急性特發(fā)性生理盲點(diǎn)擴(kuò)大綜合征

劉曉萃 黃厚斌

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急性特發(fā)性生理盲點(diǎn)擴(kuò)大綜合征

劉曉萃 黃厚斌

急性特發(fā)性生理盲點(diǎn)擴(kuò)大綜合征是一種較少見的外層視網(wǎng)膜病變，主要表現(xiàn)為視物模糊或發(fā)現(xiàn)黑影遮擋，伴有閃光感。眼底檢查大致正常，視野檢查示生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，全視野視網(wǎng)膜電圖振幅基本正常，相干光斷層掃描示視網(wǎng)膜外層病變。本文就該病的流行病學(xué)特點(diǎn)、病理生理、臨床特征、鑒別診斷及病程預(yù)后作一綜述。

急性特發(fā)性生理盲點(diǎn)擴(kuò)大綜合征(acute idiopathic blind spot enlargement syndrome, AIBSES)是一種較少見的外層視網(wǎng)膜疾病。自1988年Fletcher等[1]首次報(bào)道以來(lái)，國(guó)外已有近20篇相關(guān)報(bào)道，病例數(shù)達(dá)60多例。其基本特征為單眼突然發(fā)病，累及生理盲點(diǎn)的顳側(cè)暗點(diǎn)，具有陡峭的邊緣，范圍15～20°，伴受累病變部位的閃光感，為視盤周圍光感受器的功能障礙所致[2]。檢眼鏡下眼底檢查基本正常。目前AIBSES的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚。

1 流行病學(xué)特征

該病目前報(bào)道的發(fā)病年齡為10～57歲，常伴有中高度近視，單眼多見，好發(fā)于女性。有報(bào)道認(rèn)為可能與雌激素及女性服用避孕藥有關(guān)，男性的發(fā)病率約為28%。目前的報(bào)道[2-3]白種人比亞洲人多見，與貓等動(dòng)物接觸史無(wú)關(guān)。

2 病理生理

1988年Fletcher等[1]首次報(bào)道了7例生理盲點(diǎn)擴(kuò)大但無(wú)視盤腫脹的患者，多焦全視野視網(wǎng)膜電圖(electroretinogram, ERG)示視盤周圍大面積視網(wǎng)膜波形變平，故認(rèn)為AIBSES是視網(wǎng)膜功能異常導(dǎo)致。接著Hamed等[4]報(bào)道了2例生理盲點(diǎn)擴(kuò)大、閃光感及無(wú)視盤腫脹AIBSES患者，通過(guò)眼底和熒光造影檢查均證實(shí)存在多發(fā)性一過(guò)性白點(diǎn)綜合征(multiple evanescent white dot syndrome，MEWDS)，并在數(shù)周內(nèi)消退，但殘留永久的生理盲點(diǎn)擴(kuò)大和閃光感，因此認(rèn)為AIBSES是MEWDS的一種亞群。但也有人提出不同觀點(diǎn)，Singh等[5]對(duì)10例生理盲點(diǎn)擴(kuò)大且無(wú)視盤改變，存在明顯視力下降及色覺(jué)改變的AIBSES患者的研究發(fā)現(xiàn)，有5例視網(wǎng)膜正?；蛘咂涓淖儾荒軞w因于某類已知疾病，3例為MEWDS，1例為急性黃斑部神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(acute macular neuroretinopathy, AMNR)，至少1例為擬眼組織胞漿菌病綜合征(presumed ocular histoplasmosis syndrome，POHS)，故認(rèn)為MEWDS、AMNR、POHS及其他一些未定義的視網(wǎng)膜疾病可能是AIBSES的亞群。Callanan和Gass等[6-7]的臨床研究指出MEWDS、AMNR、AIBSES、多灶性脈絡(luò)膜炎(multifocal choroiditis，MC)、POHS、點(diǎn)狀內(nèi)層脈絡(luò)膜病變(punctate inner choroidopathy, PIC)、急性區(qū)域性隱匿性外層視網(wǎng)膜病變(acute zonal occult outer retinopathy，AZOOR)的臨床表現(xiàn)均有生理盲點(diǎn)擴(kuò)大和視網(wǎng)膜受損，認(rèn)為這些綜合征的病因存在共性。雖然病因?qū)W不清楚，但這些綜合征均有急性、外層視網(wǎng)膜功能減退并伴有閃光感的臨床表現(xiàn)，因此可統(tǒng)一歸結(jié)為視網(wǎng)膜光感受器外節(jié)的功能障礙。AIBSES與MEWDS、AMNR、MC、AZOOR以及POHS的病因及發(fā)病機(jī)制均不明確，它們是否是同一病種的不同表現(xiàn)，學(xué)者意見分歧，至今尚無(wú)定論。

3 臨床表現(xiàn)

1)癥狀：患者主訴突然視物模糊或發(fā)現(xiàn)黑影遮擋及視力下降，伴有閃光感。

2)中心視力：輕度下降，但也可下降至0.1，大多數(shù)為0.4～1.0。

3)視野：包含生理盲點(diǎn)的顳側(cè)暗點(diǎn)，當(dāng)盲點(diǎn)擴(kuò)大波及黃斑中央時(shí)即可引起視力下降。其垂直徑初診時(shí)為(31±13)°(12°～55°)，經(jīng)過(guò)平均9年3個(gè)月的隨訪后，暗點(diǎn)的垂直徑仍達(dá)(24±14)°(9°～55°)(以上數(shù)據(jù)均根據(jù)文獻(xiàn)[2]結(jié)果計(jì)算得出)。26眼中，18眼具有陡峭的邊緣，5眼邊緣為相對(duì)暗點(diǎn)，有3眼檢查只有一條等視線。大部分患者的視野缺損有所恢復(fù)，但所有患者都沒(méi)有恢復(fù)到正常(垂直徑7.5°)，有4/26眼呈50°的永久視野缺損。這些視野缺損與象限性的、視盤相關(guān)的視網(wǎng)膜色素上皮層(retinal pigment epithelium, RPE)瘢痕及其他AZOOR特征相對(duì)應(yīng)[2]。

4)瞳孔：可以有相對(duì)性瞳孔傳入障礙，約0.3～0.9 log單位。視野缺損范圍越大，RAPD越明顯，但兩者之間并沒(méi)有對(duì)應(yīng)關(guān)系，有的即使視野缺損超過(guò)50°RAPD仍陰性[2]。

5)色覺(jué)：可伴有色覺(jué)障礙或正常。

6)眼底檢查：檢眼鏡下眼底檢查大致正常。發(fā)病初期可有一些特殊表現(xiàn)[2]：①部分患者可有視盤腫脹，甚至視盤隆起。②可以有非常輕微的充血，視盤邊緣組織飽滿從而顯得色澤紅潤(rùn)，甚至僅表現(xiàn)為部分視盤邊緣組織(如顳側(cè))輕微充血、飽滿。③少數(shù)患者視盤周圍組織也會(huì)有腫脹隆起，呈視盤水腫樣表現(xiàn)。④與生理盲點(diǎn)擴(kuò)大相對(duì)應(yīng)處的視網(wǎng)膜外層可出現(xiàn)渾濁，表現(xiàn)為視盤周圍視網(wǎng)膜白色渾濁，這些白色渾濁可能是視盤周圍的外層視網(wǎng)膜炎所致，也可能是AIBSES的一個(gè)常見特征，但僅非常短暫的出現(xiàn)于病變的很早期(大約1周以內(nèi))，很快就會(huì)消失。這種白色渾濁在大多數(shù)患者都不容易察見，但吲哚菁綠血管造影(indocyanine green angiography, ICGA)下可表現(xiàn)為明顯的視盤周圍的弱熒光區(qū)。⑤部分患者發(fā)病早期，視盤周圍可有結(jié)節(jié)樣病灶、視盤周圍瘢痕，這些瘢痕表現(xiàn)為脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮，可有2種類型：呈暈環(huán)狀包繞整個(gè)視盤，伴有清晰的邊界和不同程度的色素沉積，或表現(xiàn)為顳側(cè)視盤邊緣局限性的脈絡(luò)膜RPE萎縮及色素沉積。隨著病程進(jìn)展，大部分患者都會(huì)出現(xiàn)視盤周圍暈環(huán)狀或顳側(cè)局限性瘢痕。雖然這些視盤瘢痕與視野缺損沒(méi)有直接的對(duì)應(yīng)關(guān)系，但暗點(diǎn)較大者(>30°)幾乎都會(huì)在病程中出現(xiàn)視盤瘢痕。這些瘢痕首先局限于RPE層，以后會(huì)逐漸累及到脈絡(luò)膜毛細(xì)血管。⑥部分病例急性期可有視盤周圍神經(jīng)纖維輕度腫脹[8]。⑦部分病例還可以有玻璃體細(xì)胞、輕微的視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、黃斑部的瘢痕[2]。

Watzke等[2]對(duì)25例生理盲點(diǎn)擴(kuò)大患者的26眼的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，如果1眼在2周之內(nèi)的急性期發(fā)現(xiàn)有生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，此時(shí)往往并存脈絡(luò)膜改變。過(guò)了急性期，視盤充血、水腫，以及視盤周圍視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜白色渾濁均消退。Herbort等[9]同樣認(rèn)為AIBSES早期也會(huì)表現(xiàn)為后極部異常，晚期視網(wǎng)膜損害可逐漸消退。

7)熒光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography,FFA)：可正常，AIBSES病變?cè)缙?6周以內(nèi))，F(xiàn)FA可有視盤周圍靜脈血管炎表現(xiàn)，造影晚期可有視盤著染、視盤周圍強(qiáng)熒光，而病變晚期則沒(méi)有視盤著染[2]。視盤周圍萎縮區(qū)呈弱熒光。

8)ICGA：病變?cè)缙?，ICGA晚期可見彌漫的小的弱熒光斑，這些弱熒光斑分布于整個(gè)后極部，而且ICGA顯示的這些病變?cè)贔FA下不可見[10]。ICGA顯示的這些弱熒光斑與一過(guò)性白點(diǎn)綜合征所見者極為相似，可能反映了脈絡(luò)膜毛細(xì)血管更深層脈絡(luò)膜的浸潤(rùn)性或炎性病變[10-11]。在病變晚期，僅在脈絡(luò)膜萎縮區(qū)域表現(xiàn)為相應(yīng)的弱熒光[2]。

9)眼底自發(fā)熒光成像(fundus autofluorescence，F(xiàn)AF)：病變?cè)缙?，藍(lán)光FAF可以清晰地顯示視盤周圍病變呈強(qiáng)自發(fā)熒光，2～4周后逐漸消退。

10)相干光斷層掃描(optical coherence tomography, OCT)：示視網(wǎng)膜外層病變。超高清OCT或SD-OCT可顯示AIBSES患者外界膜、IS/OS和(或)COST層缺失，甚至僅表現(xiàn)為COST層缺失[12]。在光感受器外層、RPE之間，有時(shí)可見物質(zhì)堆積(可能為炎性滲出物)。

11)視覺(jué)電生理：全視野ERG振幅基本正常，但也有報(bào)道[3,8]指出發(fā)病初始或進(jìn)展期ERG下降。雙眼多焦ERG的一階和二階反應(yīng)均異常，即使是在主觀癥狀和客觀檢查均單眼發(fā)病的患者，二階反應(yīng)的異常比一階反應(yīng)更廣泛。雖然通常認(rèn)為一階反應(yīng)代表了視錐細(xì)胞介導(dǎo)的反應(yīng)，而二階反應(yīng)代表了內(nèi)層視網(wǎng)膜和視盤更高級(jí)的適應(yīng)性機(jī)制[13]。因此推測(cè)損害外層光感受器的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜疾病會(huì)對(duì)更遠(yuǎn)端的視網(wǎng)膜神經(jīng)元機(jī)制產(chǎn)生永久的影響[2]。這種異常反應(yīng)不僅在視盤周圍，也存在于整個(gè)后極部30°視野范圍內(nèi)，即使是在視力正常的患者，說(shuō)明多焦ERG(mfERG)發(fā)現(xiàn)的視網(wǎng)膜損傷的范圍比視野檢查及臨床表現(xiàn)更廣泛。mfERG的改變說(shuō)明AIBSES患者存在光感受器功能障礙，而且這種異常雙側(cè)類似、持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)[2]。即使是在視覺(jué)功能包括視野恢復(fù)正常后，mfERG的異常仍持續(xù)存在[14]。mfERG采用閾上刺激強(qiáng)度誘發(fā)出局部反應(yīng)，而靜態(tài)視野計(jì)使用的是近閾值刺激；mfERG總合了受刺激區(qū)域視網(wǎng)膜的敏感和不敏感細(xì)胞的活動(dòng)，而閾值是由大多數(shù)敏感細(xì)胞的活動(dòng)決定的，因此mfERG可以評(píng)估視野檢查所不能發(fā)現(xiàn)的亞臨床視網(wǎng)膜功能障礙。

4 病程和預(yù)后

大部分AIBSES患者在3～4個(gè)月視覺(jué)癥狀逐漸恢復(fù)，視力可逐漸提高，閃光感減輕，但有些患者癥狀持續(xù)的時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)。即使患者已無(wú)自覺(jué)癥狀，生理盲點(diǎn)仍可持續(xù)輕微擴(kuò)大，且通常存在視盤周圍瘢痕化。視野缺損及ICGA異常超過(guò)4周才可能逐漸好轉(zhuǎn)，但近一半患者視野缺損會(huì)繼續(xù)進(jìn)展，25%患者復(fù)發(fā)[14]。

5 診斷

有許多學(xué)者認(rèn)為，AIBSES可以伴發(fā)許多疾病，如MEWDS、AZOOR、MC、AMNR等[3]，尤其與MEWDS關(guān)系密切，并有學(xué)者認(rèn)為AIBSES是MEWDS的一種亞群[4]。實(shí)際上，可能與這些疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格有關(guān)，并非所有引起生理盲點(diǎn)擴(kuò)大的AZOOR類疾病都應(yīng)診斷為AIBSES[2]。Watzke等[2]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)非常值得借鑒：①顳側(cè)與視盤相關(guān)的暗點(diǎn)；②發(fā)病2周內(nèi)，臨床和FFA檢查同側(cè)視盤周圍、及周邊的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜均正常，或者是視盤正?；蜉p微充血，僅FFA可見視盤染色。發(fā)病后患者就診檢查的時(shí)間對(duì)于診斷非常重要，病變的有些特殊表征如視盤旁的外層視網(wǎng)膜炎、FAF和ICGA的特殊表現(xiàn)很快就會(huì)消失。這并不是說(shuō)脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的所有特征都不能持續(xù)到發(fā)病后2～4周，但只有這些明確相關(guān)病變的存在才能排除其他的診斷[2]。如果患者就診時(shí)間較晚，臨床檢查發(fā)現(xiàn)了生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，而ICGA和FAF的異常表現(xiàn)均已消失，就難以明確患者是AIBSES。因?yàn)榧词故荕EWDS等導(dǎo)致的生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，此時(shí)眼底原本可見的一過(guò)性白點(diǎn)及其ICGA、FFA等表現(xiàn)也均已消失，無(wú)法鑒別是AIBSES或MEWDS等。對(duì)于那些患有與生理盲點(diǎn)擴(kuò)大合并存在疾病的患者，應(yīng)診斷為相應(yīng)的合并存在的疾病，如MEWDS、MC等[2-3]。只有那些沒(méi)有合并任何其他疾病的患者，診斷為特發(fā)性的AIBSES才更為合理。

6 鑒別診斷

1)MEWDS。鑒別要點(diǎn)在于：①病變主要位于血管弓外或中周部，雖然后極部也可受累，但病灶沒(méi)有圍繞視盤分布，而AIBSES的病變位于視盤周圍；②病變?cè)缙谀茉谥兄懿靠吹矫鞔_的多發(fā)白點(diǎn)病變，而AIBSES沒(méi)有眼底可見的白點(diǎn)病變；③急性期的ICGA可以發(fā)現(xiàn)病變主要呈點(diǎn)狀分布、沒(méi)有視盤周圍的彌漫病變，而AIBSES的病變彌漫分布在視盤周圍、病灶周圍可見散在點(diǎn)狀病灶，而且這些病灶在眼底像上均不可見；④病變?cè)缙贔FA可見早期白點(diǎn)呈弱熒光，晚期呈強(qiáng)熒光，而AIBSES在FFA下沒(méi)有明確的異常，或僅見輕微視盤著染。

2)AZOOR。雖然最初文獻(xiàn)把MC、PIC、MEWDS、AMNR、AIBSES等均歸為AZOOR[7]，但實(shí)際上，MC、PIC、MEWDS、AMNR、AIBSES等均有自己的特征。因此，嚴(yán)格地說(shuō)，診斷AZOOR時(shí)，應(yīng)首先將上述疾病均排除后，再考慮AZOOR的診斷。

7 總結(jié)和展望

目前研究認(rèn)為AIBSES屬于原發(fā)性的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管炎性病變(primary inflammatory choriocapillaropathies，PICCPs)，其發(fā)病機(jī)制仍不明確，猜測(cè)炎性反應(yīng)可激發(fā)視盤周圍的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管閉塞，由此引起外層視網(wǎng)膜障礙可產(chǎn)生視野中的生理盲點(diǎn)擴(kuò)大及其周圍的暗點(diǎn)。根據(jù)上述文獻(xiàn)回顧，推測(cè)AIBSES的發(fā)病過(guò)程可能為，①急性炎癥期(2周內(nèi))：此期為視盤周圍脈絡(luò)膜毛細(xì)血管輕微急性炎癥的表現(xiàn)，眼底可有一些輕微改變，如視盤腫脹、輕微充血紅潤(rùn)，視盤周圍組織腫脹，視盤周圍神經(jīng)纖維輕度腫脹，視盤周圍的視網(wǎng)膜外層渾濁，視盤周圍的結(jié)節(jié)樣病灶，視盤周圍暈環(huán)狀或顳側(cè)局限性瘢痕等， FFA上無(wú)明顯改變，或輕微的視盤著染；ICGA可表現(xiàn)為彌漫的弱熒光；FAF可表現(xiàn)為彌漫的自發(fā)熒光增強(qiáng)；OCT可見輕微的視網(wǎng)膜外層受損，如COST層斷裂或消失。②炎癥消退期：急性期后，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管急性炎癥逐漸消退，ICGA和FAF的改變開始變得不明顯，但FFA上可出現(xiàn)由于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的炎癥導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞受損所引起的輕微透見熒光或無(wú)明顯表現(xiàn)；OCT顯示IS/OS層、外界膜斷裂或消失。③慢性期：病變進(jìn)一步發(fā)展，無(wú)論FFA和ICGA均無(wú)明顯表現(xiàn)，而此時(shí)OCT顯示的視網(wǎng)膜外層組織的丟失或變薄可能會(huì)更加明顯。④恢復(fù)期：3～4個(gè)月后，OCT顯示的外層病變逐漸修復(fù)，患者視功能也相應(yīng)逐漸改善。

總之，AIBSES雖然表現(xiàn)為生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，但其實(shí)它不是視神經(jīng)疾病，也不是由于視盤腫脹引起的，而可能是由于視盤周圍脈絡(luò)膜毛細(xì)血管病變繼發(fā)視網(wǎng)膜外層的功能障礙導(dǎo)致的生理盲點(diǎn)擴(kuò)大。雖然其確切病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，是否為MEWDS的一種亞群也尚在討論之中，但并不是所有伴有生理盲點(diǎn)擴(kuò)大的外層視網(wǎng)膜病變都是AIBSES。本病在國(guó)內(nèi)報(bào)道不多，或許其發(fā)病率并不低下，只是被誤診為其他眼底疾病。眼科醫(yī)師應(yīng)了解AIBSES的基本臨床特征，并在診斷時(shí)考慮到疾病的發(fā)展過(guò)程。

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(本文編輯 諸靜英)

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院眼科 北京 100853

黃厚斌 (Email:huanghoubin@hotmail.com)

2013-05-26)