可吸收線扭扎固定Ⅱ Ⅲ型尺骨冠突骨折

求洪楊 俞鉆

可吸收線扭扎固定Ⅱ Ⅲ型尺骨冠突骨折

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尺骨冠突骨折常合并肘關(guān)節(jié)后脫位、橈骨頭骨折和尺、橈側(cè)副韌帶損傷等，隨著冠突骨折治療理念和內(nèi)固定材料日益更新，本院自2002年2月至2012年4月利用單針1-0 Dexon可吸收線扭扎固定Ⅱ、Ⅲ型冠突骨折19例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男14例，女5例；年齡15～61歲，平均34歲。合并肘關(guān)節(jié)后脫位8例，伴有尺側(cè)或橈側(cè)副韌帶損傷5例，橈骨小頭骨折4例，內(nèi)上髁骨折1例，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征（Terrible triad of the elbow）2例。Ⅱ型7例、Ⅲ型12例。均為閉合型新鮮骨折，手術(shù)時(shí)間均＜6d。

1.2 Dexon線（Dexon Polyglycolic Acid Sutures） 系美國(guó)Davis &Geck 公司研制生產(chǎn)的聚乙醇酸（PGA）可吸收縫合線，由聚甘醇酸以及丙交酯組成，抗張力強(qiáng)度大，生物相容性好，無(wú)毒性，光滑柔韌，操作性能良好，最終降解物CO2和H2O。

1.3 手術(shù)方法 （1）入路選擇：冠突骨折手術(shù)時(shí)根據(jù)不同的合并傷靈活采用不同的手術(shù)入路。肘前入路最為常用，而單純冠突骨折多取Taylor或Scham（內(nèi)側(cè)）入路，合并橈骨頭骨折多取Kocher（外側(cè)）入路。研究表明，手術(shù)入路對(duì)遠(yuǎn)期肘關(guān)節(jié)功能無(wú)顯著影響［1］。（2）內(nèi)固定方法：常規(guī)入路，沿肌間隙進(jìn)入，分清層次，顯尺骨損傷的關(guān)節(jié)囊、冠突骨折處、側(cè)副韌帶損傷等。清除瘀血塊，冠突復(fù)位滿意后以2枚直徑1.0mm克氏針臨時(shí)固定，再取直徑1.5mm克氏針自骨折塊向尺骨背側(cè)鉆通2骨道，在皮膚穿出點(diǎn)處切開(kāi)長(zhǎng)1cm切口。對(duì)折直徑0.5mm細(xì)鋼絲，用鋼絲的“U”形端從背側(cè)一孔引入2道可吸收線，繞過(guò)骨折塊再?gòu)谋硞?cè)另一孔中引出，調(diào)整骨塊處兩股可吸收線，盡力“兜”住碎骨塊。屈伸肘關(guān)節(jié)的同時(shí)以自制的扭結(jié)器在尺骨背側(cè)扎住兩線端，順時(shí)針扭緊線結(jié)，并使線結(jié)成盤(pán)柱狀，最后利用可吸收線自帶的一端縫針與骨孔口周圍軟組織縫扎固定線結(jié)。操作中可根據(jù)骨折塊固定牢固程度決定是否仍需在骨塊其他角度上同法再加固。如骨塊較大，結(jié)合可吸收螺釘及克氏針聯(lián)合固定。同時(shí)修補(bǔ)破損關(guān)節(jié)囊及尺側(cè)副韌帶及其他合并傷，關(guān)節(jié)腔中注射透明質(zhì)酸鈉3ml。

1.4 術(shù)后處理 屈肘100°支具外固定，第1周輕柔地被動(dòng)功能鍛煉，1次/3d；第2周，1次/2d，時(shí)間均為5min，并輔以鮭魚(yú)降鈣素鼻噴劑使用2周。切口拆線后復(fù)查X線片明確骨折塊固定良好后，結(jié)合手術(shù)醫(yī)師意見(jiàn)，在康復(fù)專科醫(yī)師指導(dǎo)下行功能鍛煉直至肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者獲得10～21個(gè)月的隨訪，平均隨訪14個(gè)月。采用 Mayo［2］肘關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估其療效，≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為一般，＜60分為差。本組Mayo評(píng)分平均85分，其中優(yōu)12例、良5例、一般2例。未出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)及明顯疼痛等。

3 討論

3.1 冠突的特點(diǎn)及骨折分型 尺骨冠突是肘關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定最主要的骨性阻擋結(jié)構(gòu)，也是肘前關(guān)節(jié)囊、尺側(cè)副韌帶前束和肱肌等重要軟組織的附著點(diǎn)。Heim［3］的肘關(guān)節(jié)四柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定環(huán)理論認(rèn)為冠突同屬肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定環(huán)中的前柱和內(nèi)側(cè)柱，Closkey等［4］的試驗(yàn)也表明，冠突起到支持后方尺骨防止移位的作用，在肘伸直60°～105°時(shí)，是對(duì)抗后脫位的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。冠突骨折主要由肘關(guān)節(jié)過(guò)伸時(shí)前臂軸向傳導(dǎo)的非直接應(yīng)力剪切所致。O`Driscoll［5］根據(jù)冠突骨折的部位、大小和損傷機(jī)制，在Regan-Morrey分型的基礎(chǔ)上予以重新劃分：Ⅰ型為冠突尖部橫形骨折、Ⅱ型為冠突前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折、Ⅲ型為冠突基底骨折，且各型骨折又依據(jù)損傷的嚴(yán)重程度分為不同的亞型。Ⅰ型冠突骨折僅以保守治療輔以功能鍛煉便能獲得良好的治療效果，Ⅱ、Ⅲ型骨折則需手術(shù)治療，盡可能恢復(fù)冠突高度，以期獲得一個(gè)有利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

3.2 可吸收線扭扎固定優(yōu)勢(shì) 本組使用可吸收線扭扎固定或結(jié)合可吸收螺釘、克氏針聯(lián)合固定冠突骨折，以最簡(jiǎn)單的方式及最小的軟組織損傷恢復(fù)尺骨鷹嘴半月切跡的平整度及冠突高度，臨床應(yīng)用中體現(xiàn)了較多優(yōu)勢(shì)，后期處理也明顯簡(jiǎn)化，表現(xiàn)為：（1）冠突骨折多呈粉碎性，只要碎骨塊截面大于鉆孔克氏針截面均可采用此法固定，適用范圍比應(yīng)用螺釘、鋼板固定大的多。（2）碎骨塊常與關(guān)節(jié)囊、韌帶相連，帶針可吸收線便于穿行于骨塊表面所附軟組織之中，易使碎骨塊“網(wǎng)羅成片”，而且縫線也不易在固定骨塊表面滑動(dòng)而造成松動(dòng)，使用中安全方便，同鋼絲相比，避免了穿孔纏繞骨折塊過(guò)程中操作困難和意外刺傷肘關(guān)節(jié)周圍重要血管神經(jīng)等。（3）冠突位置較深，操作中時(shí)有肘前側(cè)、肘后側(cè)方向輪換，且常伴有活動(dòng)肘關(guān)節(jié)以助于整復(fù)等動(dòng)作，因而暴露、臨時(shí)固定冠突骨塊難度大。尤其是使用螺釘固定時(shí)，為方便二次手術(shù)取出，常自尺骨背側(cè)固定，但鉆孔及滑動(dòng)孔操作均不便，冠突骨折塊上鉆孔也僅有一次機(jī)會(huì)，臨床應(yīng)用中并不實(shí)用。相比較本法固定，關(guān)鍵操作步驟都是直視下自肘前向肘后的單向性，簡(jiǎn)單易行，固定位置點(diǎn)回旋余地大。（4）Dexon可吸收線柔順易打結(jié)，硬度小，固定時(shí)與骨塊的妥貼度高，切割作用小，有效降低骨折塊迸裂的幾率；臨床中深有認(rèn)識(shí)，傳統(tǒng)縫線固定骨塊打結(jié)時(shí)常出現(xiàn)捆扎不緊、絲線張力弱、固定易松動(dòng)；鋼絲因剛性大及可塑性差的特點(diǎn)，固定時(shí)常為了增加張力而勒崩骨塊或者扭結(jié)處鋼絲斷裂等問(wèn)題。而本組采用自制頭端呈錐形的彎鉤狀扭結(jié)器固定線結(jié)，類似鋼筋工扭扎細(xì)鐵絲固定鋼筋，操作的重復(fù)性高，步驟簡(jiǎn)單，只需扭緊線端使線結(jié)成盤(pán)柱狀并縫扎固定即可。扭扎固定線端關(guān)鍵還能夠提供可調(diào)節(jié)的縫線張力，使固定骨折塊的縫線張力恰到好處，且線結(jié)處不易松動(dòng)，有別于傳統(tǒng)可吸收線為防止線結(jié)松動(dòng)而須打4～5個(gè)結(jié)，且仍達(dá)不到固定骨折塊的有效張力。（5）可吸收線張力帶材料比鋼絲效果更佳，1-0可吸收線原有張力可維持4～5周，后逐漸降解，軟組織的纖維連接和骨折塊的逐步愈合可以代償可吸收線的強(qiáng)度下降，2個(gè)月后可吸收線才完全吸收［6］。因此，固定強(qiáng)度、降解時(shí)間足以滿足松質(zhì)骨的冠突骨折愈合。同時(shí)可吸收線生物相容性好，異物反應(yīng)輕，降解物吸收完全，不影響骨折愈合。如聯(lián)合克氏針固定，骨折愈合后只需門(mén)診在局麻下從尺骨背側(cè)作一小皮膚切口拔除克氏針即可，不存在細(xì)鋼絲被骨痂包埋后拆除困難或者拉斷、以及骨折處重新被拉崩等風(fēng)險(xiǎn)。如聯(lián)合可吸收螺釘固定，則無(wú)需二次手術(shù)，也不會(huì)對(duì)肘前組織造成再次損傷，從而把影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的不利因素降至最低?？晌站€扭扎固定冠突骨折，充分發(fā)揮了鋼絲張力帶固定的原理，而且還用可吸收線諸多優(yōu)點(diǎn)替代了鋼絲固定的不足，發(fā)揮張力帶固定的效用。此法固定后期處理簡(jiǎn)單，對(duì)肘關(guān)節(jié)軟組織再次損傷小，費(fèi)用低、痛苦少，同時(shí)也可減輕對(duì)異物感強(qiáng)烈患者的心理負(fù)擔(dān)。

3.3 手術(shù)操作要點(diǎn) （1）貫穿微創(chuàng)理念，避免過(guò)度牽拉神經(jīng)，保護(hù)血管，止血徹底，保護(hù)好附于骨塊上的軟組織及冠突窩處脂肪組織、關(guān)節(jié)滑膜，為骨折愈合、降低異位骨化創(chuàng)造基礎(chǔ)條件。（2）盡可能恢復(fù)冠突原有骨性結(jié)構(gòu)，如碎骨塊較多，可用多組可吸收線或者多枚克氏針加強(qiáng)固定，確保骨折處固定可靠。注重關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶及其他合并傷的修復(fù)，避免重疊縫合或過(guò)松縫合，為肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定創(chuàng)造解剖條件。（3）線端處須預(yù)留一個(gè)長(zhǎng)約3cm閉合線環(huán)，便于用扭結(jié)器打結(jié)、扭結(jié)。（4）關(guān)節(jié)腔中碎骨塊徹底清除，并注射透明質(zhì)酸鈉防止粘連。

可吸收線扭扎固定冠突骨折，適應(yīng)證廣、操作簡(jiǎn)單、固定牢靠、損傷較小，結(jié)合術(shù)后肘關(guān)節(jié)支具外固定保護(hù)和醫(yī)生指導(dǎo)下的早期、有效的康復(fù)訓(xùn)練，能夠顯著提高肘關(guān)節(jié)的靈活性、穩(wěn)定性，為一種值得推廣的好方法。

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