支氣管鏡局部灌注伏立康唑治療肺曲菌球3例并文獻復習

李柏穎 蔡 闖 鮑志堅 方畢飛 徐儉樸

浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院呼吸科 杭州 310003

支氣管鏡局部灌注伏立康唑治療肺曲菌球3例并文獻復習

李柏穎 蔡 闖 鮑志堅 方畢飛 徐儉樸

浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院呼吸科 杭州 310003

肺曲菌球感染；伏立康唑；支氣管鏡；局部灌注

肺曲菌感染分為侵襲性曲霉病、半侵襲性曲霉病、過敏性支氣管肺曲霉病和曲菌球4型[1]。肺曲菌球是寄生型的肺曲霉菌感染，其發(fā)病逐年上升，近年來有較多病例報道[2]。曲霉生長于洞壁，好侵犯血管，引起咯血甚至是致命性大咯血，威脅患者生命。肺曲菌球一旦在肺內(nèi)空腔形成，局部單純抗真菌藥物治療往往無效，手術切除病灶被認為是治療該病的惟一有效手段。2012年—2013年我科為3例拒絕行手術治療的肺曲菌球患者進行經(jīng)支氣管鏡局部灌注伏立康唑的治療，取得滿意療效，同時未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應?，F(xiàn)將3例診治過程并結合文獻討論報道如下。

1 病例介紹

例1 患者男，60歲，石礦工人，粉塵接觸史10年。因“反復咳嗽、咯血2年余”，于2012年6月15日入院?；颊?年前出現(xiàn)咯血，量不多，未重視。1年前咯血增多，肺部CT提示“多發(fā)團塊影，曲菌球形成”，曾使用口服伏立康唑治療，因患者用藥后出現(xiàn)幻覺而停藥。分別于7個月前、5個月前、3個月前因大咯血行DSA下支氣管動脈栓塞術，術后仍有咯血。期間赴外院就診，查血清G試驗164.3pg/mL，血清GM試驗0.56。予診斷性抗結核治療，共正規(guī)抗結核治療6個月，復查肺部CT病灶未見明顯變化。1個月前患者再次出現(xiàn)咯血，量大，約200mL/d，再次行支氣管動脈栓塞術，術后咯血減少，每天約5～6口。為進一步診治，2012年6月15日收住入我科?；颊?004年因發(fā)現(xiàn)右肺腫塊在外院行右肺開胸術，病理提示“右肺矽肺”。入院后完善相關檢查，各項檢查未見明顯異常；6月15日胸部CT顯示:右上肺切除術后，左上肺空洞伴曲菌球形成（見插頁圖1-A）?；颊呷朐嚎┭吭俅卧黾樱疃噙_200mL/d，給予垂體后葉素止血后咯血好轉(zhuǎn)。由于患者拒絕行手術或支氣管動脈栓塞術，經(jīng)患者及其家屬同意及簽署知情同意書后，于6月26日行支氣管鏡下檢查，鏡下顯示左肺各葉段支氣管黏膜肥厚粗糙，左肺上葉前段開口狹窄，黏膜肥厚，未直接窺見曲菌球，于是經(jīng)支氣管鏡向左肺上葉前段支氣管開口處灌注伏立康唑0.2g（溶于20mL生理鹽水中），灌注結束后注入空氣10mL，術后囑患者左側臥位30min。此后每周二、周五分別行支氣管鏡局部灌注伏立康唑治療，同期輔以常規(guī)抗細菌、化痰、止血治療，治療4次后患者咯血量逐漸減少并停止。治療8次后復查胸部CT顯示空洞內(nèi)曲菌球明顯縮?。ㄒ姴屙搱D1-B）。患者于7月30日出院，目前仍處于隨訪中，期間有2次少量咯血，給予住院常規(guī)止血治療后好轉(zhuǎn)。

例2 患者男，66歲，因“間斷咯血4年，再發(fā)1周”入院。患者4年前起出現(xiàn)咯血，為整口鮮血，每天10余口，曾在外院就診，診為“慢支、肺氣腫”，行抗感染治療癥狀好轉(zhuǎn)，此后上述癥狀反復發(fā)作，1周前患者又出現(xiàn)痰中帶血，當?shù)蒯t(yī)院輸液，癥狀無明顯緩解，2012年10月25日來我院就診，胸部CT示：兩肺肺氣腫、多發(fā)肺大皰、左下肺曲菌球形成（見插頁圖1-C）。為進一步明確診治收住入我科。肺功能顯示重度阻塞性通氣功能障礙，入院后常規(guī)抗感染治療后咳嗽咯血未見好轉(zhuǎn)，外科會診后認為手術風險大，患者家屬拒絕行手術治療，經(jīng)患者家屬同意并簽署知情同意書后于2012年10月29日行氣管鏡檢查，鏡下見左肺下葉后基底段開口無異常，行灌洗液送檢真菌培養(yǎng)及GM試驗；同時經(jīng)支氣管鏡向左肺下葉后基底段支氣管開口處灌注伏立康唑0.2g（溶于20mL生理鹽水中），灌注結束后注入空氣10mL，術后囑患者仰臥位30min。3天后灌洗液培養(yǎng)顯示煙曲霉生長，灌洗液GM試驗結果為：6.558（＞0.8為陽性）。此后每周二、周五分別行支氣管鏡局部灌注伏立康唑治療，同期輔以常規(guī)抗細菌、化痰、止血治療，治療2次后患者咯血量逐漸減少并停止。治療8次后復查胸部CT顯示空洞內(nèi)曲菌球消失（見插頁圖1-D）?；颊哂?1月30日出院，目前仍處于隨訪中，未再出現(xiàn)咯血。

例3 患者男，31歲，因“反復咳嗽咯血2年余”收住入院。2年余前因咳嗽咯血診斷為“肺結核、支氣管擴張”，予“HRZE”方案正規(guī)抗結核治療5個月，后轉(zhuǎn)至本院予“HRE”方案繼續(xù)正規(guī)抗結核治療1年，1年前咯血加重，至上海治療，予支氣管動脈栓塞術，術后患者咯血停止，出院后患者一直予抗結核治療。11個月前患者再次至本院治療，診斷為“繼發(fā)性肺結核、復治進展期、右上肺曲菌球、雙側支氣管擴張”，給予“丙硫異煙胺+吡嗪酰胺+利福噴丁+左氧氟沙星”方案繼續(xù)抗結核治療。近半年余患者反復出現(xiàn)多次咯血，經(jīng)本院支氣管動脈栓塞術后，咯血好轉(zhuǎn)，予口服威凡片（通用名：伏立康唑）治療，但是右上肺曲霉球無好轉(zhuǎn)，仍有間斷反復咯血，于2013年3月26日入住我科，胸部CT顯示右上肺空洞伴曲菌球形成（見插頁圖1-E）。經(jīng)患者家屬同意并簽署知情同意書后于2013年3月27日行氣管鏡檢查，鏡下見右肺上葉各段開口膜充血，較多黃濃痰分泌，行灌洗液送檢真菌培養(yǎng)；同時經(jīng)支氣管鏡向右肺上葉后段支氣管開口處灌注伏立康唑0.2g（溶于20mL生理鹽水中），灌注結束后注入空氣10mL，術后囑患者右側臥位30mL。3天后灌洗液培養(yǎng)顯示煙曲霉生長。此后每周二、周五分別行支氣管鏡局部灌注伏立康唑治療，同期輔以常規(guī)抗細菌、化痰、止血治療，治療8次后復查胸部CT顯示空洞內(nèi)曲菌球明顯縮?。ㄒ姴屙搱D1-F），咯血好轉(zhuǎn)?；颊哂?月30日出院，目前仍處于隨訪中，未再出現(xiàn)咯血。

2 討論

肺曲菌球患者行手術切除治療者，術后并發(fā)癥高達30%，主要包括出血、氣胸、持續(xù)漏氣、切口感染、支氣管胸膜瘺、乳糜胸和死亡，因此，對于心肺功能不全的患者，應當推薦保守治療[3]。目前為控制大咯血行支氣管動脈栓塞術是最常用的手段，但由于側枝循環(huán)的建立，其遠期療效欠理想，咯血復發(fā)率極高[4]。國內(nèi)文獻報道[5]對38例肺曲菌球患者采用經(jīng)氣管鏡下清除曲菌球、全身及局部使用抗真菌藥物等治療方法，取得較好的療效，其中30例曲菌球完全清除干凈，咯血癥狀消失。但介入治療過程時間較長，患者需要耐受較大痛苦；清除曲菌球的過程中易并發(fā)大咯血；操作過程中需要使用微波、電凝儀等設備，不適合基層醫(yī)院廣泛開展。經(jīng)支氣管鏡灌藥具有治療目標性強、效率高、損傷小等優(yōu)點，并可直視病灶部位，準確清除支氣管內(nèi)各種分泌物、痰栓及有害病原微生物，反復灌洗還可稀釋痰液、解除氣道阻塞，有利于感染的控制及黏膜水腫的消退；病灶局部注入高濃度藥物，還可避免霧化吸入藥物濃度低所致的耐藥。因此，經(jīng)支氣管鏡局部注射給藥是一種較好的輔助治療手段。目前，通過局部給藥提高療效已在肺結核合并支氣管結核的診治中取得了成功[6-7]。伏立康唑為新型三唑類抗真菌藥物，對曲霉菌有較強的抗菌活性，目前已經(jīng)成為侵襲性肺曲霉病的一線治療藥物[8]。

本組結果顯示，支氣管鏡局部灌注伏立康唑治療肺曲菌球是一種風險小、操作簡便、療效確切、費用低廉的方法，可以穩(wěn)定病情、改善癥狀、減少致命性大咯血發(fā)生率。在介入治療過程中，患者曾出現(xiàn)一過性氧飽和度下降到85%以下，此時術者應立即停止操作，加大吸氧濃度，待氧飽和度上升至85%后再次進行操作[9]。此外，第1例患者每次介入治療結束后當天夜間即出現(xiàn)發(fā)熱，每次體溫38.0～39.0℃，經(jīng)物理降溫和補液處理，術后第2天體溫即恢復正常，考慮與曲菌球壞死吸收有關；在介入治療過程中未出現(xiàn)咯血等并發(fā)癥。外周型肺曲菌球位于引流支氣管遠端，其治療效果可能相對中央型肺曲菌球差，在后期的研究中，需要探索外周型肺曲菌球治療方案的改進，如經(jīng)皮置管注射抗真菌藥物或在X線引導下放置引流導管后注射抗真菌藥物；復發(fā)病灶的治療療程與治療間隔時期需要進一步探索；加用α-糜蛋白酶這類黏液溶解劑，或有助于曲菌球的溶解排出。

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［7］劉黎，王漢香，張鳳琴.經(jīng)纖維支氣管鏡治療各型支氣管內(nèi)膜結核的療效觀察［J］.中華結核和呼吸雜志，2002，25（1）：62.

［8］中華醫(yī)學會呼吸病學會感染學組.肺真菌病診斷和治療專家共識［J］.中華結核和呼吸雜志，2007，30（11）：821-834.

［9］金發(fā)光，顧興，楚東嶺，等.介入性肺臟病學技術在中心氣道狹窄治療中的作用及安全性分析：附389例報告［J］.解放軍醫(yī)學雜志，2008，3，3（11）：1352-1355.

修回日期：2014-04-16

2013-12-14