)中剝離范圍小，僅需顯露跟腱止點(diǎn)斷裂部分就能良好地完成韌帶-骨接觸固定縫合，且比常規(guī)的縫合固定技術(shù)更安全可靠，更符合韌帶止點(diǎn)重建后的生物力學(xué)要求[5]。②術(shù)后抗拉力大[6-7]，能耐受早期功能鍛煉，大大降低了再斷裂發(fā)生率。③相比較傳統(tǒng)鋼絲紐扣抽出法，降低了跟腱的“切割”損傷、皮膚壓迫及傷口感染的機(jī)會(huì)，對(duì)跟腱局部的血運(yùn)干擾小，腱-骨融合率高，局部粘連發(fā)生率低，跟腱功能恢復(fù)滿(mǎn)意。④錨釘無(wú)需二次手術(shù)取出，避免了二次手術(shù)損傷。

4.3手術(shù)注意事項(xiàng) ①清創(chuàng)后盡量向跟腱內(nèi)側(cè)作縱形延長(zhǎng)切口，可有利于避免外側(cè)切口帶來(lái)的小腿后皮神經(jīng)損傷和后方正中直切口所致的皮膚壞死。②術(shù)中注意屈膝和跖屈踝關(guān)節(jié)，有利于跟腱斷端充分顯露和無(wú)張力下拉攏縫合，盡量采用銳性切開(kāi)分離腱周組織，勿過(guò)多剝離損傷腱周組織及腱膜，保護(hù)腱周血供。不宜在跟腱斷端反復(fù)使用粗線(xiàn)縫合，減少對(duì)斷端血供的影響。術(shù)畢注意縫合腱膜及周邊組織，充分覆蓋斷端，有利于減少術(shù)后感染、皮膚壞死和粘連。③術(shù)中禁止使用電刀，因?yàn)殡姷稛茣?huì)使組織的損害加重，影響切口愈合和增加感染率。④錨釘植入應(yīng)一次性成功，避免反復(fù)調(diào)整引起錨釘松動(dòng)、脫落[8]。錨釘尾端應(yīng)完全埋入骨質(zhì)內(nèi)，避免對(duì)跟部皮膚的壓迫和釘尾刺激。⑤錨釘為永久性植入物，應(yīng)爭(zhēng)取在6～8h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中清創(chuàng)應(yīng)徹底干凈，降低術(shù)后感染發(fā)生率。

綜上所述，我們認(rèn)為應(yīng)用錨釘技術(shù)急診修復(fù)跟腱止點(diǎn)開(kāi)放性撕脫傷，具有操作簡(jiǎn)單、腱骨融合率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但由于本組病例相對(duì)較少，缺乏隨機(jī)對(duì)照研究且隨訪時(shí)間尚短，故遠(yuǎn)期效果仍有待進(jìn)一步隨訪研究。

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修回日期：2014-06-08

2014-01-08