學(xué)習(xí)曲線在微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥的研究進(jìn)展*

劉豐平 趙紅衛(wèi)陳海丹

（1.三峽大學(xué)脊柱醫(yī)學(xué)與創(chuàng)傷研究所，湖北宜昌 443002；2.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院骨二科，湖北宜昌 443003）

學(xué)習(xí)曲線在微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥的研究進(jìn)展*

劉豐平1趙紅衛(wèi)2**陳海丹2

（1.三峽大學(xué)脊柱醫(yī)學(xué)與創(chuàng)傷研究所，湖北宜昌 443002；2.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院骨二科，湖北宜昌 443003）

微創(chuàng)脊柱外科自20世紀(jì)90年代初至今發(fā)展迅速，隨著微創(chuàng)理念的興盛和醫(yī)學(xué)思維的更新，脊柱外科醫(yī)師為減少手術(shù)入路中的相關(guān)損傷的同時(shí)獲得良好的療效，開(kāi)始涉足更多的手術(shù)方法。隨著各種脊柱微創(chuàng)術(shù)式的出現(xiàn)，“學(xué)習(xí)曲線”應(yīng)運(yùn)而生，如何正確認(rèn)識(shí)微創(chuàng)外科領(lǐng)域成長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線也已成為當(dāng)代外科臨床研究的焦點(diǎn)。了解學(xué)習(xí)曲線能促進(jìn)技術(shù)水平的提高？帶著這種思考，本文就學(xué)習(xí)曲線的歷史、目的和意義、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、困境和思考進(jìn)行闡述，并對(duì)近年來(lái)學(xué)習(xí)曲線在微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床應(yīng)用作一綜述。

1 學(xué)習(xí)曲線的歷史

學(xué)習(xí)曲線的概念最初于 1936 年由 Wright在介紹飛機(jī)制造時(shí)提出，他描述了重復(fù)生產(chǎn)飛機(jī)裝備費(fèi)用的基本理論。此后，學(xué)習(xí)曲線被應(yīng)用到醫(yī)療衛(wèi)生之外的諸多行業(yè)。定義外科學(xué)習(xí)曲線的方法是一個(gè)外科醫(yī)師在獨(dú)立完成一種可達(dá)到合理結(jié)果的手術(shù)中所需時(shí)間和（或）手術(shù)例數(shù)的平均數(shù)[1]。學(xué)習(xí)曲線第 1 次在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中被提到是20世紀(jì)70年代，它在腹腔鏡微創(chuàng)外科被廣泛討論，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)和顯微鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，脊柱外科技術(shù)進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代，尤以椎間盤(pán)突出癥微創(chuàng)治療發(fā)展更為迅速。Raja[2]將開(kāi)展的新技術(shù)轉(zhuǎn)化為學(xué)習(xí)曲線圖，即通過(guò)結(jié)果變量如手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間或死亡率，并結(jié)合經(jīng)驗(yàn)和新技術(shù)的圖表，形成學(xué)習(xí)曲線的定義。通過(guò)總結(jié)和分析，我們將從各種微創(chuàng)椎間盤(pán)切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線參數(shù)調(diào)查和收集中獲益。

2 研究學(xué)習(xí)曲線的目的和意義

學(xué)習(xí)曲線可用于評(píng)價(jià)某項(xiàng)技術(shù)的難易程度，學(xué)習(xí)曲線短說(shuō)明該技術(shù)易于掌握。McLoughlin和 Fourney[3]描述學(xué)習(xí)曲線有兩方面的優(yōu)點(diǎn)：①為學(xué)習(xí)新技術(shù)的醫(yī)師提供有利信息，并使他們認(rèn)識(shí)到學(xué)習(xí)要點(diǎn)和避免并發(fā)癥的方法及策略；陡峭或長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線需要慎密的學(xué)習(xí)策略，包括實(shí)際尸體上的操作和有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的病例操作演示；②學(xué)習(xí)曲線影響臨床研究結(jié)果，只有當(dāng)?shù)竭_(dá)學(xué)習(xí)曲線穩(wěn)定狀態(tài)后，才能與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行有效的對(duì)比，否則偏差的負(fù)面結(jié)果會(huì)影響新技術(shù)的療效評(píng)估。Wang 等[4]描述經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）學(xué)習(xí)曲線的意義，為 PELD 初學(xué)階段提供常見(jiàn)的并發(fā)癥信息，以減少并發(fā)癥發(fā)生率，PELD技術(shù)學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)、進(jìn)步緩慢，對(duì)新學(xué)者需提供更多的學(xué)習(xí)方法，如尸體上的訓(xùn)練和有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的手術(shù)演示。

學(xué)習(xí)曲線對(duì)臨床安全、教學(xué)、評(píng)估是非常必要的，對(duì)手術(shù)并發(fā)癥、患者護(hù)理、外科技術(shù)培訓(xùn)及評(píng)價(jià)手術(shù)的有效率是十分重要的。通過(guò)對(duì)學(xué)習(xí)曲線的分析、獲得的核心技術(shù)、尸體研討會(huì)上技巧的進(jìn)步和教學(xué)環(huán)境中臨床監(jiān)督，均為提高顯微內(nèi)窺鏡椎間盤(pán)切除術(shù)（microendoscopic discectomy,MED）技術(shù)的重要方法[5]。在學(xué)習(xí)階段，學(xué)習(xí)曲線的評(píng)估同樣重要，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到學(xué)習(xí)曲線中與之相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，并做到經(jīng)?；仡櫤退伎?。

3 學(xué)習(xí)曲線的影響因素

學(xué)習(xí)曲線依賴于手法的靈活度和外科解剖知識(shí)的認(rèn)識(shí)，在模型和動(dòng)物組織上進(jìn)行培訓(xùn)可以促進(jìn)手術(shù)過(guò)程的學(xué)習(xí)[6]。Wang 等[4]在 PELD 技術(shù)是否經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)脊柱外科的培訓(xùn)是操作PELD技術(shù)的重要因素，特別是對(duì)脊柱外科醫(yī)師的技術(shù)教學(xué)演示。另外，外科醫(yī)師通常在早期階段趨向于謹(jǐn)慎選擇病例，并發(fā)癥發(fā)生率可能被低估，這會(huì)影響學(xué)習(xí)曲線的評(píng)估。影響學(xué)習(xí)曲線的患者因素包括解剖的復(fù)雜程度和病例的復(fù)雜多樣化。同時(shí),專業(yè)的牽開(kāi)器設(shè)備、計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)、集中尸體上的操作練習(xí)對(duì)減少微創(chuàng)外科學(xué)習(xí)曲線有促進(jìn)作用。但是在微創(chuàng)脊柱外科最初的經(jīng)驗(yàn)中，外科醫(yī)師必須準(zhǔn)備經(jīng)歷高并發(fā)癥和延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間兩個(gè)難關(guān)。

總之，外科技術(shù)的天資、受訓(xùn)者的手法熟練度、構(gòu)建培訓(xùn)方法都是減少學(xué)習(xí)曲線的重要因素，培訓(xùn)的設(shè)施、外科技術(shù)的練習(xí)、模型上或動(dòng)物組織上的訓(xùn)練非常重要。因此，遵循學(xué)習(xí)曲線的規(guī)律，在學(xué)習(xí)曲線的上升期利用更多的時(shí)間去掌握手術(shù)技巧，對(duì)于以后順利開(kāi)展手術(shù)、減少并發(fā)癥及術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)率具有重要意義。

4 學(xué)習(xí)曲線的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

學(xué)習(xí)曲線指標(biāo)的選擇對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的分析具有關(guān)鍵作用。微創(chuàng)外科發(fā)展至今，通常傳統(tǒng)學(xué)習(xí)曲線描述的指標(biāo)主要為手術(shù)時(shí)間、術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)率和手術(shù)并發(fā)癥[8]。而隨著對(duì)微創(chuàng)手術(shù)研究的深入以及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，需要更多的指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量學(xué)習(xí)曲線。目前對(duì)于學(xué)習(xí)曲線的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不同的參數(shù)常用來(lái)量化學(xué)習(xí)曲線，手術(shù)時(shí)間是最為廣泛應(yīng)用的，它隨著技術(shù)的進(jìn)步而減少；其他如并發(fā)癥發(fā)生率、出血量、住院時(shí)間、術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)率也是必要的[5,8]。Nowitzke[5]對(duì)MED學(xué)習(xí)曲線中的“漸近線”予以描述：學(xué)習(xí)曲線早期進(jìn)步較快，在接近穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)被叫做“漸近線”，學(xué)習(xí)曲線中的漸近線圖表更為直觀地為醫(yī)師提供了參考。有的學(xué)習(xí)曲線以進(jìn)入平臺(tái)期所需的手術(shù)例數(shù)來(lái)衡量，其標(biāo)志為手術(shù)時(shí)間逐漸縮短，達(dá)到一個(gè)穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)手術(shù)并發(fā)癥減少且療效穩(wěn)定。雖然各種變量用于測(cè)量學(xué)習(xí)曲線，但尚無(wú)理想的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量學(xué)習(xí)曲線[1]。

5 學(xué)習(xí)曲線在微創(chuàng)治療椎間盤(pán)突出癥的研究結(jié)果

椎間盤(pán)切除術(shù)被認(rèn)為是椎間盤(pán)突出癥治療的標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)方法，但腰椎開(kāi)放手術(shù)的術(shù)后綜合征十分普遍，這與術(shù)中腰部肌肉的破壞、術(shù)后硬膜外疤痕形成有關(guān)。為了改善療效，顯微鏡和內(nèi)窺鏡技術(shù)發(fā)展迅速，并極大程度減少了肌肉損傷和神經(jīng)根的牽拉、激惹。參閱近年來(lái)國(guó)內(nèi)外關(guān)于椎間盤(pán)突出癥微創(chuàng)治療的學(xué)習(xí)曲線，對(duì)相關(guān)結(jié)果予以總結(jié)，對(duì)同種術(shù)式或選擇不同評(píng)價(jià)指標(biāo)的學(xué)習(xí)曲線給予對(duì)比，為迅速、直觀地了解微創(chuàng)治療椎間盤(pán)切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線提供參考。

5.1 顯微內(nèi)窺鏡椎間盤(pán)切除術(shù)（microendoscopic discectomy,MED）

Nowitzke[5]首次對(duì) MED 的學(xué)習(xí)曲線予以描述，通過(guò)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)率、外科醫(yī)師的“舒適度”和關(guān)鍵的學(xué)習(xí)步驟來(lái)評(píng)估最初35例病例的學(xué)習(xí)曲線。該項(xiàng)研究展示了MED的學(xué)習(xí)曲線，結(jié)果表明隨著學(xué)習(xí)過(guò)程的進(jìn)展，手術(shù)時(shí)間逐漸減少，最初減少快，直至逐漸平衡；當(dāng)MED在達(dá)到30例時(shí)接近漸近線；具體的學(xué)習(xí)任務(wù)包括正確植入克氏針，準(zhǔn)確定位牽開(kāi)器，通過(guò)狹窄的通道視野進(jìn)行操作，鑒別解剖標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整牽開(kāi)器的角度而得到較好的暴露。

Casal-Moro 等[9]回 顧 性 分 析 行 MED 治 療 的 120例腰椎間盤(pán)突出癥患者的學(xué)習(xí)曲線，通過(guò)評(píng)估手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)率及患者的疼痛緩解、功能狀況的改善、患者滿意度來(lái)評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)曲線?？偨Y(jié)得出，雖然手術(shù)時(shí)間逐漸減少直至48例病例時(shí)達(dá)到漸近線，但最初30例病例的學(xué)習(xí)曲線達(dá)到一個(gè)平臺(tái)，同時(shí)術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)率減少，平均手術(shù)持續(xù) 時(shí) 間 在 60 min，未 發(fā) 生 任 何 并 發(fā) 癥 。 因 此 ，30～48例被看作MED達(dá)到最佳技術(shù)所需的病例數(shù)。學(xué)習(xí)曲線階段最常見(jiàn)的并發(fā)癥是硬膜囊破裂，無(wú)死亡病例和因失血而需要輸血的病例；在學(xué)習(xí)初期，入路節(jié)段定位錯(cuò)誤1例，隨后更正后無(wú)相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)；經(jīng)過(guò)了學(xué)習(xí)曲線階段后，無(wú)技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。研究表明，MED術(shù)式安全和治療效果可預(yù)知，是治療椎間盤(pán)突出癥的有效方法之一；在基于相同外科治療原則的情況下，MED可減少肌肉的分離，獲得同開(kāi)放手術(shù)同樣的療效；在學(xué)習(xí)曲線的最初48例和之后72例病例中，任何時(shí)間段的腰痛和腿痛ODI評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

Martín-Láez 等[10]報(bào)道 MED 學(xué)習(xí) 曲 線在 25～30 例達(dá)到漸近線，與顯微鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)（microsurgical discectomy,MSD）結(jié)果和并發(fā)癥發(fā)生率的比較結(jié)果顯示，MED在最初的學(xué)習(xí)曲線中是一種安全的方法。減少M(fèi)ED術(shù)中并發(fā)癥的關(guān)鍵是足夠的MSD技術(shù)經(jīng)驗(yàn)、初始病例合理選擇、正確的術(shù)前計(jì)劃、仔細(xì)的技術(shù)操作。硬膜破裂是最常發(fā)生的并發(fā)癥，但MED和MSD兩術(shù)式相似。

Rong 等[11]描 述 脊 柱 外 科 醫(yī) 師 在 經(jīng) 歷 10～20 例MED手術(shù)后，手術(shù)技巧變得熟練，盡管在不同的學(xué)習(xí)曲線階段，患者的臨床療效改善率是相同的。

Jhala 和 Mistry[12]總 結(jié) MED 最 初 100 例 的 經(jīng) 驗(yàn) 后得出結(jié)論，MED微創(chuàng)治療椎間盤(pán)突出癥具有早期滿意的效果，一旦獲得經(jīng)驗(yàn)并且克服了學(xué)習(xí)曲線，這種方法是安全有效的。被定義的學(xué)習(xí)曲線及結(jié)果為：平均外科時(shí)間 70 min（25～210 min）；失血量 20～30 ml；最初25例病例中面臨的技術(shù)困難是穿刺針植入、圖像方向、術(shù)前肌肉的分離、失血問(wèn)題、節(jié)段定位錯(cuò)誤，并發(fā)癥如硬膜穿破7例，神經(jīng)根損傷1例。

Nowitzke[5]描 述 了 MED 的 學(xué) 習(xí) 曲 線 ，大 約 需 30例以上的經(jīng)驗(yàn)積累即可達(dá)到較熟練程度。

許斌等[13]對(duì)椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行探討發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)約30例椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累，醫(yī)師的操作水平即可達(dá)到穩(wěn)定的程度。

此 外 ，有 關(guān) 可 動(dòng) 式 脊 柱 內(nèi) 鏡（mobile Microendoscopic discectomy,MMED）治療腰椎間盤(pán)突出的學(xué)習(xí)曲線及并發(fā)癥的分析中提到，MMED存在明顯的學(xué)習(xí)曲線，神經(jīng)損傷是開(kāi)展初期容易發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。有研究認(rèn)為MED的學(xué)習(xí)曲線與開(kāi)放腰椎間盤(pán)切除術(shù)比較更加陡，MED的特殊學(xué)習(xí)內(nèi)容包括椎板側(cè)位放射觀察、鏡下成像識(shí)別、視覺(jué)空間定位、較小的術(shù)野、入路角度和通道位置以及內(nèi)鏡的使用維護(hù)。

5.2 微創(chuàng)顯微鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)（minimally invasive microdiscectomy,MIM）

McLoughlin 和 Fourney[3]通 過(guò) 手 術(shù) 時(shí) 間 、并 發(fā) 癥發(fā)生率、術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)率、住院時(shí)間來(lái)評(píng)估MIM的學(xué)習(xí)曲線 ，并對(duì) MIM 術(shù)式學(xué)習(xí)曲線具體描述 如 下 ：隨 著 手 術(shù) 學(xué) 習(xí) 進(jìn) 程 延 續(xù) ，平 均 手 術(shù) 時(shí) 間 為 71 min（49～151min），在最 初 15 例病 例之后 的手 術(shù) 時(shí)間 約為 60 min。由于克氏針穿破硬膜囊需術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)治療，通道下可見(jiàn)腦脊液漏提醒醫(yī)師注意硬膜撕破發(fā)生的可能。所有病例出血控制在 1～5 ml。

5.3 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）

Lee 等[14]在 PELD 技術(shù)中，通過(guò) YESS（Yeung endoscopic surgery system）技術(shù)對(duì)最初 51 例（平均分為3組，每組17例）腰椎間盤(pán)突出癥患者行手術(shù)治療，其學(xué)習(xí)曲線評(píng)估指標(biāo)為手術(shù)時(shí)間、失敗率、并發(fā)癥發(fā)生率、1年后椎間盤(pán)再突出發(fā)生率；同時(shí)總結(jié)PELD的學(xué)習(xí)曲線得出結(jié)論：①47例PELD中42例成功切除椎間盤(pán)，4例因PELD失敗需術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)；②術(shù)后1年，47例中42例獲得臨床最初的滿意，另外5例發(fā)生椎間盤(pán)再突出；③3組中失敗率或并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異；術(shù)后1年，3組中臨床成功率或再發(fā)率無(wú)明顯差異；④經(jīng)過(guò)PELD術(shù)前的培訓(xùn)后，學(xué)習(xí)曲線比較穩(wěn)定，可以接受。

Morgenster等[15]對(duì) 經(jīng) 皮 椎 間 孔 鏡 椎 間 盤(pán) 切 除 術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED）學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行分析，當(dāng)患者臨床療效的優(yōu)良率達(dá)到90%時(shí)，以患者的臨床結(jié)果（患者的滿意度）、手術(shù)時(shí)間來(lái)評(píng)估學(xué)習(xí)曲線，并由此改進(jìn)了評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)曲線的方法。

Chaichankul等[16]結(jié)論認(rèn)為，在 PTED 的學(xué)習(xí)曲線階段經(jīng)過(guò)一定數(shù)量的PETD手術(shù)，對(duì)術(shù)后腿痛VAS評(píng)分改善和椎間盤(pán)足夠減壓有著重要的影響。而且，患者的選擇如椎間盤(pán)類型的選擇同樣有著重要的影響。

董健文等[17]在經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)學(xué)習(xí)曲線及其影響因素中描述：Tessys技術(shù)（transfominal endoscopic spinal system）的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，通常在最初60～80例達(dá)到平臺(tái)期，鏡下操作較通道建立學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)，穿刺、鏡下止血與減壓技術(shù)的掌握是影響學(xué)習(xí)曲線的主要因素。

5.4 全 內(nèi) 鏡 椎 間 盤(pán) 切 除 術(shù)（the full endoscopic discectomy）

Wang 等[18]應(yīng)用完全 內(nèi) 鏡技術(shù)經(jīng)椎板間 入 路手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥，獲得良好的臨床療效與微創(chuàng)結(jié)果，但陡峭的學(xué)習(xí)曲線需引起關(guān)注，精確的解剖方向和椎管內(nèi)的操作是十分關(guān)鍵的因素，術(shù)者的微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與合理的病例選擇有助于縮短學(xué)習(xí)曲線。

徐海棟等[19]在描述完全內(nèi)鏡技術(shù)椎板間隙入路治療腰椎間盤(pán)突出癥學(xué)習(xí)曲線時(shí)，結(jié)論認(rèn)為其治療腰椎間盤(pán)突出癥可以獲得良好的臨床療效和達(dá)到微創(chuàng)治療目的，但是學(xué)習(xí)曲線陡峭需引起手術(shù)醫(yī)師關(guān)注，隨著技術(shù)的熟練，其手術(shù)適應(yīng)證可以逐漸擴(kuò)大，術(shù)者需不斷提高微創(chuàng)及鏡下的操作技巧。

上述主要是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外關(guān)于不同手術(shù)方式在微創(chuàng)椎間盤(pán)切除術(shù)中學(xué)習(xí)曲線的分析，其他術(shù)式如前路腹腔鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)、Spotlight通道系統(tǒng)下椎間 盤(pán) 切 除 術(shù) 、灌 流 下 椎 間 盤(pán) 切 除 術(shù)（irrigation endoscopic discectomy）[20]、Quadrant及 Metrx 通 道 下 顯 微鏡椎間盤(pán)切除術(shù)等的學(xué)習(xí)曲線報(bào)道甚少或者技術(shù)正在發(fā)展過(guò)程中。

6 微創(chuàng)治療椎間盤(pán)突出癥學(xué)習(xí)曲線的困境和思考

重要的外科手術(shù)參數(shù)如并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)時(shí)間與學(xué)習(xí)曲線間的聯(lián)系仍不清楚[21]。影響學(xué)習(xí)曲線的因素很多，人為主觀因素不容忽視，例如醫(yī)師在學(xué)習(xí)曲線初期更喜歡選擇直接的或相對(duì)簡(jiǎn)單的病例，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)時(shí)間容易發(fā)生偏差，這種選擇偏差只有在將來(lái)的非選擇組或隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì)中減少，參數(shù)的選擇加上標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)的測(cè)量未達(dá)成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)學(xué)習(xí)曲線的評(píng)估存在一定差異。此外，尚有一些因素不屬于學(xué)習(xí)曲線指標(biāo)，但能在不同程度上影響學(xué)習(xí)曲線，同樣需要引起關(guān)注，如老師技術(shù)的高低與指導(dǎo)方式，學(xué)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、理論知識(shí)水平和領(lǐng)悟能力，這些因素能直接或間接影響微創(chuàng)手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的形狀，所以當(dāng)針對(duì)某一種微創(chuàng)手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行研究時(shí)必須明確并去除這些影響因素的干擾，否則學(xué)習(xí)曲線將與實(shí)際結(jié)果偏差較大[8]。

總之，參閱關(guān)于微創(chuàng)治療椎間盤(pán)切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線，發(fā)現(xiàn)研究評(píng)估學(xué)習(xí)曲線非常不一致，量化評(píng)價(jià)手術(shù)學(xué)習(xí)曲線仍然充滿挑戰(zhàn)，因?yàn)椴煌g(shù)式有不同的學(xué)習(xí)曲線，我們只能從不同的指標(biāo)參數(shù)中獲得更多的經(jīng)驗(yàn)。

7 學(xué)習(xí)曲線研究的挑戰(zhàn)、目標(biāo)和展望

評(píng)價(jià)一組醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線，尤其是在對(duì)比新技術(shù)和目前可接受的標(biāo)準(zhǔn)外科方法時(shí)，更為確切地證明漸近線是下一個(gè)挑戰(zhàn)。這些知識(shí)在任何隨機(jī)前瞻性研究中，如評(píng)估MED對(duì)開(kāi)放椎間盤(pán)切除術(shù)時(shí)，漸近線通過(guò)一個(gè)數(shù)值范圍來(lái)描述一個(gè)客觀結(jié)果顯得非常必要。學(xué)習(xí)曲線的標(biāo)準(zhǔn)化研究中，對(duì)減小學(xué)習(xí)曲線中所面臨的問(wèn)題，應(yīng)采取更好的改進(jìn)方法，如應(yīng)用先進(jìn)的術(shù)間影像技術(shù)或?qū)I(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目，更多的研究應(yīng)將手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率納入學(xué)習(xí)曲線的評(píng)估中，其他參數(shù)如健康相關(guān)的生活質(zhì)量結(jié)果、失血評(píng)估、再手術(shù)率、術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)技術(shù)，在學(xué)習(xí)曲線階段應(yīng)同樣被評(píng)估。面對(duì)諸多機(jī)構(gòu)和眾多學(xué)者采取不同學(xué)習(xí)曲線的指標(biāo)來(lái)評(píng)估學(xué)習(xí)曲線需要一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)指導(dǎo)分析學(xué)習(xí)曲線，更加客觀地為學(xué)習(xí)醫(yī)師帶來(lái)經(jīng)驗(yàn)和方法。

綜上，我們需要要求更高的學(xué)習(xí)曲線分析，當(dāng)新技術(shù)和新方法出現(xiàn)后，學(xué)習(xí)曲線必然出現(xiàn)并被接受，科學(xué)和客觀地掌握學(xué)習(xí)曲線的規(guī)律，充分認(rèn)識(shí)和利用學(xué)習(xí)曲線，使醫(yī)師前瞻性的考慮到新技術(shù)的利弊，使患者的治療更加微創(chuàng)和有效，乃至推動(dòng)對(duì)整個(gè)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展。

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2014年度《中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科》“骨科臨床病例”征集活動(dòng)通知

為促進(jìn)骨科臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)與學(xué)術(shù)交流，提高骨科醫(yī)師的臨床診療水平，《中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科》特發(fā)起并主辦骨科臨床病例征集活動(dòng)。

一、征文時(shí)間

2014年1月1日至2014年12月31日

二、征文內(nèi)容

骨科手術(shù)相關(guān)的臨床病例

三、投稿要求

1.病例尚未在國(guó)家級(jí)以上學(xué)術(shù)會(huì)議交流或國(guó)內(nèi)雜志上公開(kāi)發(fā)表

2.病例具有科學(xué)性、先進(jìn)性

3.病例內(nèi)容

（1）病史、體征、體格檢查、理化檢查、診斷與鑒別診斷，治療經(jīng)過(guò)及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

（2）對(duì)于圍手術(shù)期血栓管理方案的詳細(xì)解析（不必需）

（3）相關(guān)領(lǐng)域骨科專家的點(diǎn)評(píng)（不必需）

4.投稿時(shí)請(qǐng)?jiān)卩]件標(biāo)題處注明“骨科臨床病例征集”

5.投稿時(shí)請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明作者單位、姓名、手機(jī)電話、電子郵箱、郵編

四、病例評(píng)審

1.《中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科》編輯部將組織骨科領(lǐng)域?qū)＜医M成評(píng)審小組，對(duì)征集到的病例進(jìn)行初審，并提出修訂意見(jiàn)

2.選出的優(yōu)秀病例將于2015年《中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科》增刊上刊登，并邀請(qǐng)知名專家對(duì)典型病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)

五、投稿方式

1.投稿郵箱：guguanjie@126.com

2.聯(lián)系電話：010-65281306

3.聯(lián)系人：孫維 李丹陽(yáng)

《中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科》編輯部

2014年2月20日

國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目（81302346）

**通信作者：趙紅衛(wèi)，E-mail:liufpguke@sina.com