股臀區(qū)皮瓣乳房再造應(yīng)用進(jìn)展

劉溫悅, 穆蘭花

股臀區(qū)皮瓣乳房再造應(yīng)用進(jìn)展

劉溫悅, 穆蘭花

乳房再造; 穿支皮瓣; 橫行股薄肌肌皮瓣

目前，乳房再造方法大致有假體置入、局部皮瓣轉(zhuǎn)移及游離皮瓣轉(zhuǎn)移等[1]。自1994年穿支皮瓣開始應(yīng)用于乳房再造后，應(yīng)用腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣行乳房再造作為自體組織游離移植的經(jīng)典術(shù)式，并在臨床上得以廣泛應(yīng)用[2]。但是，對(duì)于部分既往已有剖宮產(chǎn)、腹部吸脂等手術(shù)史或腹部脂肪量相對(duì)較少的患者來說，因其腹部供區(qū)條件所限，新供區(qū)的選擇變得尤為迫切。近年來，股臀區(qū)皮瓣在應(yīng)用自體組織乳房再造中表現(xiàn)活躍，筆者現(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)外該區(qū)域皮瓣應(yīng)用于乳房再造的相關(guān)進(jìn)展，進(jìn)行綜述。

1 臀區(qū)

臀區(qū)皮瓣較早用于乳房再造，其經(jīng)過一系列學(xué)者的研究和實(shí)踐，逐漸形成規(guī)范。

1.1 既往臨床應(yīng)用 1975年，T Fujino等首次將游離臀大肌肌皮瓣應(yīng)用于乳房再造，這是于乳房再造中使用游離肌皮瓣的最早文獻(xiàn)記載。此后，因獲取臀大肌肌皮瓣會(huì)對(duì)供區(qū)造成較大的損傷和變形，部分學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了一系列的改良：1983年，WW Shaw等將臀大肌肌皮瓣改良為臀上動(dòng)脈游離皮瓣并應(yīng)用于臨床，進(jìn)一步減小了臀部供區(qū)的變形和損傷；1990年，李森愷等首次于國(guó)內(nèi)報(bào)道將游離臀大肌肌皮瓣應(yīng)用于乳房再造；1993年，Gransow等首次提出了“臀上動(dòng)脈穿支皮瓣”的概念，J Allen同期將其應(yīng)用于乳房再造，極大地改善了臀大肌肌皮瓣使用時(shí)不能完整保留臀大肌而導(dǎo)致供區(qū)形態(tài)受損的情況，并為皮瓣保留了相對(duì)較長(zhǎng)的血管蒂；1999年，比利時(shí)學(xué)者PN Blondeel在此基礎(chǔ)上提出了吻合感覺神經(jīng)的“帶感覺”的臀上動(dòng)脈穿支皮瓣的概念，進(jìn)一步提高了接受該手術(shù)患者的生活質(zhì)量。

1979年，C Le-Quang首次提出將臀下動(dòng)脈肌皮瓣應(yīng)用于乳房再造。1989年，CE Paletta發(fā)表了相關(guān)臨床論著，但因應(yīng)用臀下動(dòng)脈肌皮瓣后存在損害坐骨神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，且采取坐位時(shí)術(shù)區(qū)可出現(xiàn)慢性疼痛，故較少應(yīng)用于臨床。穿支皮瓣概念興起后，因臀上動(dòng)脈穿支皮瓣在臨床應(yīng)用過程中通常會(huì)導(dǎo)致“比基尼線”上方形成手術(shù)瘢痕而影響美觀，故Allen等[3]隨后開始于乳房再造中使用臀下動(dòng)脈穿支皮瓣，其后改良應(yīng)用了“in-the-crease IGAP”，將切口隱藏在臀下皺襞線上，以獲得更好的美觀效果。有學(xué)者認(rèn)為：雖然該皮瓣與臀上動(dòng)脈穿支皮瓣相比具有造成供區(qū)形變小及瘢痕隱蔽的優(yōu)越性，但存在造成坐骨神經(jīng)損傷和導(dǎo)致術(shù)后供區(qū)慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，所以臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎使用[4-5]。我國(guó)學(xué)者穆蘭花等在2005年通過解剖學(xué)研究印證了上述觀點(diǎn)。

1.2 應(yīng)用現(xiàn)狀 目前在臨床上，應(yīng)用于乳房再造的臀上或臀下動(dòng)脈穿支皮瓣，經(jīng)過一段時(shí)間探索及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，其手術(shù)及圍手術(shù)期流程也日趨規(guī)范。但在我國(guó)尚無臀上及臀下穿支皮瓣應(yīng)用于乳房再造的相關(guān)報(bào)道。術(shù)前應(yīng)根據(jù)CTA、超聲多普勒血管探測(cè)的情況進(jìn)行血管評(píng)估，選擇優(yōu)勢(shì)穿支并個(gè)性化設(shè)計(jì)皮瓣及術(shù)區(qū)劃線。隨著臀部穿支皮瓣在乳房再造方面的應(yīng)用愈發(fā)成熟，其切取已有了較明確的體表定位標(biāo)志[6]：臀上動(dòng)脈穿支皮瓣在定位穿支時(shí)可在側(cè)臥位下從髂后上嵴到股骨大轉(zhuǎn)子劃一連線，穿支通常集中在連線的上部和中部1/3附近，皮瓣依術(shù)前檢查的優(yōu)勢(shì)穿支定位，設(shè)計(jì)線呈橫向稍斜行梭形，最大可結(jié)合患者自身?xiàng)l件和縫合難度設(shè)計(jì)到約10 cm×22 cm。穿支越靠外，血管蒂往往越長(zhǎng)；對(duì)此，也有學(xué)者提出皮瓣選取的位置可盡量靠外側(cè)，以確保術(shù)后供區(qū)形變最小化、降低切取皮瓣時(shí)的難度并同時(shí)有效的改善形體[7]。臀下動(dòng)脈穿支皮瓣在定位穿支時(shí)可取站立位先沿髂后上嵴到臀下皺襞的垂直距離的中點(diǎn)向股骨大轉(zhuǎn)子劃一連線，穿支多集中在該連線中1/3水平區(qū)域，皮島定位依目標(biāo)穿支管徑及位置決定，與臀溝基本平行，皮瓣切取下極可在該連線下1 cm水平以上，最大可結(jié)合患者自身?xiàng)l件和縫合難度設(shè)計(jì)到7 cm×18 cm。“in-the-crease IGAP”[3]進(jìn)一步減少了臀下動(dòng)脈穿支皮瓣在切取后供區(qū)變形和瘢痕增生的可能性，因在術(shù)前設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)軸線可在臀溝上，其上極位置主要取決于優(yōu)勢(shì)穿支的位置。

臀部皮瓣相較于腹部及髂腰部皮瓣用于乳房再造在手術(shù)過程中，區(qū)別主要在于術(shù)中體位擺放。在單側(cè)乳房再造的情況下，通常臀部皮瓣手術(shù)可選用先側(cè)臥或俯臥后仰臥的體位；而在雙側(cè)乳房再造的條件下，往往采取先俯臥后仰臥的體位。臀部皮瓣用于乳房再造術(shù)后，24 h內(nèi)常規(guī)在重癥監(jiān)護(hù)室觀察至生命體征及各項(xiàng)生化指標(biāo)基本平穩(wěn)，術(shù)后4周內(nèi)應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及供區(qū)受區(qū)的過分牽拉[6]。

2 股后區(qū)

2.1 既往臨床應(yīng)用 多年來，股后區(qū)因其組織量充足及血供豐富的特點(diǎn)一直廣為修復(fù)重建外科領(lǐng)域研究及應(yīng)用，基于該區(qū)血供的皮瓣常規(guī)用于褥瘡或盆部創(chuàng)傷修復(fù)[8]。2012年，美國(guó)學(xué)者RJ Allen首次提出將股深動(dòng)脈穿支皮瓣(profounda artery perforator flap, PAP)用于乳房再造，為穿支皮瓣用于乳房再造進(jìn)一步開辟了新供區(qū)。

2.2 應(yīng)用現(xiàn)狀 股深動(dòng)脈穿支皮瓣近兩年逐漸于歐美推廣應(yīng)用于乳房再造，但相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量有限。因股后區(qū)該皮瓣位置血供來源存在較大個(gè)體差異，故推薦術(shù)前血管評(píng)估[9]。術(shù)前可根據(jù)CTA、超聲多普勒血管探測(cè)的情況以及患者自身供區(qū)及受區(qū)的情況，個(gè)性化設(shè)計(jì)皮瓣及術(shù)區(qū)劃線。術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)，用于乳房再造的股深動(dòng)脈穿支皮瓣常于股后區(qū)筋膜上平面切取一半月形皮瓣，大小依患者個(gè)體供區(qū)情況而定，并于接近股深動(dòng)脈穿支處在筋膜下層面分離獲取該血管蒂。切取上緣常在臀溝下約1 cm處，沿臀溝輪廓走行；考慮到供區(qū)方便縫合且瘢痕隱蔽，皮瓣下緣最低點(diǎn)在臀溝最低點(diǎn)下約9 cm處。理想穿支穿出筋膜層的部位多在離臀溝8 cm以內(nèi)的區(qū)域，橢圓形輪廓也便于再造后乳房的塑形。

據(jù)Haddock等[9]MDCT研究所示，理想穿支出現(xiàn)在股后內(nèi)側(cè)的人群比例較大，出現(xiàn)于股后外側(cè)的人群也較多。因此，當(dāng)術(shù)前血管評(píng)估后可選擇股內(nèi)側(cè)的穿支作為血管蒂時(shí)，切取用于乳房再造的股深動(dòng)脈穿支皮瓣的體位可選擇仰臥“蛙腿”姿勢(shì)[5]，即仰臥屈髖屈膝位?？勺尮┦軈^(qū)相應(yīng)手術(shù)步驟均在仰臥的狀態(tài)下進(jìn)行；但當(dāng)血管評(píng)估后擬用股深動(dòng)脈股后外側(cè)穿支作為血管蒂時(shí)，則應(yīng)采用先俯臥再仰臥的體位。因股后內(nèi)側(cè)經(jīng)皮穿支比股后外側(cè)經(jīng)皮穿支管徑較大且體位擺放方便，供區(qū)通常選擇內(nèi)側(cè)穿支，皮瓣切取方向應(yīng)從外向內(nèi)進(jìn)行；又因在縫合供區(qū)時(shí)應(yīng)考慮減少供區(qū)創(chuàng)傷，并避免因創(chuàng)面過大而導(dǎo)致縫合時(shí)因股后區(qū)下段皮膚可移動(dòng)性差造成張力過大，影響縫合的情況[6]，所以皮瓣切取寬度不宜過大。Saad等[10]的解剖學(xué)研究示，股深動(dòng)脈穿支皮瓣的游離血管蒂長(zhǎng)平均為10.6 cm，為與受區(qū)血管吻合提供了較大方便；同時(shí)，因其動(dòng)脈穿支及伴行靜脈的管徑與胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈管徑更相近，所以更適于與胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈進(jìn)行吻合[6]。術(shù)后護(hù)理基本同臀部皮瓣。

3 其他股臀區(qū)皮瓣

橫行股薄肌肌皮瓣(transverse upper gracilis myocutaneous flap, TUG)獲取自股內(nèi)側(cè)，2004年首次報(bào)道了將其用于乳房再造術(shù)[11-14]。橫行股薄肌肌皮瓣主要用于原本乳房不大的再造患者或需要雙側(cè)乳房再造的患者，獲取該皮瓣時(shí)雖會(huì)造成股薄肌缺失，但手術(shù)可一直在仰臥體位下進(jìn)行，且術(shù)后供區(qū)瘢痕隱蔽，由此使這個(gè)肌皮瓣得以廣泛使用[15-16]。近年來，陸續(xù)有報(bào)道將其端側(cè)吻合[17]、擴(kuò)大切取[18]、單獨(dú)或聯(lián)合假體用于保乳術(shù)后乳房體積填充、乳房再造、先天或后天胸壁缺損修復(fù)[19-21]。股前外側(cè)皮瓣(ALT)廣泛用于全身各處創(chuàng)傷修復(fù)，也有文獻(xiàn)記載將其用于腹部供區(qū)不理想的乳房再造、雙側(cè)乳房再造、DIEP乳房再造術(shù)后效果不理想的二次再造及胸壁缺損等[22-23]。但目前因可靠新供區(qū)的開發(fā)，該皮瓣用于乳房再造的報(bào)道已不多見。

4 股臀區(qū)皮瓣應(yīng)用于乳房再造的比較與變遷

目前，隨著腹部整形手術(shù)的患者數(shù)量增多，且患者對(duì)術(shù)區(qū)美觀要求提高，臀部穿支皮瓣逐漸得以開發(fā)利用，尤其在雙側(cè)乳房均需再造的情況下[24]，其較腹部皮瓣能提供更多的組織量并獲得較好的對(duì)稱性和更穩(wěn)定的皮瓣血供。但臀部皮瓣相對(duì)腹部皮瓣而言，都存在組織量有限的問題。臀部穿支皮瓣中，臀上動(dòng)脈穿支皮瓣目前雖有進(jìn)一步改良的使用報(bào)道[25]，但較臀下動(dòng)脈穿支皮瓣血管蒂短、術(shù)區(qū)形變大且瘢痕的可掩飾程度較??；臀下動(dòng)脈穿支皮瓣雖可一定程度上彌補(bǔ)上述缺陷，但血管蒂仍較短，血管分離較為困難,且其切口瘢痕在坐位受壓處，術(shù)后取坐位時(shí)易有供區(qū)慢性疼痛并有損害坐骨神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。在臨床上雖嘗試過類似于將瘢痕隱藏于臀溝[3]的改良方式，但未推廣。除此之外，既往臀部皮瓣用于乳房再造時(shí)，存在術(shù)中較復(fù)雜的體位轉(zhuǎn)換的缺陷，增加了手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和風(fēng)險(xiǎn)。

基于臀部皮瓣使用的諸多限制，股后區(qū)及股內(nèi)側(cè)區(qū)因其豐富的血供及組織量，成為較好的潛在供區(qū)。股深動(dòng)脈穿支皮瓣及橫行股薄肌肌皮瓣用于乳房再造的方式，較臀部穿支皮瓣具有以下三大特點(diǎn)[6]：其一，體位擺放相對(duì)方便。因股后內(nèi)側(cè)區(qū)域出現(xiàn)理想穿支可能性較大，皮瓣切取時(shí)則可采用仰臥屈髖屈膝位，改善了術(shù)中較大幅度改變體位的缺陷，從而節(jié)約了手術(shù)時(shí)間并降低了術(shù)中感染風(fēng)險(xiǎn)；其二，手術(shù)過程中可形成替補(bǔ)皮瓣。股深動(dòng)脈穿支皮瓣的切取，若術(shù)中因各種因素?zé)o法獲取穿支，則可以在術(shù)前血管評(píng)估并定位的前提下于相同體位下取橫行股薄肌肌皮瓣作為替補(bǔ)皮瓣，合理地降低了手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)；其三，術(shù)后瘢痕隱蔽、供區(qū)美觀。因兩皮瓣切取并縫合術(shù)區(qū)后，其切口可隱藏在臀溝及大腿根部，既具有一定的隱蔽性，同時(shí)也較好地保留了臀部及大腿的形態(tài)。除此之外，血管蒂長(zhǎng)度適中給以上兩皮瓣在受區(qū)的塑形提供了較大空間。

股臀區(qū)皮瓣作為乳房再造備選皮瓣同樣存在一定的局限性：該區(qū)皮瓣組織量不大，對(duì)于對(duì)側(cè)乳房較豐滿患者的患側(cè)乳房再造而言，術(shù)后難以達(dá)到對(duì)稱效果，需行對(duì)側(cè)乳房縮小手術(shù)。另外，該區(qū)皮瓣應(yīng)用于乳房再造存在術(shù)中轉(zhuǎn)換體位的可能性，需要擁有一定經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的顯微外科團(tuán)隊(duì)合作完成。

5 展望

股臀區(qū)因其相對(duì)豐富的血供及組織量，為腹部不適于做皮瓣供區(qū)的患者提供了又一供區(qū)選擇，并逐漸在自體組織乳房再造領(lǐng)域得到關(guān)注。該區(qū)域血供存在一定的變異性[26]，結(jié)合組織量的個(gè)體差異，該區(qū)域穿支皮瓣用于乳房再造的選擇也因人而異。此外，股臀區(qū)穿支皮瓣尤其是股深動(dòng)脈穿支皮瓣應(yīng)用于乳房再造時(shí)間較短，仍需要進(jìn)一步行血供范圍及血流動(dòng)力學(xué)的相關(guān)研究，以指導(dǎo)臨床皮瓣的精確設(shè)計(jì)。

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100144 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 乳房整形美容中心

劉溫悅(1989-)，女，湖南益陽人，碩土研究生.

穆蘭花，1000144，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 乳房整形美容中心，電子信箱：mulan666@aliyun.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.08.014

2014-03-26)