格林-巴利綜合征患者的評估及康復(fù)訓(xùn)練進展

王寧 單守勤

(濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院，266071)

格林-巴利綜合征患者的評估及康復(fù)訓(xùn)練進展

王寧 單守勤

(濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院，266071)

本文從格林-巴利綜合征的病理及分型，格林-巴利綜合征患者的診斷、功能評估和康復(fù)訓(xùn)練方法、鍛煉注意事項等方面，對格林-巴利綜合征患者康復(fù)訓(xùn)練的進展進行了綜述。

格林-巴利綜合征；評估；康復(fù)訓(xùn)練

格林-巴利綜合征(Guillain-Barre syndrome，GBS)又稱急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎，是急性周圍神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘性炎性疾病，是一組急性或亞急性發(fā)病，病理性改變?yōu)橹車窠?jīng)炎性脫髓鞘，臨床表現(xiàn)為四肢對稱性、遲緩性癱瘓的自身免疫性疾病。病因及發(fā)病機制尚未闡明[1]。嚴(yán)重者可呼吸肌出現(xiàn)呼吸麻痹，導(dǎo)致呼吸功能不全；累及自主神經(jīng)系統(tǒng)可致心律失常。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和臨床的介入，本病病死率下降至3%～4%，但肢體功能障礙較嚴(yán)重，只能通過康復(fù)訓(xùn)練來恢復(fù)。近年來，國內(nèi)外康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展證明，正確的康復(fù)訓(xùn)練，可以最大限度的緩解格林-巴利綜合征對生活質(zhì)量的影響。現(xiàn)就近年格林-巴利綜合征病人的康復(fù)訓(xùn)練方法綜述如下。

1 格林-巴利綜合征的病理及分型

格林-巴利綜合征是一類免疫介導(dǎo)的急性炎癥性周圍神經(jīng)病，多成單時相自限性病程，靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)和血漿交換(PE)治療有效。該病包括急性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病(AIDP)、急性運動軸索性神經(jīng)病(AMAN)、急性感覺運動軸索性神經(jīng)病(AMSAN)、Miller-Fisher綜合征(MFS)、急性泛自主神經(jīng)病、急性感覺神經(jīng)病(ASN)等亞型[2]。

2 格林-巴利綜合征的診斷

①格林-巴利綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華神經(jīng)精神病雜志編委會1993年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且經(jīng)過電生理結(jié)果分型。②除外診斷：顯著持久的不對稱性肢體肌無力，膀胱或直腸功能障礙為首發(fā)癥狀，或持久的膀胱和直腸功能障礙，腦脊液單核細胞數(shù)超過50×106個/L，腦脊液出現(xiàn)分葉核白細胞，存在明顯的感覺障礙平面[2]。

3 格林-巴利綜合征患者的評估和康復(fù)訓(xùn)練方法

3.1 評估 康復(fù)訓(xùn)練前主要根據(jù)功能獨立能力評估量表(Functional Independence Measure，F(xiàn)IM)來對患者實施測查評估。FIM不僅包括軀體功能部分的評估，而且還包括言語、認(rèn)知和社會功能部分的評估[3]，是目前國際上應(yīng)用最多的一種功能評價量表。FIM在康復(fù)領(lǐng)域逐漸擴展，驗證了它作為一種反映功能獨立程度評估工具在醫(yī)療、護理領(lǐng)域應(yīng)用的可行性[4]。FIM包含運動功能和認(rèn)知功能2個維度，其中運動功能包括自理能力、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行走4項內(nèi)容，認(rèn)知功能包括交流、社會認(rèn)知2項內(nèi)容。自理能力又包括進食、修飾、洗澡、穿上衣、穿下衣、去廁所6個條目；括約肌控制能力包括膀胱管理、直腸管理2個條目；轉(zhuǎn)移能力包括床/椅/輪椅、廁所、澡盆/淋浴3個條目；行走能力涉及步行/輪椅、上下樓梯2個條目；交流能力包括理解力、表達力2個條目；社會認(rèn)知包括社會交往、解決問題和記憶3個條目，共計18個條目。

評估時還可采用修訂的Barthel指數(shù)法(Modified Barthel Index，MBI)進行評定。Barthel指數(shù)測定主要包括洗澡、吃飯、穿衣、修飾、如廁、大小便控制、廁所使用、床椅轉(zhuǎn)移、步行及上下臺階等方面進行評定，總分為100分，得分越高，獨立性越強，依賴性越小。

康復(fù)訓(xùn)練在量表評定的基礎(chǔ)上，還要結(jié)合病人的職業(yè)、文化、家庭環(huán)境、興趣等綜合考慮，確定相應(yīng)的訓(xùn)練起點，避免開始訓(xùn)練時作業(yè)過于簡單，使病人心不在焉，失去興趣；或難度過大使病人出現(xiàn)畏難情緒，失去信心。訓(xùn)練作業(yè)過易過難均可使病人自尊心受到傷害，從而影響其配合康復(fù)訓(xùn)練的積極性。

3.2 康復(fù)訓(xùn)練方法

3.2.1 訓(xùn)練時機 應(yīng)早期介入，在患者神志清醒，生命體征平穩(wěn)，病情不再進展后即可進行。以往康復(fù)界普遍認(rèn)可世界衛(wèi)生組織(WHO)于1989年推薦的康復(fù)訓(xùn)練開始時間為生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展以后48 h[5]。Musicco等[6]研究發(fā)現(xiàn)，7 d內(nèi)接受康復(fù)治療的病人其遠期效果優(yōu)于15～30 d或1個月后接受康復(fù)治療的病人。近年來，一些研究者提出發(fā)病24 h內(nèi)即開始超早期康復(fù)干預(yù)。雖然對康復(fù)最佳介入時間仍無定論，但目前比較一致的觀點是康復(fù)干預(yù)時間越早功能恢復(fù)越好。因此早期康復(fù)界定為病人生命體征一旦穩(wěn)定即開始較為合適。有些康復(fù)訓(xùn)練措施如良肢位的擺放、體位變換和肢體關(guān)節(jié)被動活動對血壓無明顯影響后，病后馬上可以開始[7]。需要注意的是：早期進行康復(fù)訓(xùn)練時應(yīng)密切監(jiān)測病人意識、血壓、心率和全身情況的變化，以保證康復(fù)訓(xùn)練程序得以安全進行。

3.2.2 康復(fù)訓(xùn)練方法

3.2.2.1 良肢位的擺放 格林-巴利綜合征病人在入院當(dāng)天開始的康復(fù)訓(xùn)練以保持良肢位為主。良肢位不是功能位，它是從治療的角度而設(shè)定的一種臨時性體位，對控制痙攣模式，預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位、早期誘發(fā)分離運動起到良好的作用。目前采用的體位有仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、床上坐位、輪椅坐位(端坐位)5種[8]?；紓?cè)臥位可以增加對患肢感覺刺激，同時健側(cè)肢體可以自由活動，因此，應(yīng)多采用此種臥位。仰臥位可因緊張性迷路反射使下肢伸張力增高，也易使偏癱下肢外旋、足趾受壓而致足下垂，因此，仰臥位作為過渡性體位，時間不宜過長。無論哪種臥位都應(yīng)注意保持肩胛位的正確位置，同時良肢位的擺放應(yīng)貫穿康復(fù)訓(xùn)練的始終。

3.2.2.2 物理治療 物理治療是格林-巴利綜合征運動功能障礙早期康復(fù)訓(xùn)練的重要組成部分，以傳統(tǒng)的神經(jīng)發(fā)育促進技術(shù)應(yīng)用最為廣泛，典型的包括Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、本體感覺神經(jīng)肌肉本體促進技術(shù)(proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)、Rood技術(shù)等。近幾年康復(fù)學(xué)界廣泛關(guān)注運動再學(xué)習(xí)法、強制性運動療法、想象運動療法等，相關(guān)的運動報道甚多，并取得了較大的進展。運動再學(xué)習(xí)法將運動學(xué)習(xí)和有意義的、重復(fù)、密集的練習(xí)作為訓(xùn)練的關(guān)鍵因素，以達到固有的或補償性的運動功能恢復(fù)[9]。Langhammer等[10]發(fā)現(xiàn)，運動再學(xué)習(xí)療法對運動功能恢復(fù)效果優(yōu)于Bobath技術(shù)。強制性運動療法能顯著提高上肢功能，但大多數(shù)研究都是在病人恢復(fù)期(＞30 d)實施的，只有Dromerick等[11]在病人入院28 d實施強制性運動療法，然后和傳統(tǒng)療法進行比較后得出結(jié)論：急性期使用該方法并不優(yōu)于傳統(tǒng)療法，因此在急性期，可將該方法作為傳統(tǒng)療法的輔助療法。王樸等[12]進行的系統(tǒng)評價表明，運動想象療法可明顯改善病人上肢運動功能，且副反應(yīng)較小，操作簡便，與腦卒中后其他康復(fù)治療方法相比較成本較低，康復(fù)師可以將實施運動想象療法作為強推薦。需要指出的是，迄今為止尚未發(fā)現(xiàn)明確的最優(yōu)模式，最好的方法是在整個康復(fù)過程中綜合地采用這些技術(shù)[13]，并且各種訓(xùn)練方法應(yīng)與特定的任務(wù)結(jié)合起來，以任務(wù)為導(dǎo)向進行功能訓(xùn)練。

3.2.2.3 作業(yè)療法 作業(yè)療法的目的是幫助患者在日常生活的各個方面達到其功能和獨立的最高水平，提高生活質(zhì)量，盡早回歸家庭和社會。多次研究表明，接受作業(yè)治療的患者在個人的日常生活活動(喂食、穿衣、洗澡、如廁及走動)中更加獨立。邸葉青等[14]研究顯示早期介入作業(yè)療法對患者上肢運動功能的恢復(fù)有積極影響。作業(yè)療法是將康復(fù)訓(xùn)練融入到日常生活活動中，通過任務(wù)導(dǎo)向的訓(xùn)練使病人達到生活自理的最高程度。這與康復(fù)的終極目標(biāo)相一致，因此作業(yè)療法是早期康復(fù)訓(xùn)練中不可或缺的一部分，但是，對于達到最大效果的作業(yè)治療的最佳形式仍不清楚，有待于驗證。

3.2.3 計算機設(shè)備輔助訓(xùn)練

3.2.3.1 康復(fù)機器人 康復(fù)機器人能模擬康復(fù)治療師直接對病人進行康復(fù)訓(xùn)練，可以對病人進行非常輕柔的關(guān)節(jié)被動活動，每天可以不知疲倦地做數(shù)百次、數(shù)千次，從而促進神經(jīng)功能重建、幫助病人恢復(fù)運動能力，且機器人進行康復(fù)治療具有安全、定量、有效、可重復(fù)的特點，能提高病人的生活質(zhì)量。

3.2.3.2 虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練 虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練時借助計算機設(shè)備，模擬各種生活場景對病人進行訓(xùn)練，這是一個互動的干預(yù)方法，其中包括允許用戶交互的環(huán)境、情景或活動的實時仿真，也可用于多種感官渠道提供三維和感官回饋。這些設(shè)備在訓(xùn)練的同時還可以客觀、量化地評價康復(fù)訓(xùn)練的強度、時間和效果。最近一項Meta分析顯示，計算機先進技術(shù)的使用能在很大程度上彌補人工短缺，加強訓(xùn)練的趣味性，提高病人進行主動康復(fù)訓(xùn)練的主動性，因此發(fā)展計算機康復(fù)技術(shù)具有較好的前景[15]。但目前由于計算機康復(fù)設(shè)備價格昂貴，在我國做到普及使用還需要各方面的共同努力。

4 康復(fù)訓(xùn)練的注意事項

4.1 目標(biāo)要明確，訓(xùn)練要有針對性 在訓(xùn)練過程中要注意患者年齡、文化程度的差異，不可一概而論，訓(xùn)練要根據(jù)不同的患者、不同的訓(xùn)練階段采取不同的手段。根據(jù)患者的社會角色及每天出現(xiàn)的生活場景，選擇不同的訓(xùn)練內(nèi)容。要堅持每天練習(xí)?？祻?fù)師要每天和治療醫(yī)生溝通，了解每個患者的治療進展情況，以求患者功能不斷地提高。在康復(fù)訓(xùn)練過程中，家屬應(yīng)參與指導(dǎo)，最大程度的調(diào)動病人的積極性?？祻?fù)師、病人、家屬的密切配合是關(guān)系到患者康復(fù)訓(xùn)練成功與否的關(guān)鍵因素。

4.2 心理疏導(dǎo) 格林-巴利綜合征患者從一個生活完全自理的健康人在數(shù)天內(nèi)變成臥床不起的癱瘓患者，而患者智能卻基本正常，因此心理負(fù)擔(dān)沉重、情緒不穩(wěn)，甚至恐懼，對于嚴(yán)重的患者還會伴有咳嗽無力、呼吸困難、翻身困難，患者特別容易出現(xiàn)煩躁不安，在康復(fù)訓(xùn)練過程中容易出現(xiàn)抵觸情緒，不配合訓(xùn)練[16]?？祻?fù)治療師應(yīng)視患者為親人，在訓(xùn)練過程中要對患者進行積極地心理疏導(dǎo)，讓患者詳細了解病情的基本情況，特別是預(yù)后，強調(diào)該病絕大部分患者可以完全康復(fù)，但必須訓(xùn)練要持之以恒。在訓(xùn)練中多鼓勵患者，讓患者消除疑慮和恐懼，對訓(xùn)練有信心，積極配合治療、護理，讓患者信任康復(fù)師，并始終保持樂觀積極地心態(tài)。

5 總結(jié)

格林-巴利綜合征是神經(jīng)內(nèi)科比較常見的一種疾病，如果治療積極，康復(fù)訓(xùn)練到位，患者的預(yù)后較好，后遺癥發(fā)生率低。因此，在格林-巴利綜合征患者住院過程中，在積極有效的治療同時，貫徹積極康復(fù)的原則，努力提高訓(xùn)練質(zhì)量，能更好的促進患者的康復(fù)，幫助患者盡早的回歸家庭和社會。

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現(xiàn)代戰(zhàn)創(chuàng)傷中樞神經(jīng)損傷康復(fù)體系的構(gòu)建與應(yīng)用研究(BWS11J003)

單守勤

2013-12-24)