陳意臨證驗案四則

邵富祥 浙江省溫嶺東方醫(yī)院中醫(yī)科 溫嶺 317525

·名老中醫(yī)經(jīng)驗·

陳意臨證驗案四則

邵富祥 浙江省溫嶺東方醫(yī)院中醫(yī)科 溫嶺 317525

慢性胃炎；腸易激綜合征；肝硬化；心律失常；臨證經(jīng)驗；陳意

陳意主任醫(yī)師是第四批全國老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作50年，精于中醫(yī)經(jīng)典，辨證獨具匠心，擅長治療內(nèi)科雜病。筆者有幸侍診案側(cè)，受益匪淺，今擇陳老師臨床醫(yī)案四則，介紹如下。

1 慢性胃炎

李某，女，57歲，2008年9月就診?；颊哂小奥晕秆住辈∈?年。近1個月出現(xiàn)易饑餓，劍突下燒灼樣不適，少量進(jìn)食上癥可緩解，進(jìn)食量稍多即出現(xiàn)腹脹、喛氣，伴口干、口苦；舌淡紅，苔黃，脈弦數(shù)。胃鏡提示：慢性淺表—萎縮性胃炎；Hp（+）。陳老師診斷為嘈雜，辨證屬肝郁化熱，灼傷胃腑。予以疏肝理氣清熱，抑酸和胃止痛。組方：煅瓦楞子30g，海螵蛸、黃芩、茯苓各15g，川樸、枳殼、制半夏、香附、甘松、沉香曲各12g，黃連、砂仁各6g，吳茱萸3g。1天1劑，水煎服，連服7天。囑其定時定量飲食，忌油膩、辛辣、難消化食物。二診：患者腹脹、噯氣明顯減輕，仍劍突下燒灼樣不適，口干，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。前方去沉香曲、黃芩，加白芍12g，炙甘草6g。治療2周臨床癥狀皆除，碳14呼氣試驗（-）。

按：慢性胃性屬中醫(yī)“嘈雜”、“胃痛”、“痞證”等范疇。陳老師認(rèn)為慢性胃炎的證候特點是虛實夾雜，寒熱交錯，氣血不調(diào)，臟腑失和。治療應(yīng)掌握以下幾點：①調(diào)節(jié)升降。脾宜升則健，胃宜降則和，脾胃健則升降相因，胃腸傳化有常。②調(diào)和氣血。該病常遷延反復(fù)，初則在氣，久則入絡(luò)，血脈瘀滯，其病愈深，故疏肝理氣尤為重要。③調(diào)節(jié)寒熱。脾為至陰，喜燥惡濕，其陽易傷，胃為陽腑，喜潤惡燥，其陰易損，陽傷則生寒，陰損則化熱，故調(diào)節(jié)寒熱，方可平和。④調(diào)和臟腑。包括調(diào)和脾胃和調(diào)和肝脾。該例患者肝胃郁熱，升降失常。陳老師用川樸、枳殼、香附、甘松、沉香、砂仁大量行氣疏肝之品以調(diào)氣血；用黃芩、黃連、蒲公英以瀉肝胃之火，抑殺幽門螺桿菌以調(diào)寒熱；用制半夏、吳茱萸降逆止嘔以調(diào)升降；用海螵蛸、煅瓦楞子抑酸以保護(hù)胃黏膜，白芍、炙甘草柔肝緩急以除嘈雜。治療切正病機，獲良效。

2 腸易激綜合征

袁某，男，59歲，2008年10月初診。該患者反復(fù)腹痛，腹瀉8年。腹痛為臍周脹痛，呈陣發(fā)性，痛則腹瀉，解黃色糊狀便，瀉后痛止，大便日5～6次，不當(dāng)進(jìn)食及精神緊張時加重，嚴(yán)重時日解黃色稀便10余次，苦不堪言；舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。結(jié)腸鏡檢查未見異常。陳老師診斷為泄瀉，辨證屬脾虛肝郁，腸道濕熱。治宜健脾疏肝，清熱燥濕解毒。組方：車前子（包）、馬齒莧、地錦草各30g，黨參、茯苓各15g，白術(shù)、防風(fēng)、陳皮、白芍、香附各12g，黃連、砂仁、炙甘草各6g。早晚水煎服，1天1劑，連服5天。囑其減少進(jìn)食油膩食品，保持心情舒暢，避免腹部受涼。二診：患者便前腹脹痛明顯減輕，解黃色稀便次數(shù)減少，每天2～3次，舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。前方去香附、車前子，加山藥15g，石榴皮12g。治療1周，患者便前臍周脹痛消失，大便已成形，仍日解大便2～3次，訴大便不爽，有里急后重感，疲乏無力。擬方：炒葛根、地錦草、馬齒莧，白芍各30g,黃芩18g，黨參、茯苓各15g，木香、白術(shù)、制半夏、陳皮、炒防風(fēng)、檳榔各12g，黃連、砂仁、炙甘草各6g。隨證加減治療10余天患者痛瀉悉除。

按：腸易激綜合征是一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病。屬中醫(yī)“泄瀉”范疇。陳老師認(rèn)為該患者脾氣素虛、情志不遂，又感濕熱之邪，寒熱虛實錯雜。治療應(yīng)健脾調(diào)肝，清熱燥濕。故選香砂六君子湯行氣健脾；痛瀉要方疏肝止痛；黃連、車前子、馬齒莧、地錦草燥濕止瀉，清熱解毒；石榴皮澀腸止瀉。肝脾同治，寒熱并調(diào)，補虛瀉實而獲滿意療效。

3 肝硬化

方某，男，51歲，2008年8月就診。該患者有“慢性乙型肝炎”病史20余年，半年前出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫，在外院診斷為“肝硬化失代償期”。間斷中西醫(yī)治療，效欠佳。就診時訴腹脹，乏力、便秘、消瘦，查顏面晦暗少華，腹大堅滿，腹壁靜脈曲張；舌淡紅，有瘀斑，苔薄黃，脈弦細(xì)。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶70U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶65U/L，白蛋白28g/L，球蛋白37g/L。B超：肝硬化，脾大，大量腹水。陳老師診斷為鼓脹，辨證屬肝郁脾虛，水瘀互結(jié)。擬疏肝行氣，健脾利水活血。擬方：柴胡、黃芩、郁金、大腹皮、檳榔、制軍、茯苓、豬苓、香附、枳殼各12g，白術(shù)10g，平地木、蒲公英、茵陳各30g，1天1劑，水煎服。囑其注意休息，忌飲酒，多食新鮮蔬菜、水果，保持心情舒暢。守前方加減治療1個月后患者腹脹減輕，便秘緩解，雙下肢腫較前消退，仍乏力。原方去黃芩、枳殼，加生黃芪、太子參各15g，益氣健脾扶正，加減治療2個月患者腹脹若失，雙下肢腫消退，乏力明顯緩解，復(fù)查B超腹水消退，肝功能大致正常。

按：肝硬化是一種由各種原因?qū)е碌母谓M織彌漫性纖維化假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。臨床上以肝功能損害和門靜脈高壓為主要臨床表現(xiàn)，預(yù)后不佳。屬中醫(yī)“鼓脹”范疇。陳老師治療鼓脹經(jīng)驗：①疏肝理氣解郁法貫穿始終。陳老師常言“‘木郁達(dá)之’乃治肝之大法”。主張“治肝擬童”。治肝應(yīng)順應(yīng)肝活潑之特點加以疏導(dǎo)。肝疏瀉功能正常，則氣機調(diào)暢，經(jīng)絡(luò)通利，臟腑功能正常。善用柴胡、香附、枳殼、大腹皮疏肝。②治療當(dāng)首辨虛實。鼓脹乃我國古代四大疑難重癥之一，多虛實夾雜，只有辨清虛實寒熱，才能藥到病解。治療鼓脹不能快速消腹水，而應(yīng)時時顧護(hù)正氣。③清熱化濕有度，疏肝健脾不忘。昔日仲景有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”之訓(xùn)。脾胃為后天之本，必時時以顧護(hù)正氣，陳老師認(rèn)為臨床不可執(zhí)于肝炎鼓脹濕熱一端而過用寒涼之品。④血水同源，利水更要祛瘀。古人云“血不和則為水”。喻嘉言《醫(yī)門法律·脹病論》說：“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀”。鼓脹因肝脾腎功能失調(diào)終至氣滯、血瘀、水停腹中，故利水同時也要祛瘀。陳老師善用馬鞭草、平地木、澤蘭等，既活血，又利水消腫。該患者辨證為“肝郁脾虛，水瘀互結(jié)”。治療上以柴胡、郁金、香附、枳殼、疏肝理氣；白術(shù)、茯苓、太子參、黃芪扶正健脾利水；大腹皮、豬苓、平地木活血利水消腫；黃芩、蒲公英清熱解毒。獲得比較理想的治療效果。

4 心律失常

胡某，男，71歲，2008年11月就診。主訴反復(fù)心悸、胸悶10年。就診時伴納差、失眠；舌淡胖有齒痕、瘀斑，苔薄白，脈結(jié)代，每分鐘早搏10余個。心電圖提示：竇性心律，頻發(fā)室早。陳老師診斷為心悸，辨證屬氣虛血瘀。予以補陽還五湯加減治療。擬方：黃芪、炒棗仁、丹參各30g，川芎、赤芍、郁金、遠(yuǎn)志、茯苓各15g，當(dāng)歸、生地、桃仁、降香、半夏、陳皮、枳殼各12g，紅花、炙甘草各10g，五味子9g，1天1劑，水煎服，連服7劑。囑其避免勞累，清淡飲食。二診：患者心悸，胸悶減輕，睡眠改善，食欲增加，但出現(xiàn)便溏。治療去滑腸之生地、桃仁；加木香12g，炒葛根30g，黨參15g。加減治療20余天，患者心悸，胸悶基本緩解，早搏減少至每分鐘2～3個，大便成形。

按：補陽還五湯出自清·王清任《醫(yī)林改錯》，大多醫(yī)家將該方用于氣虛血瘀之“中風(fēng)”證。然陳老師主張“有是證則用是藥，不能拘泥于所患疾病”，即異病同治。靈活應(yīng)用補陽還五湯，成功治療多例氣虛血瘀之“中風(fēng)”、“心悸”、“胸痹”、“水腫”等病癥。該患者年老氣弱，心脈瘀阻，陳老師予以黃芪、炙甘草、黨參補氣健脾益心，令氣旺血行，瘀去絡(luò)通；當(dāng)歸、丹參補血活血；川芎、赤芍、桃仁、紅花、降香、郁金活血祛瘀行氣；酸棗仁、遠(yuǎn)志、五味子養(yǎng)心安神。氣足瘀去神安，心悸自平。

修回日期：2014-04-20

2014-03-04