肥厚型心肌病的治療進(jìn)展

孫琪，李俊峽

肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一種遺傳性心肌病，以心室肥厚為特征，常為不對(duì)稱性肥厚多累及室間隔，導(dǎo)致左心室血液充盈及射血受阻、心肌舒張期順應(yīng)性下降。根據(jù)左心室流出道（LVOT）有無(wú)梗阻又可分為梗阻型和非梗阻型心肌病。肥厚型心肌病全球發(fā)病率約為1/500[1]?；颊呖沙霈F(xiàn)呼吸困難、心絞痛或暈厥，心源性猝死成為35歲以下人群猝死的首要原因[1,2]。因此，HCM患者治療的主要目的為緩解癥狀、預(yù)防猝死、干預(yù)高危病人，從而提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命。

1 一般治療

HCM患者均不應(yīng)參加劇烈的競(jìng)技運(yùn)動(dòng)，無(wú)論其年齡、性別和種族、是否存在LVOT梗阻、是否接受過(guò)室間隔減容治療、是否置入了心臟復(fù)律-除顫器。同時(shí)建議患者禁酒，避免脫水、失液，如腹瀉、嘔吐、利尿等，不去增加血管擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)的場(chǎng)所（如熱水浴、桑拿等）。HCM患者合并冠心病預(yù)后差[3]，因此，HCM患者一旦出現(xiàn)心絞痛癥狀應(yīng)行冠狀動(dòng)脈檢查，如冠脈CTA、PET、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，評(píng)價(jià)其冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度，予以適宜治療。

2 藥物治療

LVOT梗阻患者應(yīng)避免使用周圍血管擴(kuò)張劑及利尿劑因降低心室負(fù)荷而加重梗阻。負(fù)性肌力藥物是治療有癥狀HCM患者的基石，但其對(duì)無(wú)癥狀患者遠(yuǎn)期預(yù)后尚未明確，目前常用藥物有：

2.1 β受體阻滯劑 是治療有癥狀HCM患者最常用的一類藥物，可以改善舒張期心室充盈，降低需氧量，從而改善心肌需氧和缺血之間的不平衡[2]。同時(shí)，通過(guò)減慢心率，降低收縮力，來(lái)降低心室內(nèi)血流速度，從而緩解LVOT梗阻及高心腔內(nèi)壓力。已經(jīng)用于治療HCM的β受體阻滯劑包括：普奈洛爾、阿替洛爾、納多洛爾、美托洛爾。如果小劑量β受體阻滯劑對(duì)改善癥狀（心絞痛或呼吸困難）無(wú)效，建議增加藥物劑量使患者靜息心率小于60～65 次/分（達(dá)到一般可接受和推薦的最大劑量）。竇性心動(dòng)過(guò)緩或嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)慎用。

2.2 鈣通道阻滯劑和雙異丙吡胺 二者作用機(jī)理同β受體阻滯劑[4]。對(duì)β受體阻滯劑無(wú)效或有副作用或禁忌的梗阻型或非梗阻型HCM患者，推薦使用維拉帕米，小劑量開(kāi)始，滴定到480 mg/d改善患者癥狀。但對(duì)壓力梯度高、嚴(yán)重心力衰竭或竇性心動(dòng)過(guò)緩的患者，應(yīng)慎用維拉帕米。對(duì)單獨(dú)使用β受體阻滯劑或維拉帕米無(wú)效的HCM患者，雙異丙吡胺聯(lián)用β受體阻滯劑或維拉帕米可改善癥狀（心絞痛或呼吸困難）。同樣，雙異丙吡胺具有抗膽堿能藥物的副作用，可加速房室結(jié)傳導(dǎo)，QT延長(zhǎng)，使用時(shí)應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。對(duì)心房顫動(dòng)的HCM患者，避免單獨(dú)使用雙異丙吡胺。

3 室間隔減容治療

LVOT明顯梗阻、癥狀嚴(yán)重且對(duì)強(qiáng)化藥物治療反應(yīng)差者，應(yīng)考慮室間隔減容治療，僅由經(jīng)驗(yàn)豐富操作者來(lái)進(jìn)行。適應(yīng)癥如下：A 盡管進(jìn)行了最佳的藥物治療，仍存在嚴(yán)重的呼吸困難或胸痛（通常達(dá)NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ級(jí)）者，或有時(shí)出現(xiàn)妨礙日?；顒?dòng)和生活的勞力性癥狀（如昏厥或近乎昏厥）。B 靜息或隨體力激發(fā)的動(dòng)態(tài)LVOT梯度≥50 mmHg，伴有室間隔肥厚和收縮期二尖瓣前向運(yùn)動(dòng)（SAM）者。C 根據(jù)操作者的判斷，目標(biāo)前間隔的厚度足以安全有效地實(shí)施手術(shù)者[2]。室間隔減容治療包括：

3.1 室間隔心肌切除術(shù) 室間隔心肌切除手術(shù)發(fā)展至今已近50年，目前為治療梗阻型HCM患者的金標(biāo)準(zhǔn)[2,5,6]。外科醫(yī)生經(jīng)主動(dòng)脈路徑切除肥厚的室間隔來(lái)加寬LVOT，切除的室間隔心肌深度一般不超過(guò)室間隔厚度的50%，1～1.5 cm。若患者合并冠心病，可同時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。若存在二尖瓣結(jié)構(gòu)異常，可同時(shí)行修補(bǔ)或換瓣術(shù)。

術(shù)后90%以上患者的臨床癥狀改善、LVOT壓力差下降大于90%、剩余壓力梯度小于5%，手術(shù)死亡率小于1%[5-7]。有研究表明術(shù)后隨訪10至25年，存活率高，與正常人的預(yù)期壽命比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別[5-8]。目前也有研究表明，對(duì)梗阻型HCM的患者行外科室間隔心肌切除術(shù)療效令人滿意[9]。

3.2 經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù) 自1995年開(kāi)始，經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù)逐漸成為梗阻型HCM患者室間隔心肌切除術(shù)的替代治療[10-12]。此治療的目的是“人為”造成室間隔近端局部心肌的梗死，使肥厚的室間隔于收縮期增厚凸向LVOT的程度減輕，從而緩解LVOT梗阻。具體操作為：使用標(biāo)準(zhǔn)造影導(dǎo)管和彎曲指引導(dǎo)線將造影球囊置于前降支的間隔支動(dòng)脈，建議應(yīng)用心肌超聲學(xué)造影（myocardial contrast echocardiography, MCE）確定間隔支供應(yīng)的區(qū)域，定位與LVOT梗阻密切相關(guān)的心肌面積。定位完成后，沿球囊導(dǎo)管緩慢注入1～3ml無(wú)水酒精至間隔支動(dòng)脈。無(wú)水酒精可迅速引起室間隔近端局部治療性的心肌梗死，而諸如經(jīng)皮血管圈封堵、置入覆膜支架，由于間隔支側(cè)支循環(huán)的形成而不易導(dǎo)致治療性心肌梗死。

行室間隔化學(xué)消融術(shù)的患者80～85%可迅速緩解LVOT梗阻[13]，術(shù)后3～6個(gè)月LVOT壓力梯度可進(jìn)一步降低。其成功率低于外科手術(shù)，原因?yàn)榇朔椒ㄊ荛g隔支動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)影響，間隔支細(xì)小、或與主血管成角較大導(dǎo)絲難以進(jìn)入均可導(dǎo)致操作失敗[14]。

據(jù)報(bào)道室間隔化學(xué)消融術(shù)的死亡率為1～2%[2,15,16]。主要并發(fā)癥有完全性房室傳導(dǎo)阻滯，需置入永久心臟起搏器，早期消融術(shù)后置入心臟永久起搏器者高達(dá)38%，現(xiàn)降至10%左右，多見(jiàn)于原有心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病者。因此，已有左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）、重度電軸左偏或?qū)扱RS波患者是置入心臟永久起搏器的高危人群[17]。但是，即使心電圖完全正常的患者仍有約10%出現(xiàn)完全性房室阻滯。術(shù)前所有患者均應(yīng)置入臨時(shí)起搏裝置，術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)3至4 d。室間隔化學(xué)消融術(shù)還可引起右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB），發(fā)生率約50%。其它并發(fā)癥還包括：左前降支夾層、側(cè)支循環(huán)形成、酒精外溢致游離壁梗死及臨時(shí)起搏器置入致心肌穿孔等。

由于室間隔化學(xué)消融術(shù)研究的隨訪時(shí)間短、缺乏長(zhǎng)期生存率的資料，其遠(yuǎn)期預(yù)后尚不明確[2,18-20]。已觀察到小于65歲的患者，行外科室間隔心肌切除術(shù)者存活率高于室間隔酒精消融術(shù)者[21,22]，可能與室間隔酒精消融術(shù)后殘存的壓力梯度相對(duì)較高有關(guān)（約10至15 mmHg）。因此室間隔酒精消融術(shù)通常為老年（＞65歲）或不接受外科手術(shù)、外科手術(shù)高?；颊叩倪x擇。此外消融術(shù)不能同時(shí)進(jìn)行糾正其它心臟疾患的手術(shù)，如旁路移植、瓣膜置換術(shù)等。

4 其它治療

4.1 猝死的危險(xiǎn)分層及置入體內(nèi)除顫起搏器（ICD） 猝死是HCM的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約為1%。對(duì)所有HCM患者在初始評(píng)估時(shí)，都應(yīng)進(jìn)行綜合的猝死危險(xiǎn)分層[2]。既往有心臟驟停、室顫或持續(xù)室速的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高（每年約10%），應(yīng)接受ICD作為二級(jí)預(yù)防治療[23]。已知HCM猝死的危險(xiǎn)因素包括極度心肌肥厚（≥30 mm）、HCM猝死的家族史、不明原因的暈厥、對(duì)運(yùn)動(dòng)的異常血壓反應(yīng)及非持續(xù)性室速。目前，有研究觀察了置入ICD后因癥狀性LVOT梗阻行外科室間隔心肌切除術(shù)的HCM患者，手術(shù)解除梗阻后ICD的放電率僅為0.2%[24]。故綜合其它猝死危險(xiǎn)因素權(quán)衡危險(xiǎn)及獲益時(shí)仍可以考慮ICD置入。ICD置入是近年來(lái)HCM治療的重大進(jìn)展之一，可以改善預(yù)后，挽救生命。

4.2 雙腔起搏治療 雙腔起搏器（DDD）置入治療不應(yīng)作為緩解HCM患者癥狀的一線治療方法[2]，目前認(rèn)為對(duì)于年齡＞65歲的梗阻型HCM患者，藥物治療難以控制癥狀時(shí)，可考慮置入DDD，或?qū)τ诜巧鲜鲞m應(yīng)癥已置入DDD的梗阻型HCM患者，可考慮試行雙腔房-室起搏。其機(jī)制為：置入DDD后，心室激動(dòng)從右室心尖開(kāi)始，使室間隔預(yù)先激動(dòng)，在整個(gè)心室收縮射血之前提前收縮而移開(kāi)流出道，減輕收縮期二尖瓣前移，降低流出道壓力階差，以緩解LVOT梗阻。目前尚無(wú)證據(jù)表明，雙腔起搏器治療能降低患者猝死風(fēng)險(xiǎn)及改善預(yù)后。但置入雙腔起搏器后，不必?fù)?dān)心藥物引起的心動(dòng)過(guò)緩，能夠積極用藥。且當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭時(shí)，雙腔起搏可能會(huì)改善癥狀，提高生活質(zhì)量。

4.3 心臟移植 對(duì)嚴(yán)重心力衰竭（終末期）、非梗阻型HCM患者其它治療無(wú)效、EF＜50%（或偶爾EF保留），或?qū)ζ渌委煙o(wú)效、生長(zhǎng)發(fā)育受限的HCM患兒，應(yīng)考慮心臟移植[2]。

5 總結(jié)

負(fù)性肌力藥物是治療有癥狀HCM患者、緩解癥狀的基石，常用藥物有：β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和雙異丙吡胺。室間隔心肌切除術(shù)是治療有癥狀HCM患者的金標(biāo)準(zhǔn)，癥狀緩解及手術(shù)成功率大于90%，死亡率小于1%。室間隔化學(xué)消融術(shù)是有癥狀HCM患者另一種有效的治療。猝死的高?；颊邞?yīng)置入ICD。DDD置入不應(yīng)作為緩解癥狀的一線治療，終末期心力衰竭患者可考慮心臟移植。

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