桂枝加葛根湯臨證新用三則

趙晉元

桂枝加葛根湯方出自張仲景《傷寒論》[1]第二卷辨太陽(yáng)病脈證，原治太陽(yáng)病“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)”之證。原文第14條曰：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！惫鹬痈鸶鶞M方：葛根四兩，桂枝三兩(去皮)，芍藥三兩，生姜三兩(切)，甘草二兩(炙)，大棗十二枚(擘)。

姚志毅副主任醫(yī)師從醫(yī)20余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，造詣深厚，擅長(zhǎng)內(nèi)兒科疑難雜癥的中西醫(yī)治療，尤擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)方治療腎系疾病。筆者有辛跟隨姚老師臨診，親眼目睹姚老師靈活運(yùn)用經(jīng)方屢起沉疴，療頑疾，現(xiàn)以桂枝加葛根湯的臨床應(yīng)用為例，闡述姚老師活用經(jīng)方“同病異治；異病同治”的學(xué)術(shù)思想，以饗讀者。

1 姚志毅副主任醫(yī)師活用經(jīng)方“同病異治；異病同治”的學(xué)術(shù)思想

1.1 “證同治亦同，證異治亦異”的辨證思想 能夠辨證地看待病和證的關(guān)系，既重視同一種病可以包括幾種不同的證，又重視不同的病在其發(fā)展過(guò)程中可以出現(xiàn)同一種證。因此在臨診時(shí)，在辨證論治原則指導(dǎo)下，采取同病異治，或異病同治的方法來(lái)處理。所謂同病異治，是指同一種疾病，由于發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)，以及患者機(jī)體的反應(yīng)性不同，或處于不同的發(fā)展階段，所表現(xiàn)的證候不同，因而治法也不一樣。所謂異病同治，則是指不同的疾病，在其發(fā)展過(guò)程中，由于出現(xiàn)了相同的證候，因而可以采用同一方法治療。

治病的法則，不是著眼于病的異同，而是著眼于病機(jī)的區(qū)別，辨識(shí)不同疾病在其發(fā)展過(guò)程中有無(wú)共同的病機(jī)。病機(jī)相同，才可采用相同的治法。例如久痢脫肛、子宮下垂、胃下垂等，屬不同的病，但如果均表現(xiàn)為中氣下陷證，就都可以用升提中氣的方法治療，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“證同治亦同，證異治亦異”的辨證思想。

1.2 擅用經(jīng)方，靈活辨證應(yīng)用 辨證論治是中醫(yī)的精髓，是指導(dǎo)臨床診治疾病的基本法則，“異病同治”就是在此原則指導(dǎo)下產(chǎn)生的。“異病同治”作為中醫(yī)最基本的治療原則之一，在臨床實(shí)踐中，對(duì)于提高臨床療效具有十分重要的指導(dǎo)意義。吾師擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)方，靈活辨證治療內(nèi)兒科各種疑難雜癥，故大多能取得良好的效果。筆者自從事中醫(yī)工作以來(lái)，跟隨姚志毅副主任醫(yī)師，始終牢記辨證論治的思想，處方用藥總離不開(kāi)辨證論治，臨床上從不拘泥于某一方只能治某種病，而是著眼于“證”的異同，遵循“證同治亦同，證異治亦異”。

2 病例資料

2.1 中毒型細(xì)菌性痢疾 張某，女，6歲半。2012-03-10初診?；純河? d前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)發(fā)熱，測(cè)體溫最高達(dá)40.2 ℃，伴寒戰(zhàn)抽搐，惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，呈噴射狀，大便呈膿血樣，腹痛，里急后重。病情變化迅速，因昏迷而急診入院。擬診為：中毒型細(xì)菌性痢疾(混合型)。入院后即刻建立靜脈通道，予以抗炎、補(bǔ)液、糾酸、降顱壓等對(duì)癥處理。翌日，患兒面色轉(zhuǎn)灰暗，仍寒戰(zhàn)高熱，呼吸微弱，給予藥物及持續(xù)物理降溫等處理。此后患兒每日上午發(fā)生寒戰(zhàn)，且有紫紺，肢涼，午后高熱(39.1～40.2 ℃)，無(wú)汗，時(shí)有語(yǔ)妄躁動(dòng)，每日下利膿血便10余次，腹脹，里急后重，無(wú)嘔吐，食欲差。實(shí)驗(yàn)室查血常規(guī)白細(xì)胞15.3×109/L，淋巴細(xì)胞43.5%，中性粒細(xì)胞9.8%；血紅蛋白170 g/L，紅細(xì)胞6.5×1012/L；K+3.1 mmol/L，Na+130 mmol/L，Cl-91 mmol/L，Ca2+2.15 mmol/L；大便常規(guī)+潛血：血樣便，鏡檢：白細(xì)胞10個(gè)以上/HP，紅細(xì)胞滿視野/HP，OB(+)；大便培養(yǎng)：志賀痢疾桿菌(+)。耐藥試驗(yàn)：對(duì)多種抗生素藥物不敏感。為進(jìn)一步治療，5 d后遂請(qǐng)本院中醫(yī)科副主任醫(yī)師姚志毅會(huì)診。診時(shí)患兒呼吸促迫，唇色淡紅，腹?jié)M不硬，舌質(zhì)色淡，苔薄白而膩，右脈沉滯，左脈弦大而急。證由暑濕內(nèi)伏，新涼外加，表郁里結(jié)，以致升降阻滯，營(yíng)衛(wèi)不通。若單治其里則伏邪不得外越，內(nèi)結(jié)必然更甚，病為正虛邪實(shí)。幸胃氣尚存，津液未竭，急宜升陽(yáng)明、和營(yíng)衛(wèi)、開(kāi)玄府之閉，達(dá)邪外出而解里急。方用桂枝加葛根湯化裁：葛根10 g，白芍8 g，桂枝、藿香、佩蘭各6 g，炙甘草5 g，生姜3 g，大棗3枚。每日1劑，水煎約400 mL，早中晚分3次服用。藥后另服荷葉、炒粳米煎湯。仿桂枝湯服法以助汗。藥后當(dāng)夜微微汗出，體溫漸降，四肢轉(zhuǎn)溫，但小腿至足無(wú)汗。復(fù)診：服藥2日后，患兒寒戰(zhàn)消失，里急后重及膿血便亦較前好轉(zhuǎn)，前方去桂枝、白芍，加健脾化濕之品調(diào)理1周乃愈。

按：本案例為中毒型細(xì)菌性痢疾，患兒高熱、膿血便，但面白、肢涼、寒戰(zhàn)較為明顯。據(jù)此，姚志毅不以苦寒清熱解毒治痢之巢白，反用辛溫之劑開(kāi)表達(dá)邪，逆流挽舟，使表開(kāi)則里暢，熱去而痢停。

2.2 面神經(jīng)麻痹 陳某，男，9歲。2012-05-10初診。其母代述：“患兒左側(cè)面部肌肉顫動(dòng)，伴有麻木感，口眼歪斜1個(gè)月?！?個(gè)月前患兒由于貪玩汗出傷風(fēng)而后突感左側(cè)面部肌肉顫動(dòng)，左側(cè)面部麻木，隨之出現(xiàn)口眼歪斜，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，時(shí)有自汗、惡風(fēng)、手足麻木等癥狀。曾在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，診斷為面神經(jīng)麻痹(周?chē)?，給予靜脈輸液及口服藥物治療(具體不詳)，療效欠佳。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)本院求助于吾師姚志毅。入院查體：生命體征平穩(wěn)。神志清，精神稍差，面色微黃。左側(cè)面部肌肉顫動(dòng)，口眼歪斜，舌淡紅，苔薄白，脈弦。證由風(fēng)邪侵襲，營(yíng)衛(wèi)不和，分肉不利，筋脈失養(yǎng)。故以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解痙舒筋為基本治療大法。處方：葛根15 g，白芍、地龍各10 g，桂枝8 g，川芎、甘草各6 g，生姜3 g，大棗3枚。每日1劑，水煎約400 mL，早中晚分3次服用。服后吸熱粥約200 mL，取微汗，避風(fēng)。5劑后癥狀大減。效不更方，復(fù)投本方6劑，諸癥告愈，隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：本例患兒屬腠理不固，營(yíng)衛(wèi)不和，致絡(luò)脈筋肉失養(yǎng)，加以汗出傷風(fēng)，風(fēng)邪擾動(dòng)而發(fā)病，參以脈證符合桂枝加葛根湯證，用之果驗(yàn)。

2.3 瞼下垂 陳某，男，13歲。2005-03-12初診。其母代訴患兒于1個(gè)月前外出途中，因感風(fēng)寒，當(dāng)晚發(fā)熱，測(cè)體溫最高達(dá)38.6 ℃，尚無(wú)寒戰(zhàn)及抽搐，無(wú)惡心嘔吐，二便正常。在家曾給于口服“頭孢克肟、抗病毒顆粒、布洛芬口服液”等藥(具體不詳)。次日熱退后，遂發(fā)現(xiàn)雙眼瞼下垂。經(jīng)省、市等醫(yī)院均診為“瞼下垂(雙側(cè))”。曾給予口服維生素B1，維生素B12，肌內(nèi)注射新斯的明隔日1次，雖有短暫之效，但須臾復(fù)垂，且逐漸加劇。查：患兒發(fā)育一般，形氣較弱，舌脈未見(jiàn)明顯異常。余以補(bǔ)中益氣湯加味治之，服3劑，毫無(wú)效果。遂請(qǐng)吾師姚志毅會(huì)診。師曰：“眼瞼乃足太陽(yáng)膀胱經(jīng)脈所起之處，患兒初因受風(fēng)，傷于太陽(yáng)之脈，致太陽(yáng)經(jīng)輸不利，經(jīng)氣不振，故使眼瞼下垂?！彼煲酝?yáng)疏絡(luò)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法治之，處桂枝加葛根湯化裁：葛根15 g，桂枝、炒白芍、枳殼各10 g，防風(fēng)6 g，生姜3 g，大棗3枚，炙甘草5 g。上藥用文火煎取約500 mL，早中晚分3次服，每日1劑。3劑后病情明顯好轉(zhuǎn)，已能平目視物。因形氣較弱，又以原方加黃芪10 g以復(fù)正氣，9劑。半月后其母來(lái)告，眼瞼完好如前，隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：本病臨床多以脾虛氣陷治之，然本案乃由風(fēng)入太陽(yáng)，經(jīng)氣不利所致，其依據(jù)乃是眼瞼為足太陽(yáng)經(jīng)脈所起之處，此經(jīng)脈辨證之典范也，果用桂枝加葛根湯取效，臨證值得深思。

3 討論

經(jīng)方桂枝加葛根湯現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證明其具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)、影響纖維環(huán)細(xì)胞的修復(fù)等作用，在臨床中，主要以原方或加減方，應(yīng)用于頸椎病、肩周炎、頸心綜合征、三叉神經(jīng)痛、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變等疾病，且獲得較好的療效，基礎(chǔ)研究從細(xì)胞和分子水平更深層次佐證了其作用[2]。其組方寥寥數(shù)味(僅6味)，但其配伍卻極其嚴(yán)謹(jǐn)，根據(jù)本草書(shū)中記載，桂枝“其用之道有六：曰和營(yíng)、曰通陽(yáng)，……，曰補(bǔ)中”?，F(xiàn)代藥理研究證明本品有降溫解熱作用，對(duì)金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、傷寒桿菌等均有抑制作用，其主要成分桂皮醛有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用；葛根“療傷寒中風(fēng)頭痛，解肌發(fā)表，出汗，開(kāi)腠理”，現(xiàn)代藥理研究證明其有效成分葛根素、大豆苷元和大豆苷等異黃酮類(lèi)化合物,具有擴(kuò)張冠脈血管和改善心肌缺血缺氧狀態(tài)、降壓、抑制血小板聚集、抗心律失常及改善腦血循環(huán)等作用；芍藥“補(bǔ)血，瀉肝，益脾，斂肝陰”，現(xiàn)代藥理研究證明其具有解熱、抗炎、抗?jié)?、抗過(guò)敏、降血糖及免疫調(diào)節(jié)等作用；生姜“生用發(fā)散，熟用和中”，現(xiàn)代藥理研究證明其具有鎮(zhèn)吐、鎮(zhèn)痛、抗炎消腫等作用；大棗“調(diào)榮衛(wèi)，生津液，……，和百藥”，現(xiàn)代藥理研究證明其具有提高體內(nèi)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬功能，保護(hù)肝臟，增強(qiáng)肌力和增加體質(zhì)量等作用；甘草“(甘草)得中和之性，有調(diào)補(bǔ)之功，故毒藥得之解其毒，剛藥得之和其性，表藥得之助其外，下藥得之緩其速?！S氣藥入氣，隨血藥入血，無(wú)往不可，故稱(chēng)國(guó)老……”，現(xiàn)代藥理研究證明其具有抗酸、抗炎、抗過(guò)敏等作用。全方合用，共奏解肌發(fā)表，生津和營(yíng)之功。古人用于治療太陽(yáng)病“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)”之證，但吾師在臨床上將其化裁，用來(lái)治療中毒型細(xì)菌性痢疾、面神經(jīng)麻痹、急性瞼下垂等疾病，且收效甚顯，何故？其關(guān)鍵是抓住了桂枝加葛根湯證之“邪入太陽(yáng)經(jīng)輸”之病機(jī)，運(yùn)用于臨床，故能每每獲效，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“異病同治”的辨證思想。筆者以此方為例臨證舉隅三則，旨在告誡讀者要活學(xué)中醫(yī)經(jīng)典，活用經(jīng)方。

[1] 張仲景.傷寒論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:10.

[2] 馬汝明.桂枝加葛根湯的現(xiàn)代研究[J].新中醫(yī)，2011，42(5)：71-73.

(收稿日期：2014-03-04)