從肝脾理論探討小兒多發(fā)性抽動癥施治

楊志華

(1.甘肅省中醫(yī)院，蘭州 730030；2.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193)

多發(fā)性抽動癥，又稱抽動-穢語綜合征、Tourette綜合征(TS)，是兒童期較常見的神經(jīng)精神性疾病，表現(xiàn)為頭面部、軀體、四肢的多發(fā)性肌肉抽動和(或)發(fā)聲抽動為主要癥狀，并伴有不自主發(fā)聲、語言障礙以及行為障礙。中醫(yī)古籍對本病無相應(yīng)的病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)特征，將其歸屬于中醫(yī)“肝風”、“抽搐”、“慢驚風”等范疇。其發(fā)病多與遺傳、神經(jīng)遞質(zhì)失衡、心理等諸多因素有關(guān)[1]。以5～7歲發(fā)病者最多，病程在1年以上。目前眾多醫(yī)家對其的病因病機、證候?qū)W、辨證規(guī)律、療效等方面進行了積極有效的探索，相關(guān)臨床研究不斷深入，筆者僅從中醫(yī)基礎(chǔ)相關(guān)理論結(jié)合小兒生理、病理特點，探索肝脾理論在本病的表現(xiàn)和相應(yīng)的辨證施治。

1 病因病機

1.1 肝脾二臟與小兒生理、病理特點 《黃帝內(nèi)經(jīng)》把對肝脾的認識，以“五行”學說為基礎(chǔ)，將土、木相聯(lián)系的自然現(xiàn)象與臟腑組織官竅及情志結(jié)合起來，這種五行結(jié)合理論亦被稱為“四時陰陽五臟”[1]，具有中醫(yī)整體觀的思想。小兒體屬純陽，肝常有余，易興奮、易激動、多動任性[2]，脾常不足，陽動有余，而陰靜不足，同時小兒為稚陰稚陽之體，易發(fā)生陰陽失調(diào)。肝主筋，開竅于目，主疏泄及氣機升發(fā)，肝常有余則易于引動肝風，即對應(yīng)“風勝則動”、“諸風掉眩，皆屬于肝”之說，出現(xiàn)皺眉、眼瞼眨動、聳鼻子、張口歪嘴等癥狀；脾主肌肉，為后天之本，氣血生化之源，脾常不足，氣血生化無源，肢體肌肉無以濡養(yǎng)，主要表現(xiàn)為眼瞼、四肢肌肉不自主抽動。現(xiàn)代社會家庭，大多為獨生子女，家長的過分溺愛、學習壓力、生活環(huán)境中不良因素的影響，家長對孩子交流甚少，使得孩子情緒化日益明顯，心理承受能力減弱[3]，導致小兒肝氣郁結(jié)，失于疏泄，氣機郁滯，日久積而成風，最終導致肝風內(nèi)擾之候。小兒脾常不足，加之偏食、貪食、易致脾胃功能不足，脾失健運，水谷精微不化，停聚中焦，積而成痰，日久化熱成風，風痰相搏，上擾于清竅、頭面，出現(xiàn)眨眼、眼瞼抽動，努嘴、吸鼻子等癥狀，現(xiàn)代社會患兒喜食肥甘厚味，嗜食寒涼，感染后濫用抗生素，均導致患兒的脾虛體質(zhì)明顯；而長時間看電視、打游戲，久坐傷肉，脾主肌肉，久坐不動，血流不暢，肌肉僵硬、酸痛、萎縮，使肌肉失去力量和彈性而發(fā)生痙攣[4]。

1.2 脾虛痰聚、肝風內(nèi)動是小兒抽動癥的病機所在 多發(fā)性抽動癥的病因是多方面的，其發(fā)作和五臟均有關(guān)系，但主要和肝脾關(guān)系密切。根據(jù)中醫(yī)學理論，凡在疾病發(fā)病過程中，因為陽盛，或陰虛不能制陽，陽升無制，出現(xiàn)動搖、眩暈、抽搐、震顫等病理反映，即是風氣內(nèi)動的具體表現(xiàn)。不論哪個部位的抽動，均與“風邪”有關(guān)，“風為陽邪，其性善行而數(shù)變”，其特性流動急速，變化迅速，部位不固定，所以臨床上多發(fā)性抽動癥表現(xiàn)為多處部位(不固定性)，伴有反復發(fā)作的抽動癥狀。風性輕揚上飚，巔頂之位，僅風可觸，故頭面部的各種抽動癥狀多見。風有內(nèi)風與外風之分，內(nèi)風是抽動癥發(fā)生的重要因素。風屬肝，脾為生痰之源，風和痰在病理上較為密切，既可因風生痰，亦可因痰生風，風痰合邪橫竄經(jīng)絡(luò)，故可出現(xiàn)鼓肚子、抖腳等癥狀。因此，風、痰是抽動癥的主要病理因素。肝脾為子母之臟，小兒時期“肝常有余，脾常不足”，且臟腑嬌嫩，氣血未充，易為外邪所侵，若飲食失節(jié)，一方面?zhèn)捌⑽福⑹Ы∵\，運化功能失職，水谷聚而為痰，痰郁而化熱化風，風痰合邪，上犯清竅，發(fā)為本病，正如《醫(yī)宗必讀》[5]云：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，凝聚為痰”。另一方面脾虛氣血不充，水谷不能化為精微，肌膚五臟無以濡養(yǎng)，《古今醫(yī)統(tǒng)大全》[6]：“脾土虛弱，肝木乘之，故筋攣而作搐?！备沃鹘睿_竅于目，脾土虛弱，肝木乏于制約，則出現(xiàn)頻發(fā)眨眼、搖頭、扭頸、聳肩等肝風內(nèi)動的表現(xiàn)；肝氣過旺，肝木乘土，脾虛土衰，則氣血生化之源不足，不能溫養(yǎng)肌肉四肢，則肌肉攣縮而顫，出現(xiàn)努嘴、咬唇、口角抽動，流竄經(jīng)絡(luò)則挺胸鼓肚、肢體抖動。因此，脾虛痰聚、肝風內(nèi)動，是抽動癥的主要病理機制所在。

2 辨證施治

對于抽動障礙的發(fā)病機制，一些醫(yī)家認為土虛是其根本，肝風動則是其表現(xiàn)出的臨床癥狀，治療當以治本[7-8]。更多的人傾向于從肝論治，認為急則治其標，當以平肝潛陽為先[9-10]。亦有醫(yī)家主張階段性治療，急則治其標，緩則治其本[11]。

馬融教授通過多年臨床實踐，結(jié)合專業(yè)理論，認為脾虛肝旺是本病發(fā)生的根本病機，肝亢易生風，風盛則肢體、肌肉抽動，表現(xiàn)為：四肢、軀干、甚至面部肌肉抽搐攣急，脾虛則運化無力，濕郁中焦，日久蘊濕生痰，風痰相合，阻于經(jīng)絡(luò)，流竄全身出現(xiàn)穢語、喉中異樣叫聲等癥狀，且容易引起本病反復發(fā)作、遷延難愈，因此，運用清肝熄風、疏肝健脾法是治療抽動癥的根本治法。在臨床治療中多應(yīng)用天麻鉤藤飲合甘麥大棗湯加減。天麻鉤藤飲原方去梔子、黃芩、牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神，加用僵蠶、桑枝、菊花、生龍牡、枳實、芍藥合甘麥大棗湯組成基本方。方中天麻、鉤藤主入肝經(jīng)，為君藥，用以平肝熄風；石決明專入肝，與菊花相伍，清肝熱、平肝陽以助熄風，與白芍相伍以柔肝養(yǎng)肝，緩解筋脈拘攣；緩筋脈拘急之癥；生龍骨、生牡蠣為臣藥，配合君藥以加強平熄肝風之效，緩解患兒脾性焦躁易怒、急于宣泄情緒等癥狀；僵蠶可入絡(luò)熄風止痙；桑枝微苦，入肝經(jīng)善達四肢經(jīng)絡(luò)，用于治療肢體麻木之癥；使以枳實歸脾經(jīng)，寬中理氣，破氣除痞，氣行風自滅；佐以甘草、浮小麥、大棗，三味藥甘潤調(diào)中、養(yǎng)心安神，既可防止肝旺乘脾，又可滋潤臟氣，導師常在運用此方治療局部抽動的患兒，若出現(xiàn)鼻子抽涕，可加辛夷以祛風止痙、通鼻竅；若出現(xiàn)肢體抽動，可加伸筋草、木瓜、忍冬藤以舒筋活絡(luò)，養(yǎng)血祛風；若出現(xiàn)穢語，喉中異樣叫聲，則加胖大海、金果欖、玄參、射干以清熱利咽；緩解喉肌痙攣，若出現(xiàn)其他部位的抽動，可用全蝎、蜈蚣以加強入絡(luò)熄風止抽之功效。將此方應(yīng)用于脾虛肝旺型小兒抽動癥，效果頗佳。

3 病案舉例

王某某，男，4歲3月。2014年02月01日初診。主訴：間斷性眨眼伴清嗓子1年余，肢體及面部抽動10月余。現(xiàn)病史：家長代訴1年前無明顯誘因出現(xiàn)眨眼、清嗓子，就診于當?shù)厣鐓^(qū)診所，診斷為“結(jié)膜炎”，予以“妥布霉素”滴眼液，治療1周后效不佳，家長再未予以重視，繼而出現(xiàn)面部及肢體抽動，偶有努嘴、聳肩、吸鼻子癥狀，遂就診于“天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院”，診為“抽動障礙”，給予“熄風膠囊”，藥后效佳，偶爾上感后癥狀明顯。1個月前因上課紀律性不強，經(jīng)老師批評教育后出現(xiàn)眨眼睛、鼓肚子，發(fā)作頻繁，未予診治?，F(xiàn)癥：眨眼、清嗓子、喉中發(fā)“吭”聲、吸鼻子、聳鼻子、努嘴、聳肩、急躁易怒、偶有穢語，注意力不集中，小動作多，眠欠安，二便調(diào)。舌淡紅，苔白，脈平。診斷：抽動障礙，證屬脾虛肝旺。處方：天麻12 g，鉤藤12 g，石決明10 g，桑枝8 g，菊花10 g，生龍牡各12 g，僵蠶10 g，青葙子10 g，浮小麥15g，枳實10 g，芍藥12 g，射干10 g，金果欖10 g，玄參15 g，伸筋草10 g，木瓜10 g，蜈蚣5 g，大棗3枚，甘草5 g。14劑，水煎取汁250 mL，日一劑，分次服用。囑家長要多鼓勵、少責罵、注意飲食、作息規(guī)律。二診：藥后眨眼、清嗓子癥狀明顯改善，在過于激動、緊張時仍眨眼、吸鼻子、聳肩，脾氣較前溫順，納可，二便正常，寐安。舌淡紅，苔白，脈滑。繼予前方，去枳實、大棗、蜈蚣，加辛夷10 g，葛根10 g。煎服同前。三診：偶有聳肩，努嘴，余癥狀消失，脾氣好轉(zhuǎn)，眠安，上方去僵蠶，加全蝎繼服14劑，諸癥消失，隨訪至今，未再復發(fā)。

4 討 論

肝為風木之臟，以陰為體，以氣為用，體陰而用陽。體陰是言其藏血之功能，具有滋養(yǎng)肝陽的作用，使肝陽不至于過亢；肝用陽是指肝以氣為用，發(fā)揮著疏泄升發(fā)的功能。脾為后天之本，氣血生化之源，土虛則木搖。二者在生理功能上相互配合，共同在調(diào)節(jié)人體氣機、消化吸收、氣血運行及水液代謝過程中發(fā)揮重要作用。根據(jù)小兒生理特點，“肝常有余”、“脾常不足”，以“百病皆由痰作祟”、“諸風掉眩，皆屬于肝”為學術(shù)指導思想，多認為小兒多發(fā)性抽動癥主要病機為脾虛痰聚、肝風內(nèi)動。目前多以健脾化痰、平肝熄風為本病主要治療法則。現(xiàn)代研究顯示中醫(yī)肝臟與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)存在一定的聯(lián)系[8]，為調(diào)節(jié)人體心理應(yīng)激反應(yīng)的核心。有研究表明：臨床上土虛木亢型多發(fā)性抽動癥患兒病程較長，且均有免疫力較低、抽動癥狀易反復等特點，一部分患兒抽動癥狀可延至成年，若不及時治療，會嚴重影響其學習、工作和生活[12]。因此，將傳統(tǒng)肝脾相關(guān)理論應(yīng)用于小兒多發(fā)性抽動癥的治療，具有副作用小、療效持久、復發(fā)率低等優(yōu)勢，并且在改善體質(zhì)、提高免疫方面也有一定作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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