視網(wǎng)膜血管炎

王文吉

視網(wǎng)膜血管炎

王文吉

視網(wǎng)膜血管炎是一復雜眼底病，眼底表現(xiàn)為血管外白鞘，常伴玻璃體炎或視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、病因除視網(wǎng)膜局部血管炎癥外可伴有全身血管炎，甚至惡性腫瘤，因而要求眼科醫(yī)師具有更廣泛的知識，從眼部病變進而分析出全身疾病，及時進行治療及轉(zhuǎn)診，不僅挽救視力，還可能拯救生命。本文就我國常見的感染性、非感染性、眼部特發(fā)性血管炎的診治做一簡要描述，并對可能伴有全身血管炎的病例就如何從病史、體格檢查、實驗室及影像學檢查著手，逐步深入分析，找出診治方向。（中國眼耳鼻喉科雜志，2014，14：69-73）

視網(wǎng)膜血管炎；梅毒；結(jié)核；類肉瘤?。籅ehcet?。惶匕l(fā)性視網(wǎng)膜血管炎

視網(wǎng)膜血管炎雖遠不如糖尿病視網(wǎng)膜病變及視網(wǎng)膜靜脈阻塞常見，但其病因復雜，除少數(shù)僅僅累及視網(wǎng)膜外，不少與全身疾病相關(guān)，甚至一些惡性腫瘤［1］與副腫瘤病變（paraneoplastic retinopathy）也可以視網(wǎng)膜血管炎的形式出現(xiàn)［2］。這就要求眼科醫(yī)師具備廣泛的醫(yī)學知識來認識和處理這些疾病。如果診治得當，不僅保全視力，而且能早期發(fā)現(xiàn)全身疾病，從而挽救生命。

1 視網(wǎng)膜血管炎

視網(wǎng)膜血管炎是視網(wǎng)膜血管的炎癥，主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管擴張，圍繞血管有黃白色炎性滲出或白鞘。滲出可包繞血管全長，自視盤直到周邊視網(wǎng)膜，但更常見的是呈節(jié)段性，斷續(xù)出現(xiàn)，摻有間隔。由于血管炎癥，血-視網(wǎng)膜屏障破壞，血漿、血細胞滲出血管外，造成視網(wǎng)膜水腫、出血。黃斑部的水腫，嚴重影響視力。如供應視盤的血管發(fā)生炎癥，則出現(xiàn)視盤充血、水腫，視力同樣嚴重受損。炎癥使血管阻塞，阻塞如發(fā)生在毛細血管前的小動脈，眼底出現(xiàn)白色棉毛斑。更大血管的阻塞，則產(chǎn)生視網(wǎng)膜中央或分支動、靜脈阻塞。血管阻塞后造成視網(wǎng)膜無灌注，缺血的視網(wǎng)膜產(chǎn)生新生血管生長因子，促使視網(wǎng)膜生長新生血管。新生血管的出血，產(chǎn)生玻璃體出血；而血管纖維組織的牽拉進一步導致牽拉性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。因此，黃斑水腫、玻璃體出血與牽拉性視網(wǎng)膜脫離是視網(wǎng)膜血管炎最終導致視力喪失的重要因素。

視網(wǎng)膜血管炎常伴鄰近組織的炎癥，最常見的有玻璃體炎，玻璃體中出現(xiàn)炎癥細胞。后葡萄膜炎包括脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎與全葡萄膜炎也甚常見，前葡萄膜炎也時有見到。經(jīng)常被眼后節(jié)醫(yī)師忽視的附屬器與眼表病變?nèi)绺裳郯Y、結(jié)膜炎、周邊角膜炎、周邊角膜潰瘍、鞏膜炎與淺層鞏膜炎，甚至眼眶病變等都可與視網(wǎng)膜血管炎伴隨，且其出現(xiàn)往往提示視網(wǎng)膜血管炎可能是全身疾病的局部表現(xiàn)，更需著眼于全面的全身檢查，預后也可能更嚴重。

視網(wǎng)膜血管炎，早期的飛蚊癥與視力減退為最常見癥狀，源于玻璃體內(nèi)漂浮的細胞與中間質(zhì)的混濁。

黃斑水腫、視網(wǎng)膜出血亦是產(chǎn)生視力減退的重要原因，并能引發(fā)視物變形。血管一旦阻塞，產(chǎn)生視野缺損或暗點。至于血管炎的體征已如上所述，不再重復。

熒光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA）是診斷視網(wǎng)膜血管炎的金標準，其顯示的病變往往多于檢眼鏡下所見，且能指導治療。造影早期顯示視網(wǎng)膜血管擴張尤其是靜脈，血管壁壁染與造影后期的血管滲漏是特征性改變。造影后期可見視盤滲漏、黃斑水腫與囊樣水腫；如同時存在視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎癥，則有相應的熒光改變，早期病灶表現(xiàn)以弱熒光為主，以后逐漸滲漏，晚期出現(xiàn)強熒光。這時的治療應以藥物抗炎為主。視網(wǎng)膜出現(xiàn)無灌注或新生血管，在FFA下可一覽無遺。這些病變的存在，提示除藥物外，可能需進行激光光凝。當中間質(zhì)混濁影響眼底觀察時，B超能提供玻璃體混濁的程度、部位及范圍，有無條索牽引與視網(wǎng)膜有無脫離等資料。相干光斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）對了解黃斑情況十分重要，如黃斑水腫、囊樣水腫、黃斑視網(wǎng)膜脫離、玻璃體黃斑牽拉、黃斑前膜等。由于其具有無創(chuàng)、快速、可重復等優(yōu)點，不僅能用于黃斑病變的診斷，還能檢測療效及判斷預后。

根據(jù)患者癥狀，眼底血管的炎癥表現(xiàn)以及FFA所見，診斷視網(wǎng)膜血管炎并不難，困難的是如何進一步判斷其病因，并根據(jù)病因進行治療。在判斷病因時首先要確定血管炎是感染或非感染性，兩者治療大相迥異。感染性者由細菌、病毒、寄生蟲等引起，有特效的抗菌藥物，如治療及時，預后一般較好。非感染性者大多數(shù)屬自身免疫性疾病，需用免疫抑制劑，包括糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）。如將感染性誤作非感染性，長期使用免疫抑制劑，不僅不能治愈疾病，還會加重病情甚至導致失明。下面就我國常見的感染性與非感染性視網(wǎng)膜血管炎進行討論。

1.1 感染性視網(wǎng)膜血管炎 感染性視網(wǎng)膜血管炎病因較多，病毒感染有急性視網(wǎng)膜壞死綜合征、巨細胞病毒視網(wǎng)膜炎；寄生蟲有弓形體病、犬弓蛔蟲病等；細菌有貓抓病、結(jié)核、梅毒等。有些已為大家所熟知，如急性視網(wǎng)膜壞死；弓形體視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎在國內(nèi)少見，因此本文只講述結(jié)核與梅毒。

1）梅毒性視網(wǎng)膜血管炎。由蒼白密螺旋體（treponema pallidum）引起。眼底表現(xiàn)多種多樣，有血管炎，雖可累及靜脈與動脈，但以動脈更典型。玻璃體炎、視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜壞死、滲出性視網(wǎng)膜脫離以及后極盾形視網(wǎng)膜炎等都有描述。Gass等［3］提出后極盾形視網(wǎng)膜炎更具梅毒病變的特征。我們的經(jīng)驗是，無業(yè)人員、駕駛員尤其是長途駕駛員及娛樂場所從業(yè)人員是高危人群。這些人員如患視網(wǎng)膜血管炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎或視神經(jīng)炎，經(jīng)激素治療無效，病程較長者，應高度懷疑梅毒的可能，即應做血清梅毒抗體測定。近年來由于梅毒高發(fā)，我們已將梅毒血清試驗列為葡萄膜炎或視網(wǎng)膜血管炎的常規(guī)檢查項目，以免遺漏。一旦血清檢測確診為梅毒，按神經(jīng)梅毒給予青霉素靜脈或肌內(nèi)注射治療。治療后2～4周，病情即見好轉(zhuǎn)。早期及時治療，視力甚至可恢復正常，眼底不留痕跡或僅有一些色素改變。

2）結(jié)核性視網(wǎng)膜血管炎。嚴格講，確診結(jié)核需從體液或分泌物如痰液中找到結(jié)核分枝桿菌，或在病理切片中見到干酪樣壞死肉芽腫性病變。但這2項檢查對眼科來說都很難實現(xiàn)，因此我們診斷結(jié)核實際上是擬似結(jié)核而未得到完全確診。做出擬似結(jié)核的診斷主要是根據(jù)與結(jié)核患者有過密切接觸史，本人曾患過肺或肺外（如淋巴結(jié)、腸、骨、腦膜）結(jié)核，胸部X線片顯示有陳舊結(jié)核灶，或結(jié)核菌素皮膚試驗陽性，并在排除了其他血管炎或葡萄膜炎的各種病因后才考慮此診斷。由于我國絕大多數(shù)兒童出生后都接種過卡介苗，皮膚試驗可能呈陽性反應。因此我們的標準是皮膚紅斑＞20 mm，并伴有硬結(jié)，尤其皮膚出現(xiàn)水泡等強陽性反應時，考慮結(jié)核診斷并建議抗結(jié)核治療。當然如能用聚合酶鏈反應技術(shù)檢測房水或玻璃體液中的DNA標的更好［4］。近年來的Quanti FERON-TB Gold試驗［5］能排除卡介苗的作用，但價格昂貴是其缺點。眼底結(jié)核病變少數(shù)是由身體他處結(jié)核灶內(nèi)的細菌，通過血行感染脈絡(luò)膜或視網(wǎng)膜，表現(xiàn)為脈絡(luò)膜的結(jié)核瘤或粟粒樣結(jié)核。如不給予治療，結(jié)核瘤的增長終將突破視網(wǎng)膜進入玻璃體產(chǎn)生眼內(nèi)炎，向外擴展而成全眼球炎，穿破眼球，最后以眼球萎縮告終。除少數(shù)由細菌直接侵犯外，臨床更多表現(xiàn)為對結(jié)核分枝桿菌蛋白高敏而導致的病變，主要有視網(wǎng)膜血管炎及類匐行性脈絡(luò)膜炎。血管炎常累及靜脈，靜脈呈白線狀，伴有較多視網(wǎng)膜出血與水腫，并伴玻璃體炎。類匐行性脈絡(luò)膜炎表現(xiàn)為視網(wǎng)膜下散在多個圓形或橢圓形略微隆起的乳白色病灶，從后極直到周邊。早期邊界不清，愈合呈現(xiàn)邊界清楚的白色萎縮灶，可伴色素。按特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎或脈絡(luò)膜炎僅給予全身激素治療，雖可有好轉(zhuǎn)但復發(fā)不斷且進行性加重。經(jīng)結(jié)核菌素皮膚試驗測試陽性考慮為結(jié)核加用抗結(jié)核藥物后，復發(fā)明顯減少乃至消失，病變終于痊愈，說明抗結(jié)核治療的重要性。

1.2 非感染性視網(wǎng)膜血管炎 這里提出2種在我國較為常見的疾病，即類肉瘤病（sarcoidosis）及Behcet病。

1）類肉瘤病。為侵犯多個系統(tǒng)的慢性肉芽腫性疾病，以肺及眼好發(fā)。肺部表現(xiàn)為縱隔淋巴結(jié)腫大以及實質(zhì)性肺炎。眼部則以前葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管炎及視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎最多見。視網(wǎng)膜血管炎以侵犯靜脈為主。靜脈血管旁節(jié)段性細胞浸潤如蠟淚樣以及玻璃體內(nèi)的團球狀混濁最為典型。視網(wǎng)膜下單個或多個乳白色、圓形或橢圓形脈絡(luò)膜病灶，以下方為多，亦常使人考慮到本病。前葡萄膜炎表現(xiàn)為肉芽腫性病變，包括羊脂狀KP、虹膜瞳孔緣的Koeppe結(jié)節(jié)與基質(zhì)的Busacca結(jié)節(jié)以及后粘連最為典型。房角亦可有肉芽性病灶，愈合后房角形成錐狀前粘連。

2）Behcet病。為自身免疫性疾病，原因不明，中、青年好發(fā)。侵犯多種器官，如皮膚、黏膜、關(guān)節(jié)，消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等?？谇粷兪潜静〉奶卣?。眼部病變更好發(fā)于男性，且病情也更嚴重［6］。傳統(tǒng)認為前房反復積膿性前葡萄膜炎為眼病特征，但更常見的則是視網(wǎng)膜血管炎，它對視力的影響也更大。有認為年輕人的視網(wǎng)膜分支或總干靜脈阻塞伴有視網(wǎng)膜炎癥的須首先考慮本病。視網(wǎng)膜血管炎以侵犯靜脈為主，表現(xiàn)為靜脈旁白鞘、出血、視網(wǎng)膜水腫、黃斑水腫與視盤充血；玻璃體內(nèi)炎癥細胞可多可少，嚴重時將阻礙眼底的觀察。本病缺乏實驗室診斷指標，只能根據(jù)臨床反復發(fā)作的口腔、生殖器潰瘍，關(guān)節(jié)、皮疹病變史以及典型的眼部表現(xiàn)來診斷。診斷確立后，治療應積極、到位，著力控制炎癥并減少復發(fā)。長期反復發(fā)作，最后常因視神經(jīng)、黃斑萎縮，或因繼發(fā)性青光眼而失明。治療除激素外，常需加用免疫抑制劑。Stikakis等［7］報道生物制劑、抗腫瘤壞死因子抗體如infliximab能快速有效地控制炎癥，現(xiàn)已為多數(shù)作者采用。

1.3 特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎 特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎是指視網(wǎng)膜血管炎不伴全身血管病變。如確定為特發(fā)性血管炎，篩查全身血管炎病因的整套實驗室檢查可免去，從而減少患者負擔。這類疾病一般有3種。

1）靜脈周圍炎。過去亦稱為青年復發(fā)性玻璃體出血。好發(fā)于年輕人，男性多見。在我國，患者多來自經(jīng)濟條件差的農(nóng)村地區(qū)。80%累及雙眼。其特點是視網(wǎng)膜周邊部靜脈炎癥，動脈亦可累及。受累血管早期擴張，血管旁有白鞘伴視網(wǎng)膜出血。后期血管扭曲、阻塞，缺血導致血管增生，增生血管不僅長在視網(wǎng)膜上而且進入玻璃體內(nèi)，受牽拉后致反復玻璃體出血。增生的纖維血管膜牽拉視網(wǎng)膜產(chǎn)生牽拉性視網(wǎng)膜脫離，最后使視力完全喪失［8］。至于它與結(jié)核分枝桿菌的確切關(guān)系一直是爭論的焦點。不過在流行區(qū)且結(jié)核菌素皮膚試驗呈強陽性的患者，應考慮抗結(jié)核治療。早期血管炎癥階段，可予激素治療；血管阻塞伴有視網(wǎng)膜無灌注時，給予區(qū)域性光凝。出現(xiàn)不吸收的玻璃體出血或牽拉性視網(wǎng)膜脫離時，應及時做玻璃體手術(shù)以挽回視力。

2）霜樣樹枝狀血管炎。1976年日本人Ito等［9］報道一6歲男童雙眼患血管炎，視網(wǎng)膜動、靜脈從視盤直到周邊都被白色浸潤細胞包繞，猶如北方冬日掛滿白霜的樹枝；可伴視盤炎和視網(wǎng)膜水腫。以后美國亦有報道，但是成人。霜樣樹枝狀血管炎，全身激素治療有特效，用藥2～4周后，視力恢復，血管浸潤全部消退，可不留痕跡。我們報道的1例兒童［10］，經(jīng)激素治療后亦痊愈。但亦有10%的病例對激素治療無效［11］，最后因黃斑瘢痕、視神經(jīng)萎縮、黃斑前膜等視力遭受永久損害。少數(shù)霜樣樹枝狀血管炎可繼發(fā)于其他疾病，其中以繼發(fā)于獲得性免疫缺陷病巨細胞病毒視網(wǎng)膜炎較多［12］，其他伴隨淋巴瘤、白血病以及類肉瘤病等亦有報道。繼發(fā)其他全身疾病的病例，治療應針對原發(fā)病。

3）特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎、動脈瘤、視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎（idiopathic retinal vasculitis，aneurysms，and neuroretinitis，IRVAN）綜合征。也是一種原因不明的血管病，好發(fā)年輕女性，常雙眼受累。癥狀主要有視力下降或視物變形。除視網(wǎng)膜血管炎、后極視網(wǎng)膜有大量黃白色滲出及黃斑水腫外，眼底最具特征的是視盤上或視網(wǎng)膜動脈的第一、二分支管壁分叉處出現(xiàn)多個圓、橢圓或梭形的瘤樣擴張，在FFA下更是顯現(xiàn)（圖1）；周邊視網(wǎng)膜則有大片無灌注區(qū)（圖2），可見于相關(guān)報道［13］，后期并發(fā)新生血管，新生血管出血致玻璃體出血。黃斑滲出、水腫以及玻璃體出血是本病視力嚴重下降的主要原因。治療方面，傳統(tǒng)給予全身激素，但療效并不理想。周邊視網(wǎng)膜出現(xiàn)無灌注時應給予光凝。玻璃體出血不吸收時，進行玻璃體手術(shù)有助于提高視力。

1.4 視網(wǎng)膜血管炎伴全身血管病 眼部血管炎伴全身血管病變的疾病眾多，侵犯大動脈的有顳動脈炎、Takayasu（無脈?。磺址钢醒艿挠泄?jié)結(jié)性多動脈周圍炎等；侵犯小血管的有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Wegener肉芽腫、Susac綜合征等［14］。其中不少是可致命的。眼科醫(yī)師如掌握了這些疾病的臨床特征與眼部表現(xiàn)，對首先就診于眼科的病例做出診斷并及時轉(zhuǎn)診，不僅挽救了視力，而且可能拯救生命。限于篇幅，本文不一一介紹這些疾病，僅對可能伴有全身血管病變的視網(wǎng)膜血管炎的診斷步驟及治療原則做總的介紹，供讀者參考。

同診斷任何疾病一樣，首先從問取病史入手。除眼病史外，還要詢問有無全身癥狀，如發(fā)熱、盜汗、食欲減退、體質(zhì)量減輕等。接下來應是系統(tǒng)回顧，包括呼吸、消化、泌尿生殖、骨關(guān)節(jié)、皮膚及神經(jīng)系統(tǒng)等。然后是體格檢查，當然在眼科門診不能做詳細檢查，也非我們專長，但觀察皮膚，觸摸淺表淋巴結(jié)，有時對診斷仍然大有裨益。實驗室檢查應包括血、尿常規(guī)，血沉及C反應蛋白。在我國應將梅毒、結(jié)核、肉樣瘤的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）作為常規(guī)化驗項目。其他則根據(jù)病史及眼部檢查的提示而定，如風濕病的類風濕因子、人類白細胞抗原B27、抗核抗體等。如這些檢查都陰性，進一步可做抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（anti-neutrephil cytoplasmic antibodies，ANCA）及p-ANCA等，以了解有無與ANCA相關(guān)血管病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈周圍炎、Churg-Strauss綜合征等。如考慮血管阻塞性疾患，宜檢查血液是否處于高凝狀態(tài)，如高半胱氨酸、抗心磷脂抗體等。

影像學檢查是診斷血管炎不可缺少的部分，特別是熒光血管造影，以及眼科常用的B超與OCT。胸部X線片，特別胸部CT斷層攝影，對診斷結(jié)核、肉樣瘤病或Wegener肉芽腫?。?5］起很大作用。鼻旁竇攝片可進一步了解上呼吸道Wegener肉芽腫的存在。而顱腦CT或磁共振成像（MRI）加造影劑有助于診斷中樞神經(jīng)-眼淋巴瘤或顱內(nèi)血管炎。

活檢與病理檢查始終是診斷的金標準。皮膚、淋巴結(jié)、淚腺、結(jié)膜組織具有容易獲得、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，應優(yōu)先考慮。眼部活檢包括房水與玻璃體液的檢查，最常用于感染性眼內(nèi)炎的病原學檢查，包括細菌、真菌的涂片、培養(yǎng)及藥物敏感試驗。檢測房水抗體以及聚合酶鏈反應（PCR）找病原DNA。房水、玻璃體活檢還用于偽裝綜合征，排除惡性腫瘤的診斷，如前房“積膿”病例排除白血病性浸潤、從玻璃體液中找淋巴瘤細胞等［16］。當這一切檢查都還不能做出結(jié)論時，最后一招只能是視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜活檢。這一極具創(chuàng)傷的檢查雖不得已，卻有回報。

通過系統(tǒng)的病史詢問與物理、實驗室、影像學甚至病理檢查，基本可明確血管炎的病因與性質(zhì)。接下來是治療，總的原則是感染性者按病因給予特定抗感染藥物。如治療及時，一般炎癥都能得到控制并保存相當?shù)囊暳?。非感染性炎癥雖以糖皮質(zhì)激素作為基本治療，但對反應不佳、激素依賴或出現(xiàn)不能耐受的不良反應時應加用或改用其他免疫抑制劑。至于具體藥物的選用，因病種而異，最好與風濕等相關(guān)學科共同協(xié)作，注意藥物劑量、使用時間及其不良反應。美國葡萄膜炎學會的專家建議意見可供參考［17］。

2 結(jié)語

視網(wǎng)膜血管炎病因繁多，有感染性與非感染性。兩者中，又有炎癥僅限于眼部不與全身疾病相關(guān)聯(lián)，或是全身血管炎的眼部表現(xiàn)。更有甚者，一些惡性腫瘤也可以血管炎的形式出現(xiàn)。因此面對視網(wǎng)膜血管炎病例，要認真分析判斷。除眼部病史及檢查外，可能還要涉及全身體格、實驗室及影像學檢查。治療上也需要與其他學科緊密合作，以取得最佳效果。

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Retinal vasculitis

WANG Wen-ji. Department of Ophthalmology，Eye Ear Nose and Throat Hospital of Fudan University，Shanghai 200031，China

WANGWen-ji，Email：wangwenji＠gmail.com

Retinal vasculitis are complicated diseases.The hallmark is white sheath surrounding retinal blood vessels with retinal edema and hemorrhage.Vitreitis usually presents as well as inflammatory lesions on retina and choroid.Retinal vasculitis can be amanifestation of systemic diseases，such as systemic vasculitis or even malignancy.Therefore a broader knowledge is required for ophthalmologists to analyze the true causes of retinal vasculitis and timely refer to appropriate specialists，not only to restore damaged visual function but also to save life.In this article，a brief description of infectious，non-infectious and idiopathic retinal vasculitis prevailing in China is given.In addition，how to analyze the systemic causes of retinal vasculitis through history taken，physical exam，laboratory test and imaging to approach diagnosis is discussed.（Chin JOphthalmol and Otorhinolaryngol，2014，14：69-73）

Retinal vasculitis；Syphilis；Tuberculosis；Sarcoidosis；Behcetdisease；Idiopathic retinal vasculitis

2014-01-14）

（本文編輯 諸靜英）

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031

王文吉（Email：wangwenji＠gmail.com）