虹膜固定型人工晶狀體治療無(wú)晶體眼48例臨床分析

吳善君 周宏健 姚紅艷 文 豐

浙江省寧波市眼科醫(yī)院 寧波 315040

無(wú)后囊膜支撐的無(wú)晶狀體眼患者通過(guò)多種方法矯正可以獲得良好的裸眼視力，前房型人工晶體（intraocular lens，IOL）植入一直是無(wú)囊膜支撐的無(wú)晶體眼的首選術(shù)式，但由于其并發(fā)癥多，應(yīng)用受到一定限制。而經(jīng)鞏膜縫線(xiàn)固定的人工晶體植入術(shù)因手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，手術(shù)對(duì)玻璃體和視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜的干擾易產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥。前房虹膜固定型IOL是近年來(lái)一種新的選擇方法[1]。筆者對(duì)48例無(wú)囊膜支撐的無(wú)晶體眼施行二期虹膜固定型IOL植入術(shù)，隨訪(fǎng)觀察24個(gè)月，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2007年10月—2011年5月無(wú)囊膜支撐的無(wú)晶體眼病例48例，男34例，女14例，年齡10～51歲，平均41歲。術(shù)前最佳矯正視力0.1～0.5。其中曾行白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)2例，囊外摘除7例，外傷性白內(nèi)障摘除術(shù)后無(wú)晶體眼29例，白內(nèi)障超聲乳化10例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＞10歲；②最佳矯正視力0.1以上；③角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)＞1500/mm2；④眼壓正常；⑤虹膜無(wú)缺損，且具活性；瞳孔居中，直徑＜5mm；⑥術(shù)前眼底檢查如存在周邊視網(wǎng)膜變性或裂孔者，至少術(shù)前2周行周邊視網(wǎng)膜光凝術(shù)。

1.3 人工晶狀體 虹膜固定型人工晶狀體（商品名：Artisan），為PMMA制成的凹凸?fàn)钋胺啃腿斯ぞ铙w，具有兩個(gè)方向相反的環(huán)形閉合式的細(xì)襻，A常數(shù)：115.0，總直徑8.5mm，光學(xué)直徑5mm。

1.4 術(shù)前檢查 所有病例均行眼科手術(shù)術(shù)前常規(guī)檢查，包括裸眼視力及最佳矯正視力，眼壓，眼科A/B超，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)，采用Zeiss公司IOLMster測(cè)量眼軸及角膜曲率、前房深度，計(jì)算人工晶狀體的度數(shù)，黃斑OCT檢查。

1.5 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一位手術(shù)技巧熟練的醫(yī)師完成，術(shù)前降眼壓，匹羅卡品縮瞳，采用表面麻醉聯(lián)合球周麻醉。術(shù)前行激光虹膜周切術(shù)眼上方作長(zhǎng)約3.2mm的角鞏膜隧道切口，前房注黏彈劑，10點(diǎn)及2點(diǎn)透明角膜內(nèi)輔助切口，擴(kuò)大主切口至5.5mm。平行于虹膜面植入人工晶狀體，將人工晶狀體光學(xué)中心調(diào)整居中，固定在3點(diǎn)和9點(diǎn)中周部虹膜處，沖洗前房黏彈劑，主切口10線(xiàn)縫合1～2針。

1.6 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪(fǎng)24個(gè)月，觀察指標(biāo)包括視力、眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、人工晶狀體位置。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，術(shù)前與術(shù)后比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)或配對(duì)秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后視力比較 術(shù)前裸眼視力為0.02～0.1，平均0.06±0.02，術(shù)后裸眼視力0.1～0.8，平均0.34±0.21，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-9.75，P＜0.001）。術(shù)后 24個(gè)月最佳矯正視力為 0.2～1.0，平均0.47±0.24。術(shù)后低視力的原因?yàn)楹喜⒔悄?、眼底疾病或視神?jīng)疾病。術(shù)前與術(shù)后最佳矯正視力分別為 0.31±0.23、0.47±0.24，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.157，P=0.03）。

2.2 手術(shù)前后眼壓變化 術(shù)前眼壓為9.0～21.5mmHg，平均（15.2±3.7）mmHg；術(shù)后 24 個(gè)月 10.0～23.2mmHg，平均（15.6±2.9）mmHg。手術(shù)前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.22，P=0.81）。

2.3 角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù) 術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)為（2085.35±274.56）個(gè)/mm2，術(shù)后 24 個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)（1952.25±257.14）個(gè)/mm2，術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞丟失率5.2%；術(shù)前與術(shù)后24個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.44，P＜0.001）。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后眼壓升高3例，經(jīng)降眼壓藥物治療后眼壓降至正常，隨訪(fǎng)眼壓未再升高。術(shù)后黃斑囊樣水腫1例。術(shù)后脈絡(luò)膜脫離1例。

2.5 IOL位置 術(shù)后裂隙燈顯微鏡下觀察人工晶狀體光學(xué)部位置居中，未見(jiàn)脫位、偏移、傾斜。

3 討 論

無(wú)晶體眼大多是由于晶狀體脫位或行白內(nèi)障手術(shù)時(shí)因后囊破裂未能一期植入人工晶狀體引起。無(wú)晶體眼使原來(lái)是正視的眼睛變?yōu)楦叨鹊倪h(yuǎn)視狀態(tài)，嚴(yán)重影響了患者的視覺(jué)質(zhì)量和生活質(zhì)量。配戴框架眼鏡治療無(wú)晶狀體眼會(huì)使物像放大25%～30%，單眼戴鏡可產(chǎn)生復(fù)視及由于棱鏡效應(yīng)影響周邊視野而產(chǎn)生環(huán)形暗區(qū)。無(wú)晶狀體眼配戴硬性角膜接觸鏡臨床驗(yàn)證可以取得更好的視覺(jué)效果，但無(wú)晶狀體眼患者多為老年患者或小兒，配戴不便，依從性欠佳[2]。

近年來(lái)，臨床多通過(guò)二期人工晶狀體植入術(shù)治療無(wú)晶體眼，常用的手術(shù)方式：①經(jīng)鞏膜睫狀溝縫線(xiàn)固定后房型人工晶狀體二期植入術(shù)；②前房型人工晶狀體二期植入術(shù)，這兩種手術(shù)方法都可以取得較為滿(mǎn)意的視覺(jué)效果。經(jīng)鞏膜睫狀溝縫線(xiàn)固定后房型人工晶狀體植入術(shù)對(duì)房角結(jié)構(gòu)損傷小，更適合應(yīng)用于虹膜缺損、難以支撐前房型人工晶狀體的無(wú)晶狀體眼，但操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，可能損傷睫狀體引起玻璃體出血，可發(fā)生脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離、黃斑囊樣水腫、人工晶狀體偏位等并發(fā)癥。有研究認(rèn)為二期植入可折疊彈性開(kāi)放襻前房型人工晶狀體仍然有術(shù)后眼壓升高、角膜病理性改變、瞳孔變形等并發(fā)癥的發(fā)生。Artisan是目前最常用的虹膜固定型前房人工晶狀體，該晶狀體依賴(lài)兩個(gè)很小的閉合絆固定于虹膜的中周部，不影響對(duì)光反射和短效散瞳劑的使用。無(wú)晶體眼的前房足夠深，植入Artisan晶狀體很少因接觸角膜內(nèi)皮而至內(nèi)皮細(xì)胞損傷，迄今應(yīng)用Artisan已近30萬(wàn)例，治療無(wú)晶體眼和高度近視眼均取得良好的臨床效果[3]。

本組觀察結(jié)果顯示，術(shù)后24個(gè)月平均最佳矯正視力為 0.5（0.2～0.8），術(shù)后無(wú)復(fù)視、眩光現(xiàn)象，視力改善效果良好。術(shù)后眼壓較平穩(wěn)。虹膜固定型人工晶狀體植入手術(shù)操作時(shí)不觸及視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜，對(duì)玻璃體的干擾也更少，故術(shù)后發(fā)生玻璃體出血、視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥的概率更小，對(duì)于術(shù)前有長(zhǎng)期高眼壓病史、糖尿病史、凝血功能障礙的無(wú)晶狀體眼患者，選擇虹膜固定型人工晶狀體植人術(shù)更為安全。Sminia等[4]研究也發(fā)現(xiàn)Artisan虹膜固定型IOL在術(shù)后視力、安全性和手術(shù)便利性方面存在明顯的優(yōu)越性。

本組術(shù)后24個(gè)月術(shù)眼人工晶狀體光學(xué)部均居中，無(wú)脫位、偏移、傾斜。術(shù)后12個(gè)月術(shù)眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率平均5.2%，這可能與虹膜固定型人工晶狀體植入術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間短，Artisan人工晶狀體“虹膜橋”夾持設(shè)計(jì)防止了內(nèi)皮與PMMA的接觸有關(guān)。故對(duì)術(shù)前淺前房、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)偏低患者慎重選擇本手術(shù)方式。

本組結(jié)果顯示，虹膜固定型人工晶狀體治療無(wú)囊膜支撐的無(wú)晶體眼安全、有效，但術(shù)后遠(yuǎn)期效果還有待于觀察。

［1］鄧國(guó)華，周建強(qiáng)，周棟，等.Artisan虹膜固定型人工晶狀體在無(wú)晶狀體眼患者中的應(yīng)用［J］.中華眼視光學(xué)與視覺(jué)科學(xué)雜志，2011，13（1）：64-66.

［2］李海武，郭海科，張洪洋.虹膜固定型人工晶狀體治療無(wú)晶體眼臨床研究［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2008，29（2）：262-263.

［3］ Guell JL，Velasco F，Malecaze F，et al.Secondary Artisan-Verysise aphakic lens implantation［J］.JCataract Refract Surg，2005，31（12）：2266-2271.

［4］Sminia ML，OdenthalMT，Prick LJ，etal.Long-term followup of the corneal endothelium after aphakic iris-fixated IOL implantation for bilateral cataract in children［J］.JCataract Refract Surg，2011，37（5）：866-872.