重癥急性胰腺炎的微創(chuàng)治療

王剛 李樂(lè) 孫備

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是一種病情兇險(xiǎn)、治療棘手、并發(fā)癥多、病死率較高的外科常見(jiàn)急腹癥，其病變不僅局限于胰腺本身，往往還累及全身多處臟器，使患者經(jīng)歷局部組織壞死和全身炎癥反應(yīng)的雙重打擊。雖然SAP的臨床治療經(jīng)歷了非手術(shù)、手術(shù)及綜合治療等幾個(gè)重要階段[1]，并且取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但病死率仍高達(dá)30%左右，且其治療理念的爭(zhēng)論始終未有定論。近年來(lái)，隨著對(duì)SAP發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，微創(chuàng)治療在SAP綜合治療中所發(fā)揮的重要作用已日益受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。腹腔鏡、內(nèi)鏡、彩超等影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步為SAP微創(chuàng)治療的發(fā)展提供了安全有效的保障。而臨床上，根據(jù)SAP病因、病期、嚴(yán)重程度以及患者的個(gè)體差異亦可選擇不同的微創(chuàng)治療方法來(lái)提高療效，降低患者病死率、并發(fā)癥發(fā)生率及住院費(fèi)用，從而改善預(yù)后。有鑒于此，本文對(duì)近年來(lái)SAP微創(chuàng)治療的研究進(jìn)展做一介紹。

一、內(nèi)鏡治療

在我國(guó)，每年的SAP患者中以膽源性胰腺炎占有較高的比例。針對(duì)這一類(lèi)患者，發(fā)病早期(72 h內(nèi))建議行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)。術(shù)中可根據(jù)ERCP及其他影像學(xué)檢查結(jié)果判斷具體病因，并選擇性實(shí)施內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)(endoscopic sphincterotomy, EST)取石術(shù)、放置支架或鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)等，相關(guān)內(nèi)鏡操作可清除膽道內(nèi)結(jié)石。盡管不能完全逆轉(zhuǎn)SAP的發(fā)生，但可改善患者病情，提高其治療的成功率。Shelat等[2]報(bào)道的834例急性膽源性胰腺炎的治療結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者早期(72 h內(nèi))應(yīng)用內(nèi)鏡治療效果明顯，不但縮短了病程，而且相應(yīng)地減少了治療費(fèi)用，提高了SAP治愈率。ERCP在治療過(guò)程中憑借創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)已倍受關(guān)注，并在臨床中廣泛應(yīng)用。但與此同時(shí)，也應(yīng)注意該操作的局限性。首先，ERCP僅適用于膽源性SAP的早期治療，且梗阻位置為低位膽道；其次，其對(duì)于膽道多發(fā)性結(jié)石患者的處理效果常不理想，易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。此外，EST操作本身可加重胰腺炎病變程度，并可增加消化道穿孔等其他并發(fā)癥的發(fā)生率。值得一提的是，并非所有患者都可耐受ERCP操作給機(jī)體帶來(lái)的“打擊”。近年來(lái)，經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科學(xué)(natural orifice translumenal endoscopic surgery, NOTES)發(fā)展迅速，并開(kāi)始逐漸應(yīng)用于SAP患者的治療。Baron等和Seewald等[3-5]研究顯示，SAP患者經(jīng)胃和十二指腸壁引流，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下于腹膜后放置鼻胰管進(jìn)行清創(chuàng)引流可減輕手術(shù)給患者心理、生理上帶來(lái)的巨大痛苦，且擁有較高的治愈率。但仍有部分學(xué)者認(rèn)為，NOTES治療SAP的臨床效果尚缺乏足夠的大樣本病例支持，結(jié)果說(shuō)服力差。

膽源性胰腺炎約占每年胰腺炎發(fā)病人數(shù)的75%，而且內(nèi)鏡技術(shù)在膽源性胰腺炎治療中擁有較明顯的優(yōu)勢(shì)，這些都使得內(nèi)鏡技術(shù)成為SAP治療中的重要組成部分。但在臨床治療中，我們也要注意到該操作的局限性，并嚴(yán)格按照適應(yīng)證篩選合適的患者進(jìn)行相關(guān)治療。另外，由于相關(guān)操作的器械、技術(shù)以及患者接受程度等客觀因素的限制，內(nèi)鏡技術(shù)并不能在臨床得以全面、廣泛的開(kāi)展，且尚需要大量的隨機(jī)、對(duì)照研究來(lái)確定其在SAP治療中的安全性和有效性。

二、腹腔鏡治療

研究證實(shí)，早期手術(shù)會(huì)使部分患者內(nèi)環(huán)境代謝紊亂加重，機(jī)體防御屏障破壞，從而增加并發(fā)癥發(fā)生率并導(dǎo)致病死率升高。腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其在避免早期剖腹手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，也有效干預(yù)了SAP的病程進(jìn)展，使患者在早期獲得良好的治療效果。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其臨床應(yīng)用已經(jīng)不僅僅局限于SAP的治療早期，而是融入到SAP病程的各個(gè)階段。目前，臨床上應(yīng)用較多的腹腔鏡技術(shù)包括腹腔鏡下腹腔穿刺灌洗引流術(shù)、壞死組織擴(kuò)創(chuàng)清除術(shù)、腹腔置管引流術(shù)及胰腺囊腫、膿腫引流術(shù)等。引流腹腔滲液并清除壞死組織可以減少毒性產(chǎn)物的吸收是腹腔鏡灌洗引流術(shù)應(yīng)用的理論依據(jù)。此外，國(guó)內(nèi)外大量研究數(shù)據(jù)也證實(shí)了腹腔鏡在SAP治療中的有效性[6-8]。但腹腔鏡技術(shù)并不是萬(wàn)能的，其治療方式存在技術(shù)及空間上的局限性，并且腹腔鏡氣腹的建立過(guò)程可能加重腹腔內(nèi)的感染程度。另一方面，在某些特定情況下，傳統(tǒng)剖腹手術(shù)對(duì)于患者的治療效果可能會(huì)更加理想。Bagenko等[9]曾對(duì)不同階段的SAP患者采用不同的治療方法進(jìn)行評(píng)估并得出結(jié)論，當(dāng)胰周存在大量壞死組織時(shí)，宜采取傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)以預(yù)防感染性休克的發(fā)生。

三、經(jīng)皮穿刺引流

經(jīng)皮穿刺引流(percutaneous cathethr drainage, PCD)是指在超聲或CT引導(dǎo)下，對(duì)SAP患者經(jīng)皮穿刺置管引流并對(duì)胰腺及胰周壞死感染組織進(jìn)行清除、腹腔積液沖洗引流的一種技術(shù)。研究證實(shí)，應(yīng)用PCD后，超過(guò)30%胰腺感染、壞死的患者可避免手術(shù)治療。筆者認(rèn)為，PCD技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：(1)可以緩解患者一般狀態(tài)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；(2)可作為后期手術(shù)治療的“指路明燈”，為手術(shù)入路的選擇提供依據(jù)；(3)可降低患者的治療創(chuàng)傷，并存在一定的客觀治愈率。但該技術(shù)的缺點(diǎn)也較為明顯，即對(duì)大塊胰腺壞死組織無(wú)法進(jìn)行有效的清除。也有學(xué)者認(rèn)為，早期留置腹腔引流管可能是加重SAP繼發(fā)腹腔感染的原因之一。此外，該技術(shù)需要較高的影像學(xué)輔助診療技巧，且操作技術(shù)要求較高，目前尚無(wú)法在各級(jí)醫(yī)院廣泛開(kāi)展、應(yīng)用。

四、多手段聯(lián)合措施在SAP治療中的應(yīng)用

SAP患者的病因及病情往往較為復(fù)雜，常不能通過(guò)某種單一的治療方式達(dá)到緩解或治愈的效果。以膽源性胰腺炎為例，膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的患者在ERCP術(shù)后，若膽囊結(jié)石直徑較小，膽囊內(nèi)小結(jié)石存在再次脫落并誘發(fā)SAP復(fù)發(fā)的可能。針對(duì)這類(lèi)情況，一般以ERCP聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)的綜合措施來(lái)達(dá)到比較理想的治療效果。在其他較為復(fù)雜的情況下，亦應(yīng)考慮多手段聯(lián)合對(duì)SAP患者進(jìn)行處理，從而獲得良好的治療效果。

五、動(dòng)脈持續(xù)區(qū)域灌注療法

動(dòng)脈持續(xù)區(qū)域灌注療法(continuous regional artery infusion, CRAI)是針對(duì)SAP常用的介入治療方法，需在X線透視引導(dǎo)下用Seldinger法經(jīng)右股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺。操作過(guò)程中，先實(shí)施胰腺血管造影，從而確定胰腺壞死的部位及范圍，明確壞死部位后，連接動(dòng)脈通道行灌注治療。腸系膜上動(dòng)脈一般作為灌注治療的首選動(dòng)脈。CRAI的優(yōu)點(diǎn)包括：(1)胰腺血管的區(qū)域性灌注明顯改善了胰腺微循環(huán)障礙程度；(2)將抗生素或生長(zhǎng)抑素等藥物直接灌注到胰腺病變區(qū)域，在增加局部灌注、改善胰腺血供的同時(shí)也升高該區(qū)域的血藥濃度，使作用更加直接，效果更加理想。Navalho等[10]研究證實(shí)，腸道細(xì)菌易位導(dǎo)致的二重感染是SAP的主要致死原因，而經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈持續(xù)灌注抗生素等藥物則可預(yù)防小腸黏膜損傷、菌群易位，從而有效改善患者預(yù)后。CRAI作為一種有創(chuàng)傷性操作，其缺點(diǎn)在于：(1)術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管并制動(dòng)創(chuàng)傷側(cè)肢體，且易形成下肢深靜脈血栓并繼發(fā)栓塞等并發(fā)癥，患者痛苦較大；(2)穿刺部位易形成局部血腫；(3)易出現(xiàn)醫(yī)源性的全身感染；(4)局部高濃度給藥更易產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象的發(fā)生。

六、結(jié)論

時(shí)至今日，微創(chuàng)不僅僅作為一種臨床技術(shù)，更作為一種治療的理念與方向貫穿于SAP治療的各個(gè)階段。近年來(lái)，醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，但SAP的治愈率卻始終未見(jiàn)顯著提高。筆者認(rèn)為，傳統(tǒng)的手術(shù)治療對(duì)于部分患者不但不能起到有效的治療作用，反而會(huì)因較大的創(chuàng)傷導(dǎo)致患者病情加重乃至死亡。微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展則被認(rèn)為是改變這一現(xiàn)狀的有效方式，而“外科微創(chuàng)化”正在促進(jìn)微創(chuàng)外科的全面發(fā)展?？梢灶A(yù)見(jiàn)，隨著對(duì)SAP發(fā)病機(jī)制不斷的深入研究，其微創(chuàng)治療將會(huì)步入到一個(gè)嶄新的時(shí)代。但另一方面，我們也應(yīng)注意到微創(chuàng)治療的局限性，而不應(yīng)一味夸大微創(chuàng)治療的效果，應(yīng)“擇其善者而從之”。正確認(rèn)識(shí)微創(chuàng)治療與傳統(tǒng)手術(shù)的關(guān)系，在對(duì)SAP病情準(zhǔn)確把握的基礎(chǔ)上，實(shí)施個(gè)體化治療方案，選擇最適合患者的處理方式，從而有效提高SAP的治愈率，顯著改善其預(yù)后。

參 考 文 獻(xiàn)

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