超聲刀行兒童扁桃體部分切除術(shù)30例

劉平 徐家兔 王煒 戴國(guó)平

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)臨床常見(jiàn)，病因多為腺樣體肥大和扁桃體肥大，外科切除肥大的腺樣體及扁桃體是目前治療的首選。內(nèi)鏡下行腺樣體電動(dòng)切割多無(wú)異議。因扁桃體在兒童的發(fā)育過(guò)程中有重要的免疫功能，故對(duì)于兒童是否行雙側(cè)扁桃體完全切除需特別謹(jǐn)慎。為解除患兒癥狀又不影響免疫功能，我科近年來(lái)對(duì)因腺樣體及扁桃體肥大引起OSAHS患兒行超聲刀扁桃體部分切除及腺樣體電動(dòng)切割術(shù)，取得良好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 根據(jù)烏魯木齊會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)［1］確診為OSAHS的患兒30例，且所有患兒均為扁桃體Ⅲ度或近Ⅲ度肥大，同時(shí)伴有腺樣體肥大。年齡2～10歲，平均4.2歲;男性17例、女性13例;病程均在半年以上。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(polysomnography，PSG):呼吸紊亂指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)7.13 ～52.27次/h，平均(27.25 ±5.32)次/h;最低血氧飽和度(the lowest saturation of oxygen，LSaO2)43% ～82%，平均 67.13% ±5.09%。術(shù)前血清免疫球蛋白監(jiān)測(cè):總免疫球蛋白(IgG+IgM+IgA)9.27 ～ 15.27 g/L，平均(12.17 ± 2.09)g/L;IgG 6.27 ～12.23 g/L，平均(9.55 ±1.91)g/L。主要癥狀為睡眠時(shí)鼾聲響亮，排除有反復(fù)扁桃體炎發(fā)作史的患兒。

1.2 方法 全部患兒采用氣管插管全身麻醉，開(kāi)口器完全暴露扁桃體，采用FOCUS超聲刀(GEN 300，強(qiáng)生，美國(guó))完成扁桃體部分切除術(shù)。術(shù)中采用55.5 kHz的工作振動(dòng)頻率，剪刀式刀柄，刀頭彎曲，扁桃體爪鉗輕輕牽拉扁桃體向內(nèi)側(cè)，以雙側(cè)腭舌弓和腭咽弓為前后界平面，行扁桃體內(nèi)側(cè)縱行逐步切除。腺樣體在鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腔電動(dòng)切割切除。記錄扁桃體部分切除時(shí)間、術(shù)中出血量。觀察術(shù)后出血及創(chuàng)面恢復(fù)情況、術(shù)后疼痛情況、術(shù)后癥狀改善情況。術(shù)后1年復(fù)查PSG及免疫功能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 手術(shù)前、后患兒IgG+IgMg+IgA、IgG及PSG檢查結(jié)果LSaQ2、AHI均數(shù)的差異采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患兒行雙側(cè)扁桃體部分切除術(shù)時(shí)基本不出血，平均＜1 mL;手術(shù)切割時(shí)間每側(cè)平均2.2 min，術(shù)畢創(chuàng)面成白色。術(shù)后第2天白膜形成，術(shù)后平均7.8 d左右白膜開(kāi)始脫落，均無(wú)原發(fā)或繼發(fā)性大出血。隨訪1年復(fù)查血清中免疫球蛋白，總免疫球蛋白(IgG+IgM+IgA)8.57 ～ 15.33 g/L，平 均(11.85 ±2.21)g/L;IgG6.17 ～12.31 g/L，平均(9.67 ±1.89)g/L，與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后無(wú)滯留囊腫、炎癥反復(fù)發(fā)作等并發(fā)癥。術(shù)后殘存的扁桃體表面光滑，少量瘢痕形成。27例殘存扁桃體與術(shù)中持平或輕度回縮，3例稍增生，但不影響呼吸。所有患兒打鼾及張口呼吸消失，1年后復(fù)查PSG示AHI為0 ～4.17 次/h，平均(1.35 ±0.22)次/h;LSaQ287% ～95%，平均91.02% ±2.17%，與術(shù)前比較改善具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

OSAHS患兒因長(zhǎng)時(shí)間缺氧，易導(dǎo)致多系統(tǒng)發(fā)育遲緩、畸形，誘發(fā)中耳炎、鼻竇炎、氣管炎等并發(fā)癥。扁桃體及腺樣體肥大引起的OSAHS患兒，內(nèi)科治療通常不能短時(shí)間解除癥狀，常需切除肥大的扁桃體及腺樣體。扁桃體作為全身淋巴系統(tǒng)的一部分，是人體接觸和防御細(xì)菌及其他外來(lái)刺激因子的第1道屏障，是兒童生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中重要的免疫器官。低齡患兒行雙扁桃體切除術(shù)后對(duì)其免疫功能是否存在影響，學(xué)術(shù)界一直存在爭(zhēng)議［2］。為減小影響，我們?cè)囆袉蝹?cè)扁桃體切除，但發(fā)現(xiàn)存留的另一側(cè)扁桃體不久多代償增生明顯，影響術(shù)后療效。有研究［3］報(bào)道扁桃體處于增生期的患兒(7歲以前)可采用囊內(nèi)部分切除術(shù)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外嘗試?yán)眉す狻⒌蜏氐入x子射頻消融等行扁桃體部分切除，研究表明扁桃體部分切除后可保留扁桃體功能，術(shù)后免疫功能無(wú)明顯下降［4］，術(shù)后再次增生及炎癥復(fù)發(fā)率低［5］，但有嚴(yán)重瘢痕及疼痛明顯的報(bào)道［6］。存在扁桃體瘢痕，而且疼痛明顯 。

超聲刀的工作原理是將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，通過(guò)超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭以55.5 kHz的超聲頻率進(jìn)行機(jī)械振蕩，使組織內(nèi)水汽化，蛋白質(zhì)氫鍵斷裂，組織被切開(kāi)或凝固，進(jìn)一步閉合小血管。20世紀(jì)90年代后，超聲刀被引入外科手術(shù)，因其優(yōu)越性近年來(lái)已廣泛應(yīng)用于臨床［7-8］。FOCUS超聲刀是美國(guó)強(qiáng)生公司2008年推出的新一代刀頭，其優(yōu)點(diǎn)為:①提高離斷組織和封閉血管的速度;②切割、凝閉同時(shí)完成;③一器多用，代替其他手術(shù)刀具;④安全關(guān)閉5 mm以下血管及淋巴結(jié);⑤有分離組織功能;⑥產(chǎn)生熱度及熱傳導(dǎo)少，一般在50～100℃［9］。FOCUS超聲刀采用剪刀式刀柄，操作方便，切割和凝血都是用同一刀頭，邊切割邊凝，術(shù)中止血效果佳，同時(shí)不用更換器械，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)中損傷輕，術(shù)后疼痛反應(yīng)輕，恢復(fù)快。這可能與超聲刀工作溫度低，使組織水汽化而不是高溫凝固壞死，手術(shù)創(chuàng)傷輕有關(guān)。手術(shù)無(wú)明顯出血及術(shù)后瘢痕粘連等并發(fā)癥，故超聲刀行扁桃體部分切除作為一種新的技術(shù)，在理論上具有快速、安全、有效、微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。

基于上述理論，我科對(duì)30例扁桃體肥大的OSAHS患兒行雙扁桃體部分切除，發(fā)現(xiàn)術(shù)中基本不出血，平均＜1 mL;手術(shù)切割時(shí)間短，每側(cè)平均2.2 min;術(shù)后疼痛輕，平均7.8 d白膜脫落;均無(wú)術(shù)后大出血，隨訪1年無(wú)免疫功能下降，無(wú)滯留囊腫等并發(fā)癥;術(shù)后殘存的扁桃體表面光滑，僅少量瘢痕形成;27例殘存扁桃體進(jìn)一步回縮，3例稍增生，但不影響呼吸。所有患兒打鼾及張口呼吸消失，術(shù)后PSG監(jiān)測(cè)指標(biāo)明顯改善。我們的術(shù)中體會(huì)是在切割過(guò)程中鉗夾組織不宜過(guò)多，1～3 mm即可，這樣可以確保快速切割、徹底止血，同時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間切割產(chǎn)生溫度過(guò)高。手術(shù)牽拉時(shí)動(dòng)作要輕，避免造成撕扯出血。我們發(fā)現(xiàn)扁桃體部分切除術(shù)后的患兒極少發(fā)生扁桃體炎。慢性扁桃體炎是急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或扁桃體隱窩內(nèi)細(xì)菌、病毒滋生感染演變而成，扁桃體部分切除后，扁桃體隱窩基本破壞，微生物不易入侵，可能是扁桃體部分切除術(shù)后不易反復(fù)發(fā)炎的原因。但因隨訪時(shí)間過(guò)短，還待進(jìn)一步證實(shí)。

［1］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì).中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì).兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征指南草案(烏魯木齊)［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42(1):83-84.

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