彈性髓內(nèi)釘治療腓骨多段骨折19例臨床療效分析

胡海軍 章中良 李寧建 范天宏

彈性髓內(nèi)釘治療腓骨多段骨折19例臨床療效分析

胡海軍 章中良 李寧建 范天宏

腓骨多段骨折已成為臨床常見骨折類型，源于高能量的直接暴力損傷，以脛腓骨雙骨折多見，也存在腓骨的單獨骨折。切開復位接骨板內(nèi)固定適用于腓骨A、B型骨折，對于C型骨折的固定缺乏穩(wěn)定性，尤其在腓骨多段骨折固定中，且手術(shù)創(chuàng)傷大不利于脛腓骨骨折愈合。作者自2007年2月至2012年3月用AO彈性髓內(nèi)釘（TEM）內(nèi)固定治療腓骨多段骨折19例，效果滿意。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本文腓骨多段骨折患者19例，男13例，女6例；年齡19～62歲，平均38.4歲。其中左側(cè)11例、右側(cè)8例。腓骨三段骨折15例，四段骨折4例。致傷原因：交通事故14例，高處墜落5例。合并脛骨骨折15例、單純腓骨多段骨折4例、開放性骨折11例、閉合性骨折8例。合并損傷：脾破裂1例，肋骨骨折胸腔積液2例。傷后5h～7d內(nèi)，19例腓骨多段骨折行TEN治療，脛骨骨折行接骨板內(nèi)固定治療6例，行外固定架治療9例。

1.2 手術(shù)方法 椎管內(nèi)麻醉，仰臥位，先完成脛骨的接骨板或外固定支架穩(wěn)妥固定。根據(jù)術(shù)前X線片腓骨髓腔大小選擇合適的TEM（其直徑為髓腔直徑1/2～2/3）并進行適當預(yù)彎。外踝尖1cm處為切口，切口長度約1.5～3.0cm。依次顯露至外踝骨皮質(zhì)，專用開口器開口，將預(yù)彎處理好的合適直徑的TEM在C型臂X線機透視下順骨髓腔插入，開口處插入時，錘擊力量不宜過大，避免穿出腓骨皮質(zhì)。通過直接推進或反復旋轉(zhuǎn)的方式將髓內(nèi)釘置入至骨折遠端時，將尖頭方向朝向移位的近端骨折，手指擠壓閉合復位或利用點式復位鉗輔助將TEM穿過骨折段髓腔，如閉合復位不成功，則在TEM穿過困難的骨折處附加2～3cm外側(cè)小切口，行有限切開暴露骨折輔助TEM插入復位。釘頭近端直到腓骨小頭下，釘尾折彎、剪斷埋于皮下，切口縫合包扎。

1.3 術(shù)后處理 所有術(shù)后病例均抬高患肢，冰敷，觀察患肢血運、運動和感覺，并常規(guī)使用抗生素和抗凝藥物，早期行患肢功能訓練。術(shù)后1、3和6個月、1年復查，X線攝片等檢查。術(shù)后3個月內(nèi)禁患肢負重行走，視骨痂生長情況決定負重行走時間。

2 結(jié)果

所有患者穿釘順利，所用TEM規(guī)格為2.5～3.5mm，5例（6處）行有限開放復位，腓骨固定時間8～30min，平均16.8min。本組均獲得隨訪12～31個月，平均14.3個月，均骨性愈合，腓骨平均愈合時間10.8周。脛骨平均愈合時間16周。無感染、釘尾假性囊腫、退釘、畸形愈合、皮膚激惹等并發(fā)癥。

3 討論

腓骨骨折是臨床常見骨折，據(jù)統(tǒng)計占全身骨折的10%～13%。腓骨多段骨折是指骨折線≥2條，且至少有3個較完整的骨折段。腓骨多段骨折均由高能量創(chuàng)傷所致，骨折為多段且伴有部分粉碎和大范圍軟組織嚴重損傷。腓骨不僅是負重骨，可以維持小腿長度、平衡肌力，而且對于踝關(guān)節(jié)運動具有重要的穩(wěn)定作用，有報道顯示腓骨不處理發(fā)生畸形愈合、不愈合及腓骨短縮可導致局部疼痛及脛距關(guān)節(jié)病變［1，2］。因此積極治療，恢復小腿各組織的解剖關(guān)系，促進骨折愈合，預(yù)防并發(fā)癥非常重要。TEM內(nèi)固定治療腓骨多段骨折成為主要選擇［3，4，5］。TEM治療腓骨多段骨折的優(yōu)點：（1）屬于中央型髓內(nèi)固定，骨折固定后的力學傳導是應(yīng)力分享式，對肢體的正常生物力學干擾少。（2）對骨折端的穩(wěn)定不是絕對堅強的固定，肢體主動活動或部分負重時骨折端存在微動，有利于骨痂形成，相對鋼板的堅強固定更能促使骨折早期愈合。（3）一般不需切開骨折端，僅在復位困難時附加小切口幫助復位，外踝開口即可置入髓內(nèi)釘，對骨折及軟組織減少醫(yī)源性損傷。（4）能在閉合或小切口下固定幾乎腓骨全長的骨折（腓骨頸至下脛腓聯(lián)合），相對接骨板內(nèi)固定具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，時間短，失血少，利于局部組織的快速康復。（5）門診即可取出內(nèi)固定，降低醫(yī)療費用。TEM提供三項生物力學穩(wěn)定性：抗彎曲穩(wěn)定性、軸向穩(wěn)定性、橫向穩(wěn)定性。雖然缺乏抗旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性，但是通過本組病例發(fā)現(xiàn)腓骨多段骨折發(fā)生旋轉(zhuǎn)通常在中間骨折段，而中間骨折段的旋轉(zhuǎn)不會影響腓骨功能；遠近端腓骨骨折段存在完整的脛腓韌帶以及TEM髓內(nèi)多點接觸的彈性壓力控制了旋轉(zhuǎn)角度。TEM治療腓骨多段骨折的注意事項：（1）腓骨多段骨折存在脛骨骨折時應(yīng)首先固定脛骨，良好的脛骨復位固定有利于腓骨多段骨折自動復位。（2）外踝尖部進釘一直插到腓骨頸可以防止滑入腓骨髓腔內(nèi)。（3）尾端預(yù)留0.5-1.0cm折彎并緊貼外踝尖部放置可以避免尾端激惹現(xiàn)象。（4）伴有腓總神經(jīng)損傷的腓骨近段骨折不宜閉合復位，避免增加腓總神經(jīng)損傷風險。（5）距離外踝6cm以內(nèi)骨折需要堅強固定，解剖對位，此時可以采取阻擋釘技術(shù)或增加拉力釘固定或環(huán)扎技術(shù)確保骨折解剖復位。綜上所述，TEM內(nèi)固定治療腓骨多段骨折具有微創(chuàng)治療的優(yōu)勢，功能復位和相對穩(wěn)定的固定符合BO理念。

1 黃彬,蔡賢華.Pilon骨折的分型和治療.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2010, 25(4):381～383.

2 Reidsma II, Nolte PA, Marti RK, et al. Treatment of malunited frac-tures of the ankle:A long -term follow -up of reconstructive surgery. J Bone Joint Surg(Br), 2010, 92:66～70.

3 岳建明,楊亞軍,郝斌,等.彈性釘和接骨板治療腓骨多段骨折的臨床對比觀察.寧夏醫(yī)科大學學報, 2011, 33(10):957～958.

4 婁云龍,朱求亮,呂金柱,等.彈性髓內(nèi)釘治療腓骨多節(jié)段骨折體會. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2012, 27(10):962～963.

5 陳臨煒,吳劍彬,余可和,等.鋼板和彈性髓內(nèi)釘治療成人腓骨多段粉碎性骨折療效比較. 中醫(yī)正骨, 2008, 20(12):910～912.

311404 浙江省富陽市第二人民醫(yī)院骨科