經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)在出血性放射性膀胱炎中的應(yīng)用

闞雪鋒 熊斌 鄭傳勝 馮敢生 梁惠民 陳少鋒

經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)在出血性放射性膀胱炎中的應(yīng)用

闞雪鋒 熊斌 鄭傳勝 馮敢生 梁惠民 陳少鋒

目的 探討經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療出血性放射性膀胱炎的療效及并發(fā)癥。方法2009年2月-2011年10月，收治12例出血性放射性膀胱炎的患者，使用700-1000um或300-500um的明膠海綿顆粒，行經(jīng)導(dǎo)管髂內(nèi)動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈分支超選擇性栓塞治療。結(jié)果12例患者，共行15次介入術(shù)（其中10例患者各行1次，1例患者行2次，1例患者行3次），其中2次避開(kāi)臀上動(dòng)脈用700-1000um的明膠海綿顆粒行髂內(nèi)動(dòng)脈近端栓塞治療，13次用300-500um的明膠海綿顆粒行超選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈分支栓塞治療。12例患者均在每次介入術(shù)后三天內(nèi)肉眼血尿先后停止，術(shù)后第四天復(fù)查尿常規(guī)示尿紅細(xì)胞定量較前均明顯較少。術(shù)后所有患者長(zhǎng)期隨訪1-40個(gè)月，中位隨訪20個(gè)月。其中1例直腸癌的患者于術(shù)后約2月復(fù)發(fā)出血而共行2次介入術(shù)，1例宮頸癌的患者分別于術(shù)后第二及第三周復(fù)發(fā)出血而共行3次介入術(shù)，余患者無(wú)嚴(yán)重血尿復(fù)發(fā)。結(jié)論經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)是治療出血性放射性膀胱炎的一種安全有效的方法。

放射性膀胱炎；療效；并發(fā)癥；髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞

放射性膀胱炎是盆腔腫瘤放療后的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，盆腔腫瘤放療后的患者，有3.7%的患者死于放射性膀胱炎[1]。急性放射性膀胱炎在放療時(shí)或放療后不久即可發(fā)生，通常為自限性，其治療以保守治療為主，而慢性放射性膀胱炎，常發(fā)展于放療后6月至20年[2]。其最常見(jiàn)的癥狀為血尿，部位患者可表現(xiàn)為頑固性的血尿，甚至膀胱急性大出血導(dǎo)致患者失血性休克死亡。臨床上常用藥物止血、膀胱內(nèi)灌注甲醛溶液、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等方法治療，但其療效仍然不滿意。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，經(jīng)導(dǎo)管髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療出血性放射性膀胱炎有效。2009年2月-2011年10月我院采用經(jīng)導(dǎo)管雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈選擇性栓塞術(shù)治療12例出血性放射性膀胱炎，有明顯止血效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組12例患者，其中男5例，女7例，年齡36-72歲，中位年齡56歲。男性患者中膀胱癌3例，直腸癌1例，前列腺癌1例。女性患者中宮頸癌3例，子宮內(nèi)膜癌1例，膀胱癌1例，直腸癌2例。均在行放療11月-17月后入院。其臨床癥狀為間斷性肉眼血尿及不同程度的貧血貌，4例患者有急性尿潴留或尿頻、尿急、尿痛等癥狀。膀胱鏡檢查示：膀胱病灶處黏膜充血水腫，部分患者可見(jiàn)大小不等的散在壞死灶、潰瘍、出血點(diǎn)及血凝塊。入院后給予輸血、藥物止血、抗感染、多次膀胱沖洗等治療，短期內(nèi)血尿癥狀稍有緩解，但治療停止后，血尿癥狀再次出現(xiàn)。

二、治療方法

本組所有患者術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、凝血四項(xiàng)等外科術(shù)前常規(guī)檢查，了解有無(wú)介入治療禁忌證。具體手術(shù)操作為：常規(guī)準(zhǔn)備，消毒鋪巾，局麻下采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈成功后，通過(guò)導(dǎo)絲引入5F Yashiro導(dǎo)管至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影。對(duì)于一些膀胱動(dòng)脈迂曲、細(xì)小致難以超選擇性栓塞或失血性休克嚴(yán)重的患者，可避開(kāi)臀上動(dòng)脈后選擇合適大小的明膠海綿顆粒行髂內(nèi)動(dòng)脈近端栓塞治療。對(duì)于可以超選擇性栓塞的患者，根據(jù)血管的粗細(xì)程度決定是否選用微導(dǎo)管，超選擇性插管至病變主要供血血管的近端（常為膀胱下動(dòng)脈），再次造影證實(shí)為病變血管。根據(jù)血管的粗細(xì)程度選用適當(dāng)大小的明膠海綿顆粒行栓塞治療。最后退出導(dǎo)管至髂內(nèi)動(dòng)脈復(fù)查造影，了解栓塞的效果。然后采用相同的方法治療對(duì)側(cè)。

結(jié)果

本組12例患者，共行15次介入治療術(shù)（其中10例患者各行1次，1例患者行2次，1例患者行3次），5次可見(jiàn)對(duì)比劑外溢等直接出血征象，10次可見(jiàn)病變血管增粗，走形紊亂等間接出血征象。其中2次避開(kāi)臀上動(dòng)脈用700-1000 μm的明膠海綿顆粒行髂內(nèi)動(dòng)脈近端栓塞治療，13次用300-500 μm的明膠海綿顆粒行超選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈分支栓塞治療（常為膀胱下動(dòng)脈）。術(shù)后所有患者長(zhǎng)期隨訪1-40個(gè)月，中位隨訪20個(gè)月，觀察尿液顏色及定期復(fù)查尿常規(guī)。1例直腸癌的男性患者行髂內(nèi)動(dòng)脈超選擇性栓塞術(shù)后，于術(shù)后約2月復(fù)發(fā)出現(xiàn)肉眼血尿，該患者再次行髂內(nèi)動(dòng)脈超選擇性栓塞術(shù)，術(shù)后長(zhǎng)期隨訪，未再出現(xiàn)嚴(yán)重血尿復(fù)發(fā)。1例宮頸癌的女性患者，膀胱出血出現(xiàn)急性尿潴留癥狀，膀胱多次沖洗及藥物止血效果不佳，先后行1次髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞及2次髂內(nèi)動(dòng)脈超選擇性栓塞術(shù)，栓塞完后短期內(nèi)止血效果均較好，前兩次分別于術(shù)后約第2周及第3周復(fù)發(fā)出現(xiàn)肉眼血尿，第三次介入術(shù)后長(zhǎng)期隨訪，未再出現(xiàn)嚴(yán)重血尿復(fù)發(fā)。余10例患者均在第一次介入術(shù)后無(wú)嚴(yán)重血尿復(fù)發(fā)。12例患者均在每次介入術(shù)后三天內(nèi)肉眼血尿先后停止。術(shù)后第四天復(fù)查尿常規(guī)示尿紅細(xì)胞定量較前均明顯較少。術(shù)后有2例患者出現(xiàn)雙側(cè)臀部疼痛癥狀，給予止痛對(duì)癥處理后，癥狀短時(shí)間內(nèi)可以緩解。

討論

放射性膀胱炎常是由于盆腔腫瘤放射損傷所致。其急性損傷主要表現(xiàn)為膀胱黏膜水腫和充血。慢性期主要表現(xiàn)為膀胱全層逐漸纖維化，相應(yīng)病變區(qū)細(xì)小動(dòng)脈的閉塞、硬化，導(dǎo)致大量側(cè)枝循環(huán)的形成，黏膜下毛細(xì)血管擴(kuò)張，其通透性及脆性也增加，甚至逐漸形成一些微小動(dòng)脈瘤[4]。故在膀胱鏡下可見(jiàn)膀胱腔縮小，表面黏膜充血水腫，病變區(qū)散在點(diǎn)狀或彌漫性出血，甚至可見(jiàn)大塊血凝塊。由于其特殊的病理改變，導(dǎo)致臨床治療十分困難，也是藥物止血等治療效果不佳的主要原因。經(jīng)導(dǎo)管髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，可根據(jù)造影時(shí)了解到的膀胱壁細(xì)小動(dòng)脈的直徑，選擇合適大小的明膠海綿顆粒。栓塞住膀胱的主要供血?jiǎng)用}，從而達(dá)到良好的止血效果。另外盆腔血管的側(cè)枝循環(huán)很豐富，加之明膠海綿是一種短效栓塞劑，短期內(nèi)可以再通，一般不會(huì)出現(xiàn)栓塞區(qū)域的壞死、穿孔等并發(fā)癥。理論上經(jīng)導(dǎo)管髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)在治療出血性放射性膀胱炎上是一種相對(duì)安全和有效的方法。

出血性放射性膀胱炎的治療在臨床上有多種治療方法。膀胱沖洗和藥物止血總體療效差。膀胱內(nèi)灌注明礬或甲醛溶液，副作用大且再出血率高。外科手術(shù)中的雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，雖然暫時(shí)止血效果好，但手術(shù)創(chuàng)傷大，而且不久會(huì)導(dǎo)致廣泛的側(cè)枝循環(huán)形成，引起血尿再次復(fù)發(fā)，有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5]，其再出血率高達(dá)50%。葉章群等[3]采用經(jīng)導(dǎo)管超選擇性雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支栓塞術(shù)治療6例出血性放射性膀胱炎的患者，隨訪6-24個(gè)月，均無(wú)嚴(yán)重的血尿復(fù)發(fā)。Ferrer等[6]也報(bào)道采用該方法治療2例出血性放射性膀胱炎的患者，其效果良好。本組12例出血性放射性膀胱炎的患者，采用該方法治療后，除2例復(fù)發(fā)出血再次行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞外，余均無(wú)明顯血尿復(fù)發(fā)?？梢?jiàn)該方法治療出血性放射性膀胱炎效果良好。

經(jīng)導(dǎo)管髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療出血性放射性膀胱炎的常見(jiàn)并發(fā)癥是臀部疼痛，葉章群等[3]采用該方法治療6例出血性放射性膀胱炎，有1例患者出現(xiàn)臀部麻脹感，1周后自行消失。何山等[7]報(bào)道1例髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療出血性放射性膀胱炎的患者，該患者出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷的并發(fā)癥。另外膀胱缺血壞死及下肢動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞也是可能發(fā)生的并發(fā)癥。本組病例，有2位患者術(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)臀部疼痛感，給予曲馬多等藥物處理后，疼痛癥狀多能短時(shí)間內(nèi)緩解。無(wú)一例出現(xiàn)膀胱缺血壞死及下肢遠(yuǎn)端栓塞等并發(fā)癥?？傊?，經(jīng)導(dǎo)管髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療出血性放射性膀胱炎是相對(duì)安全的。

出血性放射性膀胱炎的患者在完成血管造影后，緊接著將根據(jù)血管造影的結(jié)果實(shí)行病變血管的栓塞治療。如能夠超選擇性栓塞的，盡可能行髂內(nèi)動(dòng)脈膀胱支超選擇性栓塞治療，以及小的栓塞顆粒，從而減少栓塞并發(fā)癥的發(fā)生[8]。對(duì)于一些膀胱動(dòng)脈迂曲、細(xì)小致難以完成超選擇性栓塞或出現(xiàn)失血性休克的患者，我們可避開(kāi)臀上動(dòng)脈后行髂內(nèi)動(dòng)脈近端栓塞治療。當(dāng)然無(wú)論哪種栓塞治療，均有側(cè)枝循環(huán)再形成導(dǎo)致再次復(fù)出出血的可能。本組兩例患者，1例避開(kāi)臀上動(dòng)脈行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療，術(shù)后復(fù)發(fā)出血。另1例行髂內(nèi)動(dòng)脈膀胱支超選擇性栓塞治療后，術(shù)后陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈再次發(fā)出分支形成側(cè)枝循環(huán)，導(dǎo)致復(fù)發(fā)出血。其復(fù)發(fā)出血的原因可能為栓塞的血管短期內(nèi)再通或側(cè)枝循環(huán)再次形成。對(duì)于此類患者，我們可以再次行髂內(nèi)動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈分支超選擇性栓塞治療，甚至超選擇性插管后可考慮用適當(dāng)大小的PVA(聚乙烯醇)顆粒栓塞。本組2例患者分別行2次及3次栓塞術(shù)后，隨訪期間未再出現(xiàn)血尿復(fù)發(fā)。

隨著各種盆腔腫瘤發(fā)病率的不斷上升，盆腔腫瘤的放療患者也越來(lái)越多，出血性放射性膀胱炎此種疾病在臨床上也將更為多見(jiàn)，對(duì)于此種疾病，經(jīng)導(dǎo)管髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種不錯(cuò)的治療方法，其安全有效，而且并發(fā)癥少，值得臨床廣泛推廣和應(yīng)用。

1 陳輯,克家.出血性放射性膀胱炎.臨床泌尿外科雜志，2005,20（2）:121-123.

2 Smit,SG,Henys CF.Management of radiation cystitis.Nat Rev Urol,2010,7(4):206-214.

3 葉章群，蔡建良，楊為民，等.超選擇性雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支栓塞術(shù)治療出血性放射性膀胱炎6例.臨床泌尿外科雜志,2003,18(8),452-453.

4 王建華，王小林，顏志平.腹部介入放射學(xué).上海：上海醫(yī)科大學(xué)，1998：181-183.

5 張金山主編.現(xiàn)代腹部介入放射學(xué).北京：科學(xué)出版社，2000，188-189.

6 Ferrer Puchol MD,Borrel Palanca A,Gil Romero J,et al.Severe hematuria caused by radiation cystitis.Selective Percutaneous embolization as an alternative therapy.Actas Urol Esp,1998,22(6):519-523.

7 何山，陸小平，艾永珍，等.髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療放射性膀胱炎出血所致腓總神經(jīng)損傷1例.介入放射學(xué)雜志，2009，18（2）：160-161.

8 熊斌，鄭傳勝，王奇，等.經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)在經(jīng)尿道前列腺電切后出血中的應(yīng)用.介入放射學(xué)雜志，2012,21（8）：630-632.

Clinical Application of Transcatheter Arterial Embolization in Treatment of hemorrhagic irradiation cystitis

Kan Xuefeng, Xiong Bin* , Zheng Chuansheng, Feng Gansheng, Liang Huimin, Chen Shaofeng.
Department of Radiology, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, 1277 Jie-fang Road, Wuhan 430022, China

Xiong Bin E-mail: herrxiong@126.com

ObjectiveTo investigate the effect and complication of internal iliac artery embolization in the treatment of hemorrhagic irradiation cystitis.MethodsDuring the period from Feb.2009 to Oct.2011,twenty cases with hemorrhagic irradiation cystitis underwent internal iliac artery or super-selected internal iliac artery branch embolism therapy.700-1000um or 300-500um gelatin sponge particles were used in the surgery.ResultsTwelve cases underwent 15 interentional procedures(ten patients underwent one procedure respectively,one patient underwent two procedures, one patient underwent three procedures).700-1000um gelatin sponge particles were used in two procedures,which was internal iliac artery embolism avoiding the superior gluteal artery. 300-500um gelatin sponge particles were used in thirteen procedures,which was super-selected internal iliac artery branch embolism.The symptom of gross hematuria in twelve patinets stopped within three days after each procedure. Compared with the previous,the urinry erythrocyte quantitative reduced signif i cantly in the fourth day after procedures.Long-term follow-up after 1-40 months,with a median follow-up of 20 months.One rectal cancer patient underwent two interventional procedures because of recurrent bleeding. One cervical cancer patient underwent three procedures because of recurrent bleeding after procedure in the second and third weeks.Other patients did not appear serious hematuria recurrence.ConclusionsTranscatheter internal iliac artery embolization is a safe and effective method to treat hemorrhagic irradiation cystitis.

irradiation cystitis; effect; complication; internal iliac artery embolization

2013-06-08）

（本文編輯：黃強(qiáng)）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.03.009

430022 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院介入科

熊斌，Email：herrxiong@126.com