與時俱進(jìn)遵循指南規(guī)范掌握冠狀動脈介入治療適應(yīng)證

田新利，李俊峽

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┙槿胫委熓加?977年，目前已經(jīng)成為冠心病治療的重要手段。自1982年的第1版經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）指南問世以來，隨著PCI新型器械、藥物及新的研究結(jié)果的涌現(xiàn)，指南也不斷更新。眾所周知，指南和專家共識總結(jié)和評價目前所有可獲取的臨床研究資料，目的在于協(xié)助臨床醫(yī)生考慮某一診斷和治療方法對治療結(jié)果和受益／風(fēng)險的影響，從而為特定情況下的個體患者選擇最佳處理策略。

由中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組和中華心血管病雜志編輯委員會專家組編寫的《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012（簡本）》[1]，是我國最新的冠狀動脈介入治療指南。該指南在《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2009）》的基礎(chǔ)上，收集和分析了近年來PCI的臨床研究資料，參考了2010年ESC/EACTS/EAPCI發(fā)表的《心肌血運(yùn)重建指南》[2]和2011年美國ACCF/AHA/SCAI發(fā)表的《經(jīng)皮冠狀動脈介入指南》[3]，并結(jié)合我國的臨床實踐，經(jīng)專家組充分討論，達(dá)成共識后編寫而成。

繼歐洲心臟病學(xué)會2012年公布新版ST段抬高性心肌梗死（ST-elevated myocardial infarction，STEMI）指南，美國心臟病學(xué)會基金會（American College of Cardiology Foundation，ACCF）及美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）2012年底在線發(fā)布了2013版美國最新STEMI診療指南[4]，這是國際上最新的STEMI治療指南?！?013 ACCF/AHA ST段抬高性心肌梗死的治療指南》在2004版、2007版及2009版指南的基礎(chǔ)上，全面回顧了近年來相關(guān)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展及臨床實踐經(jīng)驗，并在診斷和再灌注策略選擇、藥物治療以及并發(fā)癥處理等諸多方面進(jìn)行更新。

2012年美國心臟病學(xué)會基金會（ACCF）及美國心臟協(xié)會（AHA）專家組發(fā)布的《2012 ACCF/AHA UA/NSTEMI治療指南》[5]為目前最新的不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UN）及非ST段抬高性心肌梗死（non ST-elevated myocardial infarction，NSTEMI）的治療指南。此指南是基于2007年和2011年指南，結(jié)合近期臨床試驗，尤其是TRITON-TIMI38[6]和PLATO公布的試驗結(jié)果進(jìn)行的更新。新指南主要包括住院早期治療，晚期住院治療、出院及出院后治療和特殊人群治療等內(nèi)容。

2013年歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）發(fā)布了穩(wěn)定型冠狀動脈疾?。╯table coronary artery disease，SCAD）的管理指南（management guideline），在這一版指南中“SACD”包含了穩(wěn)定型心絞痛，同時還包括急性冠脈綜合征穩(wěn)定后無癥狀或癥狀穩(wěn)定的情況，痙攣導(dǎo)致的靜息發(fā)作的心絞痛也包括在內(nèi)。指南分為9大部分，這一指南可以看作是2006年穩(wěn)定型心絞痛管理指南的更新，與2006版指南相比，時隔7年2013版指南涵蓋了相當(dāng)一部分新內(nèi)容。

2013ACCF/AHA心力衰竭指南對心力衰竭患者的冠狀動脈介入治療也做了相應(yīng)的推薦。

以下就各項最新指南對ST段抬高性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死、穩(wěn)定型心絞痛和心力衰竭的冠狀動脈介入治療的推薦分別進(jìn)行闡述。

1 ST段抬高性心肌梗死

1.1 《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012（簡本）》對STEMI患者實施PCI的推薦

1.1.1 直接PCI

1.1.1.1 胸痛發(fā)病12 h內(nèi)伴持續(xù)ST段抬高或新發(fā)生的左束支完全阻滯患者行直接PCI（Ⅰ；A）。

1.1.1.2 發(fā)?。?2 h仍有胸痛或不適伴持續(xù)ST段抬高或新發(fā)生的左束支完全阻滯，或合并心力衰竭、血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者，直接PCI是合理的（Ⅱa；C）。

1.1.1.3 發(fā)病12～24 h已無明顯癥狀但持續(xù)ST段抬高或新發(fā)左束支完全傳導(dǎo)阻滯或高危患者可考慮行PCI（Ⅱb；C）。

1.1.2 溶栓后PCI

1.1.2.1 成功溶栓（胸痛/不適得到緩解及ST段回落）后（3-24 h）行常規(guī)PCI（Ⅱa；B）。

1.1.2.2 溶栓失敗應(yīng)考慮行挽救PCI（Ⅱa；A）。

1.1.3 擇期PCI

1.1.3.1 對Q波心肌梗死、無后續(xù)缺血癥狀/可誘發(fā)心肌缺血或梗死相關(guān)區(qū)域無存活心肌證據(jù)的患者不建議行擇期PCI（Ⅲ；B）。

1.2 《2013ACCF/AHA ST段抬高性心肌梗死的治療指南》對STEMI患者行直接PCI的推薦：

1.2.1 心肌缺血時間＜12 h的STEMI患者（Ⅰ；B）。

1.2.2 心肌缺血時間＜12 h且存在溶栓禁忌證的STEMI患者（Ⅰ；B）。

1.2.3 出現(xiàn)心源性休克和急性嚴(yán)重心衰的STEMI患者（Ⅰ；B）。

1.2.4 癥狀出現(xiàn)后12-24 h仍有進(jìn)行性心肌缺血證據(jù)的STEMI患者（Ⅱa；B）。

1.2.5 不建議對血流動力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者行非梗死相關(guān)血管的直接PCI（Ⅲ；B）。

2 不穩(wěn)定型心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死

2.1 《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012（簡本）》對NETE-ACS的血運(yùn)重建推薦[1]

2.1.1 建議在以下患者應(yīng)用有創(chuàng)治療策略：GRACE評分＞140或至少1項高危因素；癥狀反復(fù)發(fā)作；可誘缺血（Ⅰ；A）。

2.1.2 建議接受早期有創(chuàng)治療策略（＜24 h）：GRACE評分＞140或存在多項其他高危因素的患者（Ⅰ；A）。

2.1.3 建議接受延遲有創(chuàng)治療策略（72 h內(nèi)）：GRACE評分＜140或不存在多項其他高危因素，但癥狀反復(fù)發(fā)作或負(fù)荷試驗陽性的患者（Ⅰ；A）。

2.1.4 存在高危缺血風(fēng)險的患者（頑固性心絞痛、合并CHF、心律失?；蜓簞恿W(xué)不穩(wěn)定）應(yīng)行緊急冠狀動脈造影（＜2h）（Ⅱa；C）。

2.1.5 不推薦應(yīng)用有創(chuàng)治療策略的患者：整體風(fēng)險低；對于有創(chuàng)診斷或介入干預(yù)存在高風(fēng)險（Ⅲ；A）。

2.2 《2012ACCF/AHA UA/NSTEMI治療指南》對初始侵入策略與初始保守策略的推薦

2.2.1 對存在頑固心絞痛或血流動力學(xué)或電不穩(wěn)定的UA/NSTEMI患者，建議采取早期侵入性策略（Ⅰ；B）。

2.2.2 對有臨床事件增高風(fēng)險、初始病情穩(wěn)定的UA/NSTEMI患者，建議采取早期侵入性策略（Ⅰ；A）。

2.2.3 對初始病情穩(wěn)定但存在高危風(fēng)險的UA/NSTEMI患者，采取早期侵入性策略是合理的（Ⅱa；B）。

2.2.4 對初始病情穩(wěn)定的UA/NSTEMI患者，如出現(xiàn)臨床事件增高的風(fēng)險，包括肌鈣蛋白陽性，保守治療可作為一種治療策略（證據(jù)等級：B），這種策略需要醫(yī)生和患者意愿來共同決定（Ⅱb；C）。

2.2.5 對存在多種合并癥（如肝衰竭、肺衰竭、癌癥）的患者，不推薦采取早期侵入性策略，其血運(yùn)重建的風(fēng)險大于獲益（Ⅲ；C）。

2.2.6 對有急性胸痛但ACS可能性小的患者，不推薦采取早期侵入性策略（Ⅲ；C）。

2.2.7 對無論冠脈造影結(jié)果如何、不同意行血運(yùn)重建的患者，不推薦采取早期侵入性策略（Ⅲ；C）。

3 穩(wěn)定型心絞痛

3.1 《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012（簡本）》對穩(wěn)定型冠心病的血運(yùn)重建推薦[1]

3.1.1 具有下列特征的患者進(jìn)行血運(yùn)重建可以改善預(yù)后：

3.1.1.1 左主干病變直徑狹窄＞50%（Ⅰ；A）。

3.1.1.2 前降支近段狹窄≥70%（Ⅰ；A）。

3.1.1.3 伴左心室功能減低的2支或3支病變（Ⅰ；B）。

3.1.1.4 大面積心肌缺血（心肌核素等檢測方法證實缺血面積大于左心室面積的10%）（Ⅰ；B）。

3.1.1.5 非前降支近段的單支病變，且缺血面積小于左心室面積10%者，則對預(yù)后改善無助（Ⅲ；A）。

3.1.2 具有下列特征的患者進(jìn)行血運(yùn)重建可以改善癥狀：

3.1.2.1 任何血管狹窄≥70%伴心絞痛，且優(yōu)化藥物治療無效者（Ⅰ；A）。

3.1.2.2 有呼吸困難或慢性心力衰竭（CHF），且缺血面積大于左心室的10%，或存活心肌的供血由狹窄≥70%的罪犯血管提供者（Ⅱa；B）。

3.1.2.3 優(yōu)化藥物治療下無明顯限制性缺血癥狀者則對改善癥狀無助（Ⅲ；C）。

3.2 《2013 ESC穩(wěn)定性冠狀動脈疾病管理指南》關(guān)于血運(yùn)重建的推薦

3.2.1 對無保護(hù)左主干病變、2-3支血管病變、糖尿病或有合并癥的患者由心臟團(tuán)隊決定再血管化策略（改善預(yù)后：Ⅰ；C；改善癥狀：Ⅰ；C）。

3.2.2 左主干病變直徑狹窄＞50%（改善預(yù)后：Ⅰ；A；改善癥狀：Ⅰ；A）。

3.2.3 前降支近段病變直徑狹窄＞50%（改善預(yù)后：Ⅰ；A；改善癥狀：Ⅰ；A）。

3.2.4 伴左心室功能受損/心衰的2支或3支血管病變（改善預(yù)后：Ⅰ；B；改善癥狀：Ⅱa；B）。

3.2.5 單支其余血管病變(直徑狹窄＞50%)（改善預(yù)后：Ⅰ；C；改善癥狀：Ⅰ；A）。

3.2.6 缺血面積大(＞左心室面積的10%)（改善預(yù)后：Ⅰ；B；改善癥狀：Ⅰ；B）。

3.2.7 有限制性缺血癥狀或優(yōu)化藥物治療無效或?qū)λ幬锊荒褪艿娜魏物@著狹窄的病變（改善預(yù)后：NA；NA；改善癥狀：Ⅰ；A）。

3.2.8 有呼吸困難或慢性心力衰竭，且缺血面積大于左心室的10%，或存活心肌的供血由狹窄＞50%的罪犯血管提供者（改善預(yù)后：Ⅱb；B；改善癥狀：Ⅱa；B）。

3.2.9 優(yōu)化藥物治療下限制性缺血癥狀、非左主干、非前降支近段、非其余單支病變，或缺血面積小于左心室面積10%，或FFR≥0.80（改善預(yù)后：Ⅲ；A；改善癥狀：Ⅲ；C）。

4 心力衰竭

4.1 進(jìn)行指南導(dǎo)向藥物治療（GDMT）的HFpEF或HFrEF的心衰患者仍有心絞痛發(fā)生，同時有冠脈解剖結(jié)構(gòu)，尤其是左主干（直徑狹窄＞50%）或左主干等同病變者，推薦CABG或PCI行冠狀動脈再血管化治療，為Ⅰ類推薦，C級證據(jù)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組,中華心血管病雜志編輯委員會. 中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012（簡本）[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版）,2012,5(3):169-80.

[2] Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS),European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI),Wijns W,et al. Guidelines on myocardial revascularization[J]. Eur Heart J,2010,31(20):2501-55.

[3] Levine GN,Bates ER,Blankenship JC,et al. 2011ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines and the society for cardiovascular angiography and interventions[J].Circulation,2011,124:e574-e651.

[4] O’Gara PT,Kushner FG,Ascheim DD,et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. Am Coll Cardiol,2013,61(4):e78-140.

[5] Jneid H,Anderson JL,Wright RS,et al. 2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update):a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].Circulation,2013,127(23):e663-828.

[6] Wiviott SD,Braunwald E,McCabe CH,et al. Prasugrel versus clopidogrelin patients with acute coronary syndromes[J]. N Engl J Med,2007,357(20):2001-15.