體外膜肺氧合循環(huán)支持專家共識(shí)

龍 村

·專家論壇·

體外膜肺氧合循環(huán)支持專家共識(shí)

龍 村

1 體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygena?tion，ECMO）循環(huán)支持的概念

1.1 ECMO優(yōu)越性 ECMO是有效的循環(huán)輔助方法，同時(shí)具有呼吸支持功能，能夠快速改善失代償期心功能不全的患者低氧血癥和循環(huán)狀態(tài)。

1.2 ECMO循環(huán)支持的目的 ①保障全身有效的血液灌注；②作為對(duì)病變心臟的有效輔助方法，為心臟的進(jìn)一步診治恢復(fù)贏得寶貴時(shí)間；③充當(dāng)心臟移植的“橋梁”，等待移植供體；④用于器官捐獻(xiàn)者等待移植受體。

1.3 ECMO循環(huán)支持適應(yīng)證 各種原因?qū)е碌募毙曰蚵孕墓δ懿蝗珶o(wú)法通過(guò)藥物治療維持有效循環(huán)的心臟功能衰竭患者，為尋求進(jìn)一步治療而需要行機(jī)械性循環(huán)輔助的患者，在排除絕對(duì)禁忌證后均可行ECMO循環(huán)支持。

1.3.1 依據(jù)病種，ECMO循環(huán)支持可適用于 ①冠心病，嚴(yán)重缺血或壞死使心肌收縮及舒張障礙，EC?MO的目的主要在建立有效循環(huán)，使缺血再灌注損傷的心肌得以恢復(fù)；② 不明原因的心源性休克，緊急行ECMO實(shí)施ECPR；③心臟手術(shù)術(shù)后嚴(yán)重低心排，常規(guī)治療無(wú)效，在排除心臟結(jié)構(gòu)畸形后，安裝ECMO，等待手術(shù)中缺血再灌注損傷的心肌得以修復(fù)；④爆發(fā)性心肌炎，繼發(fā)嚴(yán)重心衰及心律失常，藥物治療無(wú)效，ECMO作用十分明顯；⑤心肌病，ECMO對(duì)此類患者僅限于重癥難治性心衰，以擴(kuò)張型心肌病和特異型心肌病的ECMO效果較佳；⑥藥物難治性肺高壓；⑦肺栓塞；⑧心臟移植患者；a.術(shù)前等待心臟移植的患者：血流動(dòng)力學(xué)難以維持，ECMO應(yīng)用可減少血管活性藥和正性肌力藥的應(yīng)用，保護(hù)其他重要臟器功能。b.排異反應(yīng)致供體心臟功能不全：心臟收縮減弱，ECMO支持可使心臟功能逐漸恢復(fù)。c.移植后供體心臟右心功能不全：術(shù)前肺阻力高，術(shù)后肺動(dòng)脈壓在邊緣狀態(tài)，ECMO輔助心臟，一方面緩解肺血管痙攣，另一方面使右室心肌得到一定訓(xùn)練。d.供體心臟小，受體體重大，血流動(dòng)力學(xué)難以維持，可用ECMO輔助循環(huán)并訓(xùn)練心肌。

1.4 ECMO循環(huán)支持的禁忌證

1.4.1 絕對(duì)禁忌證 ①不可復(fù)性腦損傷；②惡性腫瘤；③嚴(yán)重的不可逆性多臟器損害。

1.4.2 相對(duì)禁忌證 ①嚴(yán)重出血；②嚴(yán)重心功能不全的孕婦；③心臟術(shù)后依然合并不能矯治的先天和后天疾病者；④CPR時(shí)間超過(guò)30 min者；⑤不可恢復(fù)性心肺損傷。

1.5 ECMO循環(huán)支持時(shí)機(jī) ①嚴(yán)重心衰，常規(guī)治療效果不佳，預(yù)計(jì)死亡概率在50%以上的患者，可考慮行ECMO進(jìn)行循環(huán)支持；②大量正性肌力藥物效果不佳，血流動(dòng)力學(xué)仍難以維持；③ 心臟指數(shù) ＜2 L／（m2·min）持續(xù) 3 h以上，成人平均動(dòng)脈壓（MAP）60 mm Hg＞3 h，乳酸＞5 mmol／L并進(jìn)行性增高，尿量＜0.5 ml／（kg·h）持續(xù)5 h以上可考慮安裝ECMO；④建議盡早考慮安裝ECMO。

2 ECMO循環(huán)支持的管理

2.1 插管方式

2.1.1 循環(huán)支持患者均采用靜脈－動(dòng)脈（V－A）ECMO方式。靜脈插管的途徑有：① 右房；② 股靜脈；③頸靜脈；④其他。動(dòng)脈插管的途徑有：①主動(dòng)脈；②股動(dòng)脈；③腋動(dòng)脈；④頸動(dòng)脈；⑤其他。

2.1.2 成人盡量多采用外周血管插管，股動(dòng)靜脈插管最為常見(jiàn)。新生兒或低體重嬰幼兒可選擇頸部插管。已開(kāi)胸手術(shù)后的嬰幼兒一般采用經(jīng)原手術(shù)切口右心房和升主動(dòng)脈插管（此方法也使用于成人患者），以保證充分轉(zhuǎn)流。

2.1.3 對(duì)于嚴(yán)重左心功能不全者，可增加左心引流管，或房間隔造孔術(shù)，減輕左心前負(fù)荷。

2.1.4 合并有呼吸功能障礙的患者，可將部分氧合血通過(guò)上半身血管（如頸動(dòng)脈，腋動(dòng)脈，頸靜脈）注入，以緩解上半身器官缺血。

2.2 管道預(yù)充

ECMO系統(tǒng)預(yù)充通常使用晶體預(yù)充液。為保證合理的血紅蛋白濃度，小兒ECMO系統(tǒng)預(yù)充可加入適當(dāng)?shù)膸?kù)存紅細(xì)胞、蛋白或血漿，時(shí)間允許的情況下可以對(duì)預(yù)充液進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，減小其對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響。

2.3 ECMO起動(dòng)

動(dòng)、靜脈插管與動(dòng)、靜脈管道連接完成后，臺(tái)上、臺(tái)下分別檢查核對(duì)管道，確保無(wú)誤后，先打開(kāi)靜脈管道鉗，啟動(dòng)ECMO泵至轉(zhuǎn)數(shù)在1 500 r／min以上，再打開(kāi)動(dòng)脈管道鉗（以防止血液逆流），ECMO開(kāi)始運(yùn)轉(zhuǎn)。心臟術(shù)后不能脫離體外循環(huán)直接過(guò)渡為ECMO的患者需要維持機(jī)體有效血容量的穩(wěn)定。中心靜脈插管患者要注意右心房的密封狀態(tài)，以免ECMO靜脈引流管負(fù)壓進(jìn)氣。

2.4 ECMO的運(yùn)行

2.4.1 藥物調(diào)整 逐漸降低正性肌力藥物用量至維持量水平，如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農(nóng)等，保持心臟一定的興奮性并讓心臟得到充分的休息。

2.4.2 減少容量負(fù)荷 維持中心靜脈壓低于8 mm Hg，左房壓低于10 mm Hg較為理想。中心靜脈壓（CVP）過(guò)高可用利尿劑增加尿量，也可用腎替代治療加速液體的排出。對(duì)于嚴(yán)重左心功能不全患者，經(jīng)左房放置引流管，可有效降低左室前負(fù)荷，使左室得到充分休息。

2.4.3 呼吸管理 包括保證呼吸通暢，避免肺泡痿陷，減少肺泡滲出，避免氧中毒。持續(xù)機(jī)械通氣應(yīng)該采用同步間歇指令通氣模式，采用保護(hù)性肺通氣方法，根據(jù)血?dú)饩C合評(píng)定自身肺功能，改善心臟氧供。2.4.4 氧代謝平衡 掌握好氧供和氧耗的平衡。靜脈飽和度盡量＞60%。在ECMO開(kāi)始的8 h內(nèi)每小時(shí)進(jìn)行一次動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)，一旦病情穩(wěn)定，可以延長(zhǎng)至2 h一次。通常為保證ECMO期間充足的氧供，需要維持紅細(xì)胞比容35%左右，膠滲壓15～20 mm Hg。

2.4.5 抗凝管理 ECMO需全身肝素化，使激活凝血時(shí)間（ACT）維持在150～200 s，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）50～70 s。嚴(yán)重滲、出血可以少用或不用肝素。心臟術(shù)后的患者第一天可不用肝素，在無(wú)明顯滲血后可逐漸增加肝素的入量。間隔2～3 h測(cè)定抗凝指標(biāo)，隨時(shí)調(diào)整肝素用量。

2.4.6 血液破壞 一般情況下ECMO期間溶血較輕。如果溶血嚴(yán)重，出現(xiàn)血紅蛋白尿，應(yīng)適當(dāng)堿化尿液，促進(jìn)游離血紅蛋白的排除，保護(hù)腎功能。嚴(yán)重者應(yīng)更換ECMO系統(tǒng)。

2.4.7 血壓管理 ECMO期間血壓可偏低，特別是在ECMO初期。成人ECMO平均動(dòng)脈壓不宜太高，維持在50～60 mm Hg即可，小兒可以低至40 mm Hg左右。靜脈飽和度應(yīng)為＞60%、脈搏氧飽和度（SpO2）＞95%。乳酸＜2 mmol／L或逐漸下降提示組織灌注良好。

2.4.8 溫度管理 ECMO時(shí)注意保持體溫在35～36℃。溫度太高，機(jī)體氧耗增加。溫度太低，易發(fā)生凝血機(jī)制和血流動(dòng)力學(xué)的紊亂。ECPR可采用適當(dāng)?shù)蜏?，維持中心溫度32～35℃，有利于保護(hù)大腦，減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4.9 水電解質(zhì) ECMO期間保護(hù)腎臟功能，使用藥物促進(jìn)腎臟排水。也可用腎替代治療排除過(guò)多水分。同時(shí)也應(yīng)重視水的過(guò)度丟失，可依據(jù)中心靜脈壓、皮膚彈性等適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)水。保持正常的水電解質(zhì)平衡，為機(jī)體恢復(fù)提供相對(duì)正常的內(nèi)環(huán)境。

2.4.10 管道管理 監(jiān)測(cè)靜脈管路判定靜脈引流，負(fù)壓不宜過(guò)高（＜30 mm Hg），否則容易產(chǎn)生溶血。監(jiān)測(cè)氧合器出入口壓力，判定氧合器有無(wú)阻塞，持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈管路壓力，避免打折、灌注不暢。

2.4.11 出血處理 出血應(yīng)積極止血。滲血可通過(guò)檢查各項(xiàng)凝血指標(biāo)［ACT、APTT、血栓彈力圖（TEG）、凝血因子等］發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，根據(jù)結(jié)果補(bǔ)充相應(yīng)的凝血物質(zhì)。適當(dāng)應(yīng)用止血藥物可明顯減輕滲血。ECMO中血小板需要維持在（50～70）×109／L以上，低于此水平應(yīng)補(bǔ)充新鮮的血小板。

2.4.12 肢體并發(fā)癥 對(duì)于股動(dòng)脈插管患者，插管部位遠(yuǎn)端肢體缺血是常見(jiàn)的并發(fā)癥。為了避免發(fā)生，可采用以下方法：①比較觀察雙側(cè)肢體情況，如溫度、顏色、周徑等。②用適當(dāng)?shù)墓嘧⒐芄┭o遠(yuǎn)端下肢，建立遠(yuǎn)端灌注。③從肢體遠(yuǎn)端的灌注管泵入肝素，減少血栓發(fā)生。

2.4.13 ECMO護(hù)理 ECMO可使口腔、鼻腔出血，對(duì)上述部位進(jìn)行清洗，應(yīng)注意操作輕柔，避免皮膚、黏膜的損傷?；純洪L(zhǎng)期仰臥，應(yīng)經(jīng)常適度翻身，避免褥瘡的發(fā)生。

2.4.14 預(yù)防感染 ECMO患者建議在層流病房監(jiān)護(hù)，并常規(guī)給廣譜抗生素預(yù)防感染，管路置入易導(dǎo)致血行感染，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

2.4.15 能量補(bǔ)充 ECMO中應(yīng)重視能量的補(bǔ)充，可通過(guò)CO2產(chǎn)生量計(jì)算出能量的消耗，成人平均每天補(bǔ)充的熱量為57 kcal／kg。

2.4.16 膜肺更換 如膜肺出現(xiàn)血漿滲漏、氣體交換不良時(shí)，應(yīng)更換膜肺。

2.5 ECMO撤除時(shí)機(jī)

2.5.1 ECMO脫機(jī)指標(biāo) 當(dāng)ECMO循環(huán)支持流量為患者心輸出量的20%，在小量血管活性藥物的條件下，如多巴胺＜5 μg／（kg·min），多巴酚丁胺＜5 μg／（kg·min），腎上腺素＜0.02 μg／（kg·min），血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，成人MAP＞60 mm Hg，小兒MAP＞50 mm Hg，脈壓＞20 mm Hg，CVP＜10 mm Hg，左室壓（LVP）＜12 mm Hg，左室射血分?jǐn)?shù)（EF）＞40%，心電圖無(wú)惡性心律失常，靜脈氧飽和度（SvO2）＞60%，乳酸＜2 mmol／L，可考慮脫機(jī)。

逐步調(diào)整正性肌力和血管活性藥物的劑量，緩慢減少ECMO的流量，當(dāng)流量減少至僅為患者血流量的10%時(shí)，可考慮停機(jī)。停機(jī)前，體內(nèi)適量加一些肝素。

2.5.2 終止指標(biāo) 下述情況應(yīng)可考慮終止ECMO：①不可逆的腦損傷；② 其它重要器官功能嚴(yán)重衰竭；③頑固性出血；④心臟功能無(wú)任何恢復(fù)跡象且無(wú)更佳的治療方案；⑤不可控感染。

3 注解

3.1 心肺復(fù)蘇（CPR）ECMO不在此共識(shí)討論范圍。

3.2 此共識(shí)中是否增加社會(huì)問(wèn)題的描述，人員資質(zhì)（正規(guī)培訓(xùn)）團(tuán)隊(duì)組成、設(shè)備條件及運(yùn)轉(zhuǎn)條件等有待討論。

3.3 肺部指針的評(píng)價(jià)和診療方法詳見(jiàn)ECMO呼吸支持的共識(shí)（由重癥醫(yī)學(xué)的專家制定）。

3.4 考慮實(shí)際情況因地制宜，共識(shí)建議以指導(dǎo)為主，而非醫(yī)囑形式。

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.02.01

100037北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院體外循環(huán)科

注：此共識(shí)在2013年5月杭州中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)體外循環(huán)分會(huì)擴(kuò)大常委會(huì)討論通過(guò)，作者執(zhí)筆編理，