CTA與螺旋槳皮瓣技術(shù)在額部皮瓣中的應(yīng)用

郭苓玲 綜述 劉元波 審校

額部皮瓣是具有悠久歷史的組織瓣之一，最早可追溯到公元前6、7世紀(jì)，印度Susrata Samhita利用額部帶蒂皮瓣再造鼻和耳垂，故額部皮瓣也被稱為印度皮瓣[1]。額部皮瓣已被廣泛應(yīng)用于臨床，其適應(yīng)征不僅包括全鼻、鼻下段及半鼻再造，還包括頰部缺損、舌-口底-咽部缺損、頸部缺損、上下瞼缺損修復(fù)，上、下唇再造，以及重度上瞼下垂的治療等[2]。近年來，隨著CT血管造影(Computed tomographic angiography，CTA)等新型血管檢查技術(shù)的出現(xiàn)，使得術(shù)前對額部皮膚的血液供應(yīng)情況能夠進(jìn)行評估；而隨著皮瓣設(shè)計及切取方式的創(chuàng)新，額部皮瓣的應(yīng)用范圍也更加廣泛，額部螺旋槳皮瓣的應(yīng)用便是其中之一。

1 額部皮瓣血液供應(yīng)

額部皮瓣是典型的軸形皮瓣，其動脈血供和靜脈回流是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。額部皮瓣的動脈血液供應(yīng)系統(tǒng)主要有兩個，即顳淺動脈額支，以及眶上動脈和滑車上動脈?；亓黛o脈主要為與動脈伴行的同名靜脈，但是顳淺靜脈的額支并不恒定，存在動靜脈分離現(xiàn)象[2]。近年來，借助于新型的血管造影技術(shù)等手段，使皮瓣血管的研究更加全面，結(jié)果也更為可靠。

1.1 動脈血液供應(yīng)

1.1.1 顳淺動脈額支(Frontal branch of the superficial temporal artery，F(xiàn)BSTA)

顳淺動脈在耳屏上方分為額支和頂支兩個終末支，額支管徑約2 mm，其走行迂曲，向前上方走行，與發(fā)際關(guān)系密切，為走行區(qū)域內(nèi)頭皮的所有層次提供血液供應(yīng)，并與對側(cè)相應(yīng)血管，以及同側(cè)的眶上動脈和滑車上動脈之間形成血管吻合。走行過程中分出額頂支(Ascending frontal artery，AFA)和額橫支(Transverse frontal artery，TFA)兩組分支，走行于額肌淺面與皮下組織層[3]。額支的分支走行變異較多，當(dāng)額橫支沿著顴弓上緣走行，發(fā)出分支與眶下血管和眶上血管一起構(gòu)成眶周動脈環(huán)時，稱為顴眶動脈(Zygomatic-orbital artery)[4]。

1.1.2 滑車上動脈(Supratrochlear artery，STrA)

滑車上動脈從滑車上切跡出眶后，于眶上緣10～35 mm穿過皺眉肌，分出皮支和額肌支。皮支走行于皮下層，平均管徑1 mm，在額部下1/3基本沿眶內(nèi)側(cè)垂線走行，沿途不斷發(fā)出小分支走行于皮下層或額肌[3，5－6]。近半數(shù)的滑車上動脈在起始處并非呈直線走行，而是有一向外凸的迂曲部。此迂曲部可有1～2個明顯外凸的弧形，走行在皺眉肌的淺面、眶部眼輪匝肌的深面，偏離滑車上動脈軸線的寬度約為2～5 mm，體表投影大致在眶上緣到眉頭上緣之間[7]?；嚿蟿用}與眶上動脈、內(nèi)眥動脈及其分支、顳淺動脈額支均有廣泛的血管吻合，并于眶上緣形成吻合動脈弓[5]。

1.1.3 眶上動脈(Supraorbital artery，SOA)

眶上動脈經(jīng)眶上孔出眶后，分為深、淺兩支。淺支平均管徑1 mm，于眶上緣穿入皺眉肌、眼輪匝肌與額肌，并走行于肌內(nèi)，于眶上緣20～40 mm處穿入額肌，距眶上緣40～60 mm走行至皮下組織；深支則于額肌下走行，并發(fā)出分支供應(yīng)骨膜及額肌?？羯蟿用}沿途發(fā)出分支與來自滑車上動脈及顳淺動脈額支的血管分支形成血管吻合[3，8－9]。

1.1.4 內(nèi)眥動脈(Angular artery，AA)及其分支

內(nèi)眥動脈是面動脈的延續(xù)，于內(nèi)眥處向上走形發(fā)出鼻背動脈(Dorsal nasal artery，DNA)及旁正中動脈(Paracentral artery，PCA)，鼻背動脈繼續(xù)向額部走行發(fā)出正中動脈(Central artery，CA)。內(nèi)眥動脈及其分支構(gòu)成內(nèi)眥及鼻背上側(cè)的皮膚肌肉組織血供來源，同時內(nèi)眥動脈與滑車上、滑車下動脈有許多血管吻合，參與額部正中皮膚的血液供應(yīng)[3，10]。

1.2 靜脈回流

有關(guān)額部皮瓣回流靜脈的解剖學(xué)研究不多，多數(shù)研究認(rèn)為額部皮瓣的回流靜脈與動脈伴行并不緊密[3，7－8，11-13]。因此，滑車上和眶上靜脈也分別稱為正中靜脈(Central vein，CV)和斜靜脈(Oblique vein，OV)[3]。

1.2.1 滑車上靜脈(Supratrochlear vein，STrV)

滑車上靜脈通常走行于滑車上動脈及旁正中動脈內(nèi)側(cè)、正中動脈外側(cè)，收集額部正中皮膚與肌肉的靜脈回流。兩側(cè)滑車上靜脈在近眉間處有交通支相聯(lián)?；嚿响o脈僅在旁正中靜脈缺如或較細(xì)小時，才與滑車上動脈伴行緊密[3，7，11]。

1.2.2 眶上靜脈(Supraorbital vein，SOV)

眶上靜脈與動脈伴行較緊密，且穩(wěn)定存在，走行于眶上動脈內(nèi)側(cè)、淺面，收集沿途靜脈回流，最終于眶上緣處匯入眶緣外側(cè)靜脈(lateral orbital rim vein)[3，11]。

1.2.3 顳淺靜脈額支(Frontal branch of the superficial temporal vein，F(xiàn)BSTV)

顳淺靜脈的額支變異較多，多不與動脈緊密伴行。多走行于動脈下方，近眉毛外側(cè)處。顳淺靜脈的頂支與額支匯合形成主干，主要有3種形式:①顳淺靜脈由額頂支兩個屬支構(gòu)成，這種形式最為常見；②顳淺靜脈由頂支延續(xù)形成，額支缺如；③額支分出平面較低，沿著顴弓上緣走行，又稱為顴眶靜脈，頂支沿途分出兩個屬支，所以顳淺靜脈由3個屬支匯合形成[12－13]。

盡管額部皮瓣血供豐富，但是由于血管變異較大、動靜脈伴行關(guān)系不緊密等原因，在臨床上掀起額部皮瓣，尤其是掀起以顳淺動脈額支為蒂的皮瓣時，常出現(xiàn)皮瓣靜脈回流不暢。因此，術(shù)前對額部皮瓣的血供進(jìn)行評估，選擇最好的血管蒂設(shè)計皮瓣，是十分重要的。

2 CTA在皮瓣外科學(xué)中的應(yīng)用

常見的皮瓣血管評估方法包括超聲多普勒、彩色多普勒、磁共振血管成像(Magneticresonance angiography，MRA)、增強MRA、數(shù)字減影血管造影技術(shù)(Digital subtraction angiography，DSA)和CT血管造影(CTA)。各種檢測方法各有利弊。超聲多普勒是最常用的血管檢查方法，但獲取的信息量少，對血管探查的特異性低，假陽性率高[14]。彩色多普勒可以獲取包括血管主干走行、分支分布，以及穿支血管在內(nèi)的更多信息，敏感性較高，但檢查費時，結(jié)果可讀性差，臨床醫(yī)師難以得到完全的信息[15]。MRA可同時顯示動脈和靜脈，且可以分開顯示動脈和靜脈；具有無創(chuàng)、無放射性和無需造影劑的優(yōu)點，但也存在血流信號下降、分支顯示不佳等缺點[16]。增強MRA是在MRA的基礎(chǔ)上，經(jīng)靜脈給予對比劑的檢查方法，可明顯地提高成像質(zhì)量，縮短掃描時間，無放射損傷，但準(zhǔn)確性低于CTA，且空間分辨率低，費用昂貴，難以推廣[17]。DSA血管成像質(zhì)量高，但操作復(fù)雜、有創(chuàng)，還有動脈損傷、動脈瘤、出血、感染和造影劑腎毒性等風(fēng)險，已較少應(yīng)用[18-19]。

CTA操作簡單、快速，結(jié)果準(zhǔn)確，敏感性和特異性均較高，結(jié)果可讀性強，通過計算機三維重建可以清楚顯示動靜脈走行，及其與周圍骨和軟組織的關(guān)系，空間分辨率較強[20]。特別是自多排探測器螺旋CT(Multi-detector row computed tomography，MDCT)應(yīng)用于臨床以來，無論是圖像質(zhì)量、精細(xì)程度，還是應(yīng)用范圍和特殊功能等方面，均有長足的進(jìn)步。MDCT血管造影(MDCTA)技術(shù)，在血管檢查中發(fā)揮著越來越重要的作用。MDCTA是指靜脈注射造影劑后，將CT增強技術(shù)與薄層、大范圍、快速掃描技術(shù)相結(jié)合，通過計算機軟件進(jìn)行容積再現(xiàn)(Volume rendering，VR)、最大密度投射法(Maximal intensity projection，MIP)等三維影像處理重建，可清晰顯示全身各部位血管細(xì)節(jié)，具有無創(chuàng)和操作簡便的特點，對于血管變異、血管疾病，以及顯示血管與周圍組織的關(guān)系等方面，具有重要價值[21]。

隨著CTA技術(shù)的不斷完善，應(yīng)用于皮瓣的CTA研究日趨成熟，將CTA用于術(shù)前皮瓣設(shè)計也逐漸增多。目前，可應(yīng)用CTA技術(shù)對皮瓣血管進(jìn)行定位的常見皮瓣有:腹直肌肌皮瓣或腹壁下動脈穿支皮瓣[22-23]、股前外側(cè)動脈穿支皮瓣[24]、腓骨瓣及腓骨骨皮瓣[25]、背闊肌肌皮瓣、股薄肌肌皮瓣、上臂外側(cè)皮瓣、前臂橈側(cè)皮瓣、拇甲瓣等[26]。其中CTA在腹壁下動脈穿支皮瓣行乳房再造術(shù)中的應(yīng)用最為廣泛。術(shù)前用MDCT對腹部進(jìn)行血管增強掃描，將獲得的數(shù)據(jù)傳送到后處理工作站進(jìn)行多個層面的格式轉(zhuǎn)換及三維可視化重建。通過重建圖像，觀察腹壁下動脈的走行、穿支血管情況、血管口徑等信息，對穿支動脈在腹直肌前鞘的穿出點進(jìn)行精確定位，選擇管徑最粗、肌肉內(nèi)走行距離最短的穿支作為血管蒂。對腹部進(jìn)行三維重建，利用虛擬坐標(biāo)系統(tǒng)，以臍為原點，術(shù)前將穿支穿出筋膜的位置在患者的腹部皮膚上予以標(biāo)出[23]。利用CTA技術(shù)進(jìn)行術(shù)前皮瓣血管評估與定位，縮短了手術(shù)時間，降低了手術(shù)風(fēng)險，減輕了對血管解剖變異的擔(dān)心和壓力，提高了手術(shù)效果，已成為術(shù)前皮瓣血管定位的金標(biāo)準(zhǔn)[27]。

CTA在額部皮瓣中的應(yīng)用多為解剖學(xué)研究。Reece等[28]對尸頭標(biāo)本分別應(yīng)用靜態(tài)(三維)和動態(tài)(四維)CTA技術(shù)進(jìn)行額部旁正中皮瓣的血管解剖學(xué)研究。以明膠-硫酸鋇灌注的額部皮瓣靜態(tài)CTA圖像可清晰顯示滑車上動脈(STrA)、眶上動脈(SOA)、內(nèi)眥動脈(AA)和顳淺動脈額支(FBSTA)的走行。Reece等以固定壓力、固定流速分別向STrA、SOA和AA灌注碘海醇造影劑，螺旋CT實時觀察上述動脈的走行及與周圍動脈的關(guān)系，解剖掀起額部旁正中皮瓣，觀察三大血管對皮瓣的血液供應(yīng)。結(jié)果顯示，3條血管在眶上緣有豐富的分支吻合，形成眶上動脈網(wǎng)，且走行途中在皮下層和額肌層不斷有細(xì)小分支發(fā)出，形成血管吻合，3組血管均參與額部旁正中皮瓣的血液供應(yīng)。目前，文獻(xiàn)中還沒有關(guān)于CTA在額部皮瓣術(shù)前設(shè)計中應(yīng)用的研究報道。我們所做的初步臨床研究顯示，術(shù)前CTA對于額部皮瓣血管評估、手術(shù)方式選擇、手術(shù)風(fēng)險的降低和手術(shù)時間的縮短具有重要意義。

3 螺旋槳皮瓣及其在面頸部修復(fù)中的應(yīng)用

1991年，Hyakusoku等[29]首次提出螺旋槳皮瓣(Propeller flap)這一概念，是指以皮瓣蒂部為旋轉(zhuǎn)軸，將島狀皮瓣旋轉(zhuǎn)90°～180°，用以修復(fù)缺損的皮瓣轉(zhuǎn)移方法，因皮瓣轉(zhuǎn)移過程類似飛機螺旋槳的運動，故稱之為螺旋槳皮瓣。按蒂部結(jié)構(gòu)不同，螺旋槳皮瓣可分為3類[30]:筋膜皮下組織蒂型(Subcutaneous pedicle propeller flap)、穿支蒂型(Perforator pedicle propeller flap，PPP)、穿支蒂-外增壓型(Supercharged propeller flap)。其中的穿支蒂-外增壓型，是在穿支血管蒂基礎(chǔ)上，借助顯微外科技術(shù)，多吻合1條動脈和/或靜脈，以增加皮瓣的動脈供血和/或促進(jìn)皮瓣的靜脈回流?？梢孕D(zhuǎn)180°的穿支蒂型螺旋槳皮瓣目前應(yīng)用最為廣泛，優(yōu)點眾多，皮瓣色澤、質(zhì)地與受區(qū)極為匹配、供區(qū)有時可直接縫合、可以避免顯微外科血管吻合、手術(shù)時間短、穿支血管定位容易等。螺旋槳皮瓣本質(zhì)上是局部皮瓣，穿支作為血管蒂，使得螺旋槳皮瓣成為軸型皮瓣，血運更加可靠，修復(fù)范圍更為廣泛。因此，螺旋槳皮瓣，尤其是穿支螺旋槳皮瓣的提出，極大地提高了局部皮瓣的轉(zhuǎn)移靈活性，并極大地拓展了其修復(fù)范圍。

穿支螺旋槳皮瓣的設(shè)計與手術(shù)操作要點主要包括以下幾個方面[31]。在缺損區(qū)周圍探測穿支血管，選擇與受區(qū)距離較近、口徑最粗的穿支血管為蒂[32]。盡量以穿支血管蒂的走行作為螺旋槳皮瓣設(shè)計的軸線；測量缺損的大小和缺損邊緣到穿支血管的距離，根據(jù)測量值設(shè)計皮瓣。以穿支血管為旋轉(zhuǎn)點，可設(shè)計中央蒂與偏心蒂的螺旋槳皮瓣，一般以偏心蒂型較為常用。偏心蒂螺旋槳皮瓣以穿支血管所在的位置為界，可以將皮瓣分為比較大的皮瓣部分(大葉)和比較小的皮瓣部分(小葉)，大葉最遠(yuǎn)端和穿支血管之間的距離應(yīng)大于或等于穿支血管到擬修復(fù)的缺損最遠(yuǎn)端的距離。皮瓣旋轉(zhuǎn)90°～180°，大葉用來覆蓋修復(fù)缺損，小葉可用于松解血管蒂的扭轉(zhuǎn)并且協(xié)助關(guān)閉供瓣區(qū)，殘余的供瓣區(qū)缺損可以直接拉攏縫合或另行植皮修復(fù)。Wong等[32]應(yīng)用非線性有限元模擬分析，研究了多種因素對穿支蒂螺旋槳皮瓣灌注的影響，認(rèn)為穿支血管直徑≥1 mm，扭轉(zhuǎn)≤180°，蒂長≥3 cm，穿支血管的血壓以及皮瓣的血供可以不受皮瓣扭轉(zhuǎn)影響。Teo[33]和Pignatti等[34]則認(rèn)為需廣泛剝離穿支血管蒂周圍筋膜組織，切斷行程中發(fā)出的肌肉分支，以減小血管扭轉(zhuǎn)對血供的影響。

面頸部知名血管眾多，在各自走行過程中，發(fā)出大量穿支血管，以這些穿支血管為蒂，無疑可以形成許多穿支血管蒂螺旋槳皮瓣，主要包括面動脈穿支螺旋槳皮瓣(Facial artery PPP flaps)、舌下動脈穿支螺旋槳皮瓣(Sublingual artery PPP flaps)、枕動脈穿支螺旋槳皮瓣(Occipital artery PPP flaps)、顳淺動脈穿支螺旋槳皮瓣(Superficial temporal artery PPP flaps)、滑車上動脈穿支螺旋槳皮瓣(Supratrochlear artery PPP flaps)和眶上動脈穿支螺旋槳皮瓣(Supraorbital artery PPP flaps)等[31]。其中顳淺動脈、滑車上動脈和眶上動脈穿支螺旋槳皮瓣均屬于額部螺旋槳皮瓣的范疇。D'Arpa等[35]報道11例應(yīng)用滑車上動脈穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)鼻缺損，皮瓣最小4.8 cm×1.3 cm，最大8 cm×13.3 cm，均完全成活。Cordova等[36]報道15例滑車上螺旋槳穿支皮瓣修復(fù)鼻缺損，皮瓣成活良好。目前的文獻(xiàn)報道，均局限于以滑車上動脈為蒂的額部螺旋槳皮瓣，以眶上動脈為蒂的額部螺旋槳皮瓣尚未見報道。如果術(shù)前額部血管評估發(fā)現(xiàn)滑車上動脈發(fā)育和位置不佳時，以眶上動脈為蒂的額部螺旋槳皮瓣可能也是一種合適的選擇。

4 小結(jié)

額部皮瓣歷史悠久，廣泛應(yīng)用于顏面部缺損修復(fù)和器官再造。其優(yōu)點與缺點并存:①皮瓣色澤、質(zhì)地優(yōu)良，與顏面部皮膚極為接近；②額部皮瓣可分層切取，皮瓣可以用來修復(fù)皮膚或者黏膜的缺損，而肌肉筋膜瓣是一種良好的軟組織充填材料，同時皮瓣所攜帶的毛發(fā)還可以用于胡須或眉的再造與修復(fù)；③如結(jié)合使用皮膚擴張術(shù)，則極大提高了額部可以使用的組織量，而供瓣區(qū)也可以直接關(guān)閉，從而降低供瓣區(qū)的繼發(fā)畸形；④皮瓣血供豐富，但同時血管解剖變異較多，術(shù)后易出現(xiàn)皮瓣血運障礙，尤其是靜脈回流障礙，故術(shù)前應(yīng)用CTA進(jìn)行血管評估，指導(dǎo)額部血管蒂的選擇是個可靠的方法；⑤在修復(fù)顏面部組織缺損時，由于額部皮瓣與缺損區(qū)非常近，額部皮瓣可以帶蒂轉(zhuǎn)移，而穿支螺旋槳皮瓣在額部皮瓣的應(yīng)用，使得額部皮瓣可以以最小的供區(qū)損失代價，修復(fù)更加遠(yuǎn)位的顏面部缺損。CTA與螺旋槳技術(shù)在額部皮瓣中的應(yīng)用極大地拓展了皮瓣的應(yīng)用范圍和價值。

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