徐榮謙教授治療兒童抽動(dòng)障礙的經(jīng)驗(yàn)

夏桂選，左加成，徐榮謙

抽動(dòng)障礙是常見(jiàn)的兒童神經(jīng)精神障礙之一。本病的病因病機(jī)尚不十分明確，目前普遍認(rèn)為與個(gè)體的遺傳易感性及環(huán)境有關(guān)。西醫(yī)多采用多巴胺受體抑制劑治療，因其不僅具有錐體外系副反應(yīng)，而且一旦復(fù)發(fā)，即使加大藥物的使用劑量也往往難以奏效，從而使其臨床應(yīng)用受到限制。中醫(yī)中藥具有較好的臨床療效，而且具有毒副反應(yīng)低的優(yōu)勢(shì)，因而日益受到青睞。廣大患兒家長(zhǎng)紛紛轉(zhuǎn)求中醫(yī)中藥治療的趨勢(shì)日漸增強(qiáng)。徐榮謙教授從事中醫(yī)治療兒童抽動(dòng)障礙的臨床研究多年，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其寶貴臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 治病求本，緊守病機(jī)

徐榮謙教授認(rèn)為，疾病的致病因素往往很多，但都必須經(jīng)過(guò)一定的“基本病機(jī)”才能引發(fā)疾病。本著“治病必求于本”的原則，臨證之時(shí)，只有緊扣“基本病機(jī)”才能抓住疾病的主要矛盾。在此基礎(chǔ)上辨證分析、立法、處方、用藥，調(diào)整藥物的劑量，許多問(wèn)題都會(huì)迎刃而解。因此，徐榮謙教授特別強(qiáng)調(diào)“治病求本，緊守病機(jī)”，從“基本病機(jī)”探索疾病本質(zhì)，從而提高臨床辨證論治的準(zhǔn)確率和療效。

兒童抽動(dòng)障礙病因很多，臨床表現(xiàn)此起彼伏、變化多端。諸如擠眉、弄眼、聳鼻、咧嘴、搖頭、抖肩、鼓肚子、踢腿，以及喉中怪聲等。徐榮謙教授認(rèn)為，“抽動(dòng)責(zé)之于風(fēng)，穢語(yǔ)責(zé)之于痰”。其“基本病機(jī)”則是“風(fēng)痰擾動(dòng)”，治療應(yīng)以熄風(fēng)化痰為大法。抓住了“風(fēng)痰擾動(dòng)”，立法、用藥就如探囊取物，水到渠成。徐榮謙教授善用蟲(chóng)蛇類(lèi)藥熄風(fēng)止抽動(dòng)，如全蟲(chóng)、蜈蚣、蘄蛇、烏梢蛇、白花蛇等；善用金礞石、青礞石、清半夏、天竺黃、膽南星等藥物化痰除怪聲，配合鉤藤、絡(luò)石藤、石楠藤等藤類(lèi)藥物以增強(qiáng)熄風(fēng)的效果。徐榮謙教授抓住基本病機(jī)辨證論治兒童抽動(dòng)障礙，立法準(zhǔn)確，遣方精當(dāng)，用藥適宜，每收奇效。

2 知常達(dá)變，靈活施治

2.1 扶土抑木，熄風(fēng)止抽 徐榮謙教授認(rèn)為，有些患兒時(shí)常病情反復(fù)，病程較長(zhǎng)，抽動(dòng)或怪聲輕重不一，并伴有“脾虛肝亢”的臨床表現(xiàn)，如精神疲乏，食欲不振，性情孤僻或脾氣急躁，任性不服管教，舌邊紅、有齒痕，苔白膩，脈弦細(xì)等。

治療宜扶土抑木，熄風(fēng)止抽，方用白術(shù)芍藥散加味[1]：防風(fēng)、炒白術(shù)、陳皮、蘄蛇、天麻、遠(yuǎn)志、炙甘草各10 g，白芍、棗仁、蕤仁各15 g，全蟲(chóng)3 g，蜈蚣1條，鉤藤5 g，木瓜、伸筋草各20 g。體虛多汗者，加煅龍牡各30 g固澀止汗；眨眼加菊花15 g，桑葉10 g祛風(fēng)清熱。

徐榮謙教授在白術(shù)芍藥散健脾平肝的基礎(chǔ)上，加全蟲(chóng)、蜈蚣、蘄蛇搜惕經(jīng)絡(luò)風(fēng)痰；天麻、鉤藤、棗仁、蕤仁、遠(yuǎn)志平肝熄風(fēng)、安神定魄，穩(wěn)定情緒；木瓜、伸筋草疏通經(jīng)脈；炙甘草調(diào)和諸藥，全方共奏緩肝理脾，祛風(fēng)化痰止抽之效。

2.2 溫膽寧神，祛痰止抽 徐榮謙教授認(rèn)為，患兒有時(shí)抽動(dòng)或怪聲表現(xiàn)比較集中、突出，病程長(zhǎng)短不一，并伴有“風(fēng)痰阻絡(luò)”的其他表現(xiàn)，如頭昏沉，夜臥不安，喉中有痰、吭吭作響，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦滑等。其中抽動(dòng)癥狀為風(fēng)動(dòng)之象；喉中痰鳴、頭昏沉為痰阻氣道、蒙蔽清竅之候。

治療宜溫膽寧神，祛痰止抽，方用溫膽湯加味[2]：陳皮、茯苓、炙甘草、竹茹、柴胡、黃芩、石菖蒲、郁金、半夏、天竺黃、鉤藤各10 g，枳實(shí)、全蝎各3 g，青礞石、棗仁、蕤仁各15 g。徐榮謙教授運(yùn)用溫膽湯理氣祛痰、溫膽寧神，加柴胡、黃芩清肝膽郁熱、舒暢氣機(jī)；石菖蒲、郁金、天竺黃清熱豁痰開(kāi)竅；鉤藤、全蝎平肝熄風(fēng)通絡(luò)；青礞石逐頑痰；棗仁、蕤仁養(yǎng)肝陰清肝熱，使熱清痰化、神寧抽止。

2.3 出奇制勝，控制頑癥 徐榮謙教授治療兒童抽動(dòng)障礙用藥別出心裁，常常收到意想不到的效果。例如，對(duì)于腹部抽動(dòng)伴發(fā)喉中怪聲者加桂枝15 g，取《傷寒論》桂枝加桂湯中桂枝降逆氣的作用。抽動(dòng)障礙常由風(fēng)痰相因?yàn)椴?，反?fù)發(fā)作。若能祛除伏痰，則疾病易愈。因此，徐榮謙教授治療頑固性兒童抽動(dòng)障礙常用青礞石祛老痰。另外，徐榮謙教授常在處方中加入鮮蘆根、鮮茅根等改善中藥口感，鼓勵(lì)患兒少量頻服，從而保證療效。

徐榮謙教授認(rèn)為，小兒疾病易虛易實(shí)，不可過(guò)用溫補(bǔ)，亦不可輕用攻伐。因此，兒童用藥一定要謹(jǐn)慎小心，盡量選用無(wú)毒副反應(yīng)的常用藥物，藥物劑量也應(yīng)符合藥典規(guī)定。另一方面，小兒疾病傳變迅速，果斷運(yùn)用駿猛之劑果斷祛邪，療效往往立竿見(jiàn)影。但必須中邪即止，不可久用傷正。

2.4 龍虎回環(huán)，掌控全局 肝應(yīng)東方青龍、肺應(yīng)西方白虎，肝升肺降，龍虎回環(huán)，則氣機(jī)平調(diào)，諸病不生。然而兒童抽動(dòng)障礙常因感冒、遭受精神刺激、食用海鮮等發(fā)物、勞累等[3]引發(fā)肝肺升降失調(diào)、風(fēng)痰橫竄經(jīng)絡(luò)而致病。因此，恢復(fù)肝肺升降平衡、熄風(fēng)化痰成為治療關(guān)鍵。徐榮謙教授提出應(yīng)善用劉弼臣教授從肺論治[4]寶貴經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)結(jié)合從肝論治。即通過(guò)祛邪調(diào)肺，平肝熄風(fēng)，使“龍虎回環(huán)”、氣血調(diào)和，達(dá)到治病目的。

具體用藥如下：辛夷、元參、板藍(lán)根、清半夏、蘄蛇、天花粉、蘆根各10 g，蒼耳子、全蟲(chóng)各3 g，木瓜、伸筋草各20 g，棗仁、蕤仁、生龍齒、珍珠母、金礞石各15 g。其中辛夷、蒼耳子、元參、板藍(lán)根調(diào)肺利竅、截邪內(nèi)傳，體現(xiàn)了從肺論治的基本思想；生龍齒、珍珠母鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，全蟲(chóng)、蘄蛇、木瓜、伸筋草熄風(fēng)通絡(luò)，棗仁、蕤仁同用，一養(yǎng)肝陰一清肝熱，體現(xiàn)了徐榮謙教授從肝論治小兒疾病的學(xué)術(shù)思想；清半夏、礞石化痰；天花粉、蘆根防風(fēng)藥過(guò)燥傷津。全方祛風(fēng)痰、暢氣機(jī)、平調(diào)肝肺、止抽動(dòng)。

3 病案舉例

楊某，男，9歲。2006-10-07初診。出生于美國(guó)，有早產(chǎn)史。2年前回國(guó)入學(xué)，不久出現(xiàn)擠眉、眨眼、做鬼臉，不自主怪叫，家長(zhǎng)未予重視。其后動(dòng)作逐漸增多，怪叫頻繁，常不自主扭頭、抬手、踢腿，影響上學(xué)。于北京某三甲醫(yī)院神經(jīng)科確診為抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征。予氟哌啶醇等治療癥狀稍有緩解，后因倦怠、嗜睡等停藥，遂來(lái)就診。癥見(jiàn)精神疲倦，面色不華，頻繁眨眼、擠眉、咧嘴，伴鼓肚子，急躁易怒，夜臥遺尿，舌邊紅，有齒痕，苔膩，脈弦細(xì)。證屬脾虛肝亢，治以扶土抑木、熄風(fēng)止抽，方用白術(shù)芍藥散加味：陳皮、防風(fēng)、遠(yuǎn)志、炙甘草各10 g，白芍、木瓜、伸筋草、棗仁、蕤仁各30 g，炒白術(shù)、鉤藤、蘄蛇、菖蒲、郁金、葛根各15 g，全蟲(chóng)5 g，金礞石20 g，片姜黃12 g。7劑，水煎200 mL，分4次服。并囑咐家長(zhǎng)勿責(zé)罰患兒，在家里營(yíng)造輕松的生活環(huán)境。

2006-10-15 二診。患兒抽動(dòng)癥狀基本消失，偶見(jiàn)眨眼、擠眉、咧嘴，飲食、睡眠、二便皆正常，情緒穩(wěn)定，心情開(kāi)朗，愿意與人溝通，舌紅，苔薄，脈弦。上方白芍、棗仁、蕤仁減為15 g，去菖蒲、郁金、木瓜、伸筋草，加天麻、白附子、密蒙花、龍膽草各6 g，守宮3 g，菊花15 g。14劑，水煎200 mL，分4次服。囑咐家長(zhǎng)常鼓勵(lì)患兒，培養(yǎng)患兒積極的生活興趣。

2006-11-01 三診?；純撼閯?dòng)消失，心情愉悅，家長(zhǎng)欲鞏固療效。將上方去白附子、守宮、菊花、密蒙花、龍膽草、全蟲(chóng)、金礞石。加太子參、茯苓各15 g，配2料水丸，間斷服藥3個(gè)月。囑咐注意防止感冒，如有病情變化，隨時(shí)治療。隨訪3年，未再?gòu)?fù)發(fā)。

4 討論

案例中，患兒楊某因2年前回國(guó)就讀，生活和學(xué)習(xí)環(huán)境發(fā)生較大變化，患兒無(wú)法及時(shí)調(diào)整，因精神緊張誘發(fā)兒童抽動(dòng)障礙。因服氟哌啶醇，出現(xiàn)倦怠、面色不華、舌邊齒痕，苔膩等脾虛見(jiàn)證，上虛不足制下，則夜臥遺尿。同時(shí)，急躁易怒、舌邊紅、脈弦細(xì)，屬血虛肝旺之象。故用白術(shù)芍藥散加味扶土抑木、熄風(fēng)祛痰，其中陳皮、防風(fēng)、炒白術(shù)、葛根、姜黃、遠(yuǎn)志、菖蒲、郁金、炙甘草健脾理氣，白芍、木瓜、伸筋草、鉤藤、棗仁、蕤仁疏肝理脾，蘄蛇、全蟲(chóng)、礞石搜風(fēng)祛痰。二診時(shí)患兒除頭面少許抽動(dòng)癥狀，余癥若失，患兒臟器清靈，隨撥隨應(yīng)之能力實(shí)出意料之外。故在原方基礎(chǔ)上稍加變動(dòng)，稍清肝經(jīng)浮游之風(fēng)熱，而病趨痊愈。三診時(shí)，為鞏固療效，減去平肝祛風(fēng)之藥，加入太子參、茯苓以扶土善后，并囑改善患兒環(huán)境?；純喊l(fā)病因環(huán)境變動(dòng)而起，善后因改善環(huán)境以杜絕其精神因素的誘因，故而療效顯著。

徐榮謙教授認(rèn)為，兒童抽動(dòng)障礙基本病機(jī)是風(fēng)痰阻絡(luò)，治宜熄風(fēng)化痰、平肝止抽。在臨證時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況靈活辨證論治，不可拘泥于某方某藥。從肺論治與從肝論治相結(jié)合是徐榮謙教授治療兒童抽動(dòng)障礙過(guò)程中積累的寶貴經(jīng)驗(yàn)，在臨床中取得了顯著的療效。同時(shí)，徐榮謙教授強(qiáng)調(diào)防止感冒，減輕患兒緊張情緒，對(duì)于鞏固療效有重要意義。

[1] 張艷琴，夏桂選，徐榮謙.白術(shù)芍藥散加味治療抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征[J].北京中醫(yī)藥，2008，27(11)：875-876.

[2] 孫學(xué)銳，徐榮謙.溫膽湯加味治療小兒抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征24例[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，23(6)：82.

[3] 徐榮謙，孫洮玉.劉弼臣教授治療多發(fā)性抽動(dòng)癥的經(jīng)驗(yàn)擷萃[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào):中醫(yī)臨床版，2006，13(6)：32-33.

[4] 徐榮謙，孫洮玉，王洪玲,等.劉弼臣教授臨證用藥特色精粹[J].中華中醫(yī)藥雜志，2007，22(10)：693-694.

(收稿日期：2014-06-03)