小兒上腹痛的鑒別診斷思路

王維林

小兒上腹痛是兒科門診最常見的癥狀之一，也是促使兒童急診就診的重要病因。上腹痛病因復雜，是多種系統(tǒng)疾病的共同臨床癥狀之一。由于小兒腹痛具有發(fā)病急、變化快等特點，早期明確腹痛病因并給予正確、有效的治療非常重要。

1 腹痛的分類

中國古代對腹痛早有記載，明·張景岳根據(jù)腹痛的性質不同將腹痛分為虛實兩種，并給予不同的處理。如《景岳全書·雜證謨》中記載：“痛有虛實，……但當察其可按者為虛，拒按者為實；久痛者多虛，暴痛者多實；得食稍可者為虛，脹滿畏食者為實；痛徐而緩，莫得其處者多虛，痛劇而堅，一定不移者為實；痛在腸臟中，有物有滯者多實，痛在腔脅經(jīng)絡為實，不干中臟而牽連腰背，無脹無滯多虛?！爆F(xiàn)代醫(yī)學對腹痛主要有3種分類：根據(jù)病因分為器質性和功能性兩大類；根據(jù)病程分為急性腹痛和慢性腹痛；根據(jù)疼痛發(fā)生機制分為內臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。

臨床通常采用急慢性腹痛分類。急性腹痛具有起病急、變化多、發(fā)展快的特點，以急腹癥為代表，由于兒童言語表達能力受限，查體不合作，診斷較成人困難。同時，兒童各系統(tǒng)器官處于不斷發(fā)育完善階段，炎癥易擴散，一旦延誤診斷，會造成嚴重后果，甚至引起患者死亡。慢性腹痛病因多樣、病情復雜，病程遷延[1]。功能性腹痛兒童相對少見，必須除外器質性疾病方能診斷。對于兒科醫(yī)生來講，臨床最重要的是如何早期正確診斷小兒上腹痛引起的急腹癥，以免貽誤最佳治療時機[2]。

2 小兒上腹痛的臨床鑒別要點

2.1 腹痛位置 一般來講，由外科疾病引起的急腹癥時，腹痛的位置常常與病變臟器解剖位置相一致，是與內科疾病引起的腹痛最顯著的區(qū)別之一[2]。如兒童胃潰瘍穿孔，表現(xiàn)為左上腹突發(fā)劇烈疼痛，迅速出現(xiàn)板狀腹等化學性腹膜炎征象。兒童出血壞死性胰腺炎表現(xiàn)為暴飲暴食后上腹正中持續(xù)性疼痛，伴血尿淀粉酶升高。由內科疾病引起的上腹痛時，腹痛往往不是首發(fā)癥狀，多出現(xiàn)在發(fā)熱、嘔吐之后，疼痛發(fā)生較緩和、部位不固定。如小兒淺表性胃炎，多表現(xiàn)為胃部不適和反復發(fā)作的疼痛。

2.2 腹痛程度和節(jié)律 腹痛的程度在一定程度上反映了病情的輕重，如胃腸道穿孔、絞窄性腸梗阻、肝脾破裂等上腹疼痛劇烈、持續(xù)，病情迅速加??；而胃腸炎、膽囊炎等疼痛較輕，進展緩慢。腹痛的節(jié)律對診斷也有一定幫助，如實質性臟器引起的腹痛常表現(xiàn)為持續(xù)性，而空腔臟器病變引起的腹痛多為陣發(fā)性，并與腸蠕動的節(jié)律一致。如胃痙攣表現(xiàn)為上腹陣發(fā)性疼痛，伴惡心嘔吐等消化道癥狀。

2.3 腹痛發(fā)生的急緩 與小兒內科疾病引起的上腹痛相比，外科急腹癥發(fā)生的腹痛及其病程進展遠比前者迅速[3]。小兒上腹部急腹癥的病理因素可歸納為胃十二指腸、肝膽脾胰等上腹臟器的感染、梗阻和創(chuàng)傷，這些因素引起的病理變化通常都非常迅速，其中腹痛多為首發(fā)癥狀，早期以陣發(fā)性腹痛為主，晚期表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇，并伴隨一系列的局部和全身感染中毒癥狀。例如各種原因引起的消化道穿孔均可引起嚴重的腹膜炎癥，表現(xiàn)為急驟發(fā)生的劇烈腹痛，并迅速擴展到全腹，年長兒可出現(xiàn)“板狀腹”，腸鳴音消失，腹腔內常有游離氣體和滲液，治療不及時會迅速出現(xiàn)感染性休克。

2.4 腹痛的伴發(fā)癥狀 伴發(fā)癥狀對診斷有提示作用，上腹痛常見的伴發(fā)癥狀有發(fā)熱、嘔吐、黃疸等[4]。如嘔吐清淡或灰白色物，多為幽門或十二指腸近端(瓦特壺腹)梗阻；黃綠色嘔吐物為瓦特壺腹遠端梗阻。黃疸提示膽道系統(tǒng)梗阻性疾病。上腹痛患兒的臨床查體和檢查也十分重要，胃幽門梗阻可見典型的胃蠕動波和振水音；十二指腸梗阻X線片可見典型的雙氣泡征。而膈下出現(xiàn)游離氣體，要高度注意消化道穿孔。

3 導致兒童上腹痛的常見疾病

腹痛的部位常與腹腔內臟器有一定關系，上腹部器官為胃、十二指腸、空腸、橫結腸、肝臟、膽囊、脾臟、胰腺、腎和腎上腺。

兒童常見的涉及上腹部器官的疾病如下：

胃腸道：胃腸炎、胃十二指腸潰瘍、胃腸道穿孔(潰瘍、外傷)、胃腸道梗阻(瓣膜、閉鎖/狹窄、腸套疊、腫瘤)、胃扭轉、腸痙攣、腸系膜淋巴結炎、兒童腹痛相關性功能性胃腸病、食物過敏、過敏性紫癜。

肝膽：肝破裂、肝膿腫、膽總管囊腫、膽管結石、膽道蛔蟲、膽囊炎、膽囊結石。

胰腺：急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺囊腫、胰腺腫瘤(尤其合并感染、出血、壞死)。

脾臟：脾破裂、脾膿腫、游走脾、脾扭轉、脾梗死。

腎臟：腎結石、腎炎、腎周膿腫。

其他腹腔器官：高位闌尾炎、腹腔及腹膜后腫物。

胸腔疾?。何甘彻芊戳鳌⑹彻苎?、食管裂孔疝、下肺肺炎、胸膜炎、胸腔積液、肋骨骨折、心肌炎、擴張型心臟病。

4 小兒上腹痛的診斷策略

與成人不同，小兒對腹部癥狀的精確定位能力和語言表達能力有限，多數(shù)患兒對醫(yī)生檢查有恐懼感和畏避行為，對腹部查體不易配合，特別上腹部受呼吸和哭鬧干擾較大，哭鬧或反抗狀態(tài)下的腹部查體，極易影響醫(yī)生對疾病的腹痛的客觀判斷，也是小兒上腹痛容易誤診的重要原因之一。因此，在詳細的病史采集基礎上，耐心、細致和反復的腹部查體，對病情的正確評估診斷至關重要[5]。

腹部觸診是腹部查體最重要的步驟，了解腹部是否存在壓痛反跳痛、疼痛部位、程度及其范圍、是否伴有肌緊張。觸診從估計為正常的部位開始，逐漸移向懷疑病變的部位。觸診手法由輕淺到用力，淺層觸診了解皮膚有無敏感區(qū)，中層觸診觀察壓痛部位和腹肌抵抗，深層觸診判斷局部有無包塊。同時觀察患兒對查體的反應。在不能確定上腹痛的部位及其性質時，應當重復檢查，特別是在患兒暫時安靜時重復查體更有價值。

必要的實驗室檢查和影像學檢查：實驗室檢查包括血、尿、便常規(guī)，血液生化檢查如淀粉酶、脂肪酶、肝腎功能、血氣離子分析等。血常規(guī)白細胞和中性粒細胞增高提示有炎癥，尿常規(guī)紅細胞增高提示可能有腎結石，脂肪酶、淀粉酶升高可能有胰腺炎。

X線檢查在上腹部的診斷中應用的最廣泛。通過腹部X線檢查可發(fā)現(xiàn)消化道穿孔導致的膈下游離氣體，腸梗阻導致的腹腔腸管擴張、階梯狀的氣液平等。胸部X線檢查可了解胸腔是否存在液氣胸、肺炎、食管裂孔疝等。胃腸鋇餐可應用于診斷胃食管反流、食管裂孔疝、消化道潰瘍、憩室、幽門梗阻、十二指腸瓣膜狹窄等。

超聲檢查因無放射性損傷而廣泛應用于兒童腹部器官的檢查，尤其適用于上腹部實質臟器病變的初篩。當懷疑上腹部臟器病變，X線和超聲檢查不能明確診斷時，可行胸腹部CT檢查。CT是評估急腹癥的一個快速有效的檢查。CT不僅可評估上腹部實質臟器如肝膽脾胰腎是否存在病變，還可評估空腔臟器是否存在梗阻、穿孔等。一些病變如膽道系統(tǒng)病變可行MRI檢查，胃腸道炎癥、潰瘍等可行胃鏡檢查。

上述方法仍診斷不明確，患兒有外科手術指證時，需急診行腹腔鏡或開腹手術探查明確診斷，搶救患兒生命。

5 小兒上腹痛診斷中的注意事項

(1)在臨床診斷學中，降階梯思維是一種科學的急診思維方法，同樣適用于小兒急性上腹痛的鑒別診斷。降階梯思維是指在急診臨床工作的鑒別診斷時，從嚴重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進展較慢疾病依次鑒別的思維方式。在急性上腹部疼痛的診斷中，結合患者的腹痛程度、一般狀況，首先判斷患者有無生命危險，生命體征是否平穩(wěn)，結合患者的癥狀、體征及病因上有無危及生命的疾病。(2)上腹痛患兒的腹痛程度是否與體征相符。在查體中上腹部有明顯的壓痛、反跳痛，患兒表現(xiàn)和腹痛程度相符，一般考慮消化系統(tǒng)疾病。如胃十二指腸穿孔的患者，胃內容物滲入腹腔，刺激腹膜，往往腹痛劇烈，查體腹膜炎體征，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失。又如上腹部痙攣性腹痛的兒童，在查體中腹部柔軟，無固定壓痛點，應首先考慮功能性疾病。但嬰幼兒因年齡小、器官發(fā)育不成熟，其上腹痛的癥狀和體征常常不相符，其上腹痛的癥狀常常不明顯或較輕，但查體時一般狀況及腹部體征較重，如新生兒胃穿孔或膽道穿孔，必須加以重視。(3)不同年齡兒童上腹痛的病因有所不同。新生兒期多為先天性疾病導致上腹痛如先天性胃壁發(fā)育不良穿孔、先天性腸梗阻(閉鎖、狹窄)、腸旋轉不良等。嬰幼兒期易患腸套疊、腸痙攣、腸梗阻、膽總管囊腫等疾病。年長兒童多以外傷、炎癥為主如肝脾破裂、胃腸道炎癥、潰瘍、消化道穿孔、闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎等[6]。

綜上所述，上腹痛是小兒多種疾病的常見臨床癥狀之一，正確客觀認識小兒上腹痛的臨床特點、易患疾病，從錯綜復雜的臨床表現(xiàn)中，去偽存真，明確病因，達到早期診斷、早期治療之目的。

[1] Singh UK,Prasad R,Verma N.Chronic abdominal pain in children[J].Indian J Pediatr，2013，80(2):132-137.

[2] 王維林.小兒急腹癥的腹痛特點[J].中國實用兒科雜志，2014,29(5):354-356.

[3] 趙巍,張玉彥.小兒急腹癥143例的臨床特點與治療分析[J].中華現(xiàn)代外科學雜志,2010,7(4):229-230.

[4] Mavromichalis I,Zaramboukas T,Richman PI,et al.Recurrent abdominal pain of gastro-intestinal origin[J].Eur J Pediatr，1992，151(8):560-563.

[5] Marincek B.Nontraumatic abdominal emergencies:acute abdominal pain:diagnostic strategies[J].Eur Radiol，2002，12(9):2136-2150.

[6] Barad AV,Saps M.Factors influencing functional abdominal pain in children[J].Curr Gastroenterol Rep，2008，10(3):294-301.

(收稿日期：2014-09-24)