經(jīng)肛門內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療直腸肛管疾病

陳瑛罡 夏立建

一、TEM的概述

經(jīng)肛門內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)(Transanal Endoscopic Microsurgery，TEM)作為一種新興的手術(shù)方式，最早由Buess等[1]在1984年提出，因其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作便捷等優(yōu)勢，近年來發(fā)展迅速。TEM綜合了內(nèi)窺鏡技術(shù)和腹腔鏡技術(shù)，將局部切除術(shù)的優(yōu)點與內(nèi)窺鏡的優(yōu)點結(jié)合起來，提供充足的操作空間，使術(shù)野暴露得更加清楚，有助于病灶的精準(zhǔn)切除。同時，該術(shù)式也能降低切緣陽性率和術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，避免了不必要的開腹手術(shù)和腸造口術(shù)。

二、TEM的適應(yīng)證

1.直腸良性腫瘤：腫瘤最大徑<1.5 cm的廣基型直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤最適合應(yīng)用TEM治療。一般腫瘤占據(jù)腸腔應(yīng)在3/4周徑以內(nèi)[2]。

2.早期直腸癌：手術(shù)適合于原位癌和T1期直腸癌，同時滿足腫瘤體積小，活動度大，病理中-高分化等因素，對于該類腫瘤，TEM可以達(dá)到治愈的效果。而對于伴有高復(fù)發(fā)風(fēng)險因素的T1期直腸癌(腫瘤分化差、體積大、活動度差或有脈管侵犯)，建議在TEM術(shù)后進(jìn)行放療[3]。直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)40%，而這些復(fù)發(fā)的高危因素術(shù)前難以通過內(nèi)鏡活檢、EUS或其他影像學(xué)檢查判斷。如術(shù)后病理證實，或?qū)嶋H上病理分期屬于pT2期或者更后者，TEM可視為一種活檢術(shù)。因此，在TEM術(shù)后1-2周內(nèi)需實施根治性切除手術(shù)加以補救，仍然可以獲得滿意療效。

3.進(jìn)展期直腸癌：對于進(jìn)展期直腸癌，不推薦選用TEM進(jìn)行治療[4]。但是對于那些年老體弱或合并嚴(yán)重疾病而不能耐受根治性手術(shù)者，仍然提供了一種理想的姑息性治療方法。

4.直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[4]：對于直徑<2 cm的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，已經(jīng)被納入TEM手術(shù)的適應(yīng)證。

5.其它：對于非上皮性腫瘤、吻合口狹窄以及直腸外腫瘤等直腸相關(guān)疾病的治療也可獲得良好治療效果[5]。

三、TEM的術(shù)前評估

為了確保實施TEM后能夠達(dá)到根治的目的，術(shù)前需要對患者進(jìn)行充分評估。通常情況下術(shù)前可以根據(jù)腫瘤的浸潤深度，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素，進(jìn)而評估根治性切除的可能。術(shù)前的評估對于擬行TEM的患者是必不可少的。

TEM的術(shù)前評估主要包括以下幾種方法：(1)直腸指檢：作為一種安全、無創(chuàng)、經(jīng)濟的術(shù)前分期方法，有助于直腸癌的術(shù)前診斷及評估，但是其結(jié)果受人為因素影響較大。直腸指診對浸潤深度評估的準(zhǔn)確率為44%～83%[6]。(2)直腸腔內(nèi)超聲(ERUS)：直腸腔內(nèi)超聲對浸潤深度的評估準(zhǔn)確性可達(dá)82%～93%。但是對于淋巴結(jié)來說，ERUS難以區(qū)分是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移還是反應(yīng)性增生，所以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估準(zhǔn)確性僅為65%～81%[7]。此外如果患者術(shù)前進(jìn)行病理活檢或者術(shù)前放療的話，對于評估結(jié)果也會產(chǎn)生較大影響。目前部分中心采用ERUS聯(lián)合三維成像技術(shù)進(jìn)行評估，大大提高了分期的準(zhǔn)確性(T1期與T2期的準(zhǔn)確度可達(dá)60%～100%和75%～92%)[8-9]。(3)計算機斷層掃描(CT)：CT對于評估局部浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性并不具有優(yōu)勢(T分期的準(zhǔn)確度在54%～66%，N分期的準(zhǔn)確度在60%左右)[7]，其目的主要是為了判斷區(qū)域性或者遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移。(4)磁共振成像(MRI)：有證據(jù)表明在直腸癌術(shù)前分期方面MRI優(yōu)于CT和ERUS，直腸MRI提高了分期的準(zhǔn)確性，但是同樣受人為因素影響[10]。(5)病理檢查：如腫瘤分化差，則不能列為TEM的適應(yīng)證。

任何輔助檢查都存在一定的局限性，因此需要在術(shù)前嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，最大程度地避免術(shù)后局部復(fù)發(fā)的可能，此外一旦術(shù)中或術(shù)后病理存在危險因素，則需要進(jìn)行補救性根治手術(shù)[11]。

四、TEM的并發(fā)癥

TEM作為一種相對安全的手術(shù)方式，并發(fā)癥發(fā)生率約為2.3%～20.6%[12]。常見并發(fā)癥包括：(1)一過性發(fā)熱：多見于全層切除的病人，均能自行緩解，可能由于在創(chuàng)口愈合過程中產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)有關(guān)；(2)術(shù)中直腸穿孔：需根據(jù)患者腸道準(zhǔn)備情況、術(shù)者鏡下縫合熟練程度以及患者是否有影響吻合口愈合的基礎(chǔ)疾病等因素，決定鏡下縫合或中轉(zhuǎn)開腹修補。為了避免此并發(fā)癥，有專家提出TEM切除范圍距齒狀線不應(yīng)超過10cm[12]；(3)術(shù)后直腸創(chuàng)面裂開：與創(chuàng)口張力過大或縫合技術(shù)缺陷有關(guān)，創(chuàng)面裂開可導(dǎo)致直腸穿孔或出血[13]；(4)暫時性控便能力下降：有研究表明實施TEM手術(shù)的患者術(shù)后便失禁的發(fā)生率與內(nèi)窺鏡的大小以及手術(shù)時間呈正相關(guān)，但多在術(shù)后6個月以內(nèi)得以改善[14]。(5)其它：部分患者還會出現(xiàn)出血，尿潴留，甚至直腸膀胱瘺或者直腸陰道瘺等。

TEM術(shù)后并發(fā)癥與操作者的熟練程度和腫瘤部位、大小密切相關(guān)，當(dāng)腫瘤位于直腸中上段前壁和側(cè)壁時，對于女性患者，當(dāng)病灶位于直腸陰道交界處時更易出現(xiàn)上述并發(fā)癥[15]。

五、TEM的療效評價

1.直腸腺瘤：局部切除治療直腸腺瘤已經(jīng)被廣泛接受，其優(yōu)勢在于可以減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，縮短住院時間，避免臨時性造口，患者生存質(zhì)量高[16]。研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的直腸腺瘤，TEM均安全可行，而且能獲得良好的治療效果[17]。另一方面通過比較TEM和經(jīng)肛局切手術(shù)，結(jié)果表明術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相近，但術(shù)后局部復(fù)發(fā)率分別為6%和22%[18]。TEM術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均低于傳統(tǒng)的經(jīng)肛局切手術(shù)[19]。

2.T1期直腸癌：TEM對于直腸癌的治療目前仍存在一定爭議。T1期直腸癌采用TEM和傳統(tǒng)的根治術(shù)的前瞻性隨機對照研究結(jié)顯示，局部復(fù)發(fā)率和5年存活率分別為4.2%與96%，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但手術(shù)時間，術(shù)中失血量及術(shù)后使用的鎮(zhèn)痛藥物上TEM明顯優(yōu)于后者[20]。但對于高危T1期患者，根治術(shù)后證實淋巴轉(zhuǎn)移率達(dá)36%，TEM復(fù)發(fā)率明顯高于根治術(shù)后患者[19]。因此對于T1期低危直腸癌患者，TEM可達(dá)到根治的目的。

3.進(jìn)展期直腸癌：TEM手術(shù)治療T2和T3期直腸癌，不能達(dá)到有效的切除范圍，術(shù)后容易復(fù)發(fā)[21]。如果腫瘤已經(jīng)侵犯到肌層，有必要輔助其他治療。由于T2期直腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)12%～40%，故單行TEM的局部切除后其局部復(fù)發(fā)率可達(dá)47%[22]。據(jù)此，對于不愿意接受傳統(tǒng)根治手術(shù)或不能接受根治手術(shù)的患者，TEM術(shù)后建議進(jìn)行放化療補充治療。盡管輔助或新輔助放化療能夠提高患者的預(yù)后，直腸癌TEM手術(shù)圍手術(shù)期是否需要進(jìn)行輔助治療尚存在一定爭議。事實上，因為局部切除不能清掃有潛在陽性的淋巴結(jié)，因此可以通過輔助放化療來控制疾病的進(jìn)展。目前，有研究初步證實對于T2期直腸癌，TEM聯(lián)合放療的效果與傳統(tǒng)手術(shù)在無進(jìn)展生存期方面無顯著差異[21]。

4.術(shù)后復(fù)發(fā)與補救性手術(shù)：根治手術(shù)后一旦出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)通常預(yù)后較差，因此，如何降低直腸癌局部切除術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率越來越受到關(guān)注。補救性手術(shù)對于局部復(fù)發(fā)的效果往往有限。補救手術(shù)后無進(jìn)展生存率為30%～58%，然而為了達(dá)到R0切除，通常情況下需要進(jìn)行擴大切除，必要時還可能需要進(jìn)行聯(lián)合臟器切除[22-24]。如果患者術(shù)后病理結(jié)果較差，早期進(jìn)行手術(shù)補救也有利于患者的預(yù)后。此外通過加強隨訪，能夠及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)[25]。

六、結(jié)語

TEM為直腸腫物的切除提供合適的操作空間和充分的手術(shù)視野。作為一種微創(chuàng)技術(shù)，TEM與傳統(tǒng)經(jīng)肛局切相比，在手術(shù)切除的完整性和術(shù)后復(fù)發(fā)率上有明顯改善。為了確保切緣的安全性，大部分患者尤其是惡性病變應(yīng)當(dāng)采取全層切除的方式。另外TEM在技術(shù)水平上比單純粘膜切除更加簡單，并且可以避免絨毛狀腺瘤局部癌變的遺漏。這種“上皮內(nèi)瘤變”、“不典型增生”或者“早期浸潤”的發(fā)生率可達(dá)31%。全層切除的標(biāo)本是準(zhǔn)確病理分期的前提，故在術(shù)前不能百分之百判斷病灶為良性時，建議全層腸壁切除。

為了使患者能在TEM手術(shù)中最大化收益，必須嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證。術(shù)前必須明確分期，并進(jìn)行全面的體格檢查，內(nèi)鏡檢查，病理評估分級以及淋巴血管浸潤的可能性判定。通過腸鏡檢查能夠使腫瘤可視化，并確定腫瘤距齒狀線的距離和所在象限，避免中轉(zhuǎn)開腹的可能，使患者在治療上更大程度的獲益才是我們最終追尋的目標(biāo)[26]。

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