消化內(nèi)鏡在結(jié)直腸外科急診疾病診治中的應(yīng)用

姚禮慶 時強

隨著內(nèi)鏡設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，消化道早癌、消化道黏膜下腫瘤等疾病的診治水平得到了提高，許多疾病已經(jīng)不再需要外科手術(shù)治療。同時，消化內(nèi)鏡在急診疾病診治中的作用也逐漸凸顯出來?，F(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外最新文獻和我內(nèi)鏡中心的治療經(jīng)驗，將消化內(nèi)鏡在結(jié)直腸外科急診疾病診治中的應(yīng)用總結(jié)如下。

一、醫(yī)源性穿孔的微創(chuàng)治療

隨著人民健康意識的增強，結(jié)腸鏡檢查被逐漸推廣，據(jù)統(tǒng)計中國年完成結(jié)腸鏡檢查量超過30萬例，而上海市的數(shù)目也超過了8萬例[1]。但是，結(jié)腸鏡作為一種侵入性的技術(shù)，具有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，據(jù)報道，結(jié)腸鏡檢查的穿孔率為0.1～0.8%，而內(nèi)鏡下治療的穿孔率則為0.15-3%[2]。雖然比例不高，但具有較大的基數(shù)，其數(shù)目也是客觀的。而且對于一個“健康人”來說，結(jié)腸穿孔則是“巨大的災(zāi)難”。

一旦出現(xiàn)穿孔，需要急診手術(shù)干預(yù)。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，而且結(jié)腸造瘺以及二次回納手術(shù)的打擊，不僅給患者帶來了巨大痛苦，還會給醫(yī)護人員帶來“醫(yī)療糾紛”，影響了正常的醫(yī)療次序。有報道，結(jié)腸鏡診療后穿孔外科手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率42%，而死亡率高達12%[3]，影響因素包括患者的年齡、手術(shù)距離穿孔發(fā)生的時間、以及手術(shù)的類型。腔鏡技術(shù)的發(fā)展，使微創(chuàng)治療醫(yī)源性穿孔成為了可能。按照穿孔大小、缺損處是否規(guī)則以及穿孔發(fā)現(xiàn)的時間等具體情況，可以采用以下微創(chuàng)的處理方法：

(一)內(nèi)鏡下“縫合腸壁缺損”

ESD操作過程中如果有固有肌層明顯斷裂，通過內(nèi)鏡觀察到肌層下面的露出組織可確認穿孔。但即使在治療過程中沒有發(fā)現(xiàn)穿孔，根據(jù)術(shù)后腹腔內(nèi)游離氣體和臨床癥狀也可以作出穿孔的診斷，這就是前面所提到的遲發(fā)性穿孔，主要是因為術(shù)中止血時過度通電造成固有肌層的熱變性壞死。

術(shù)中的穿孔分為被動性穿孔和主動性穿孔，前者是指在治療黏膜病變時，由于電刀插入過深或切除層次過深，引起的不必要的穿孔。主動穿孔，又稱治療性穿孔，是為了完整切除腫瘤而主動造成的穿孔，即內(nèi)鏡全層切除術(shù)(Endoscopic full-thickness resection，EFR)治療。發(fā)生穿孔時，首先要通過內(nèi)鏡吸引或變換體位，使腸腔內(nèi)容物不漏到消化道外，然后及時處理穿孔。由于內(nèi)鏡治療中發(fā)生的穿孔一般形狀比較規(guī)則，只要術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用內(nèi)鏡在黏膜面進行處理均可治愈。對于較大線性穿孔，只要滿足金屬夾的跨度要求，可以通過多個金屬夾夾閉。對于較大非線性穿孔，由于金屬夾跨度有限，不能一次性將穿孔夾閉的，我們采用金屬夾聯(lián)合尼龍繩的方式進行縫合，分為以下四種方式：(1)金屬夾聯(lián)合尼龍繩間斷縫合術(shù)。通過治療內(nèi)鏡的雙鉗道分別插入尼龍繩和第1個鈦夾，調(diào)整尼龍繩和鈦夾至合適角度和方位，利用第1個鈦夾夾持尼龍繩遠端，盡量以垂直角度牢固頂住缺損遠側(cè)邊緣的消化道壁并夾閉固定，插入第2個鈦夾將近端尼龍繩夾持、頂住并夾閉固定在缺損近側(cè)邊緣的消化道壁上，收攏縮小尼龍繩把創(chuàng)面遠側(cè)和近側(cè)缺損邊緣拉攏貼靠在一起，必要時重復(fù)以上步驟將創(chuàng)面完全閉合，也可單純追加數(shù)個鈦夾進一步夾閉殘余創(chuàng)面。(2)“包子式”縫合。指采用單個大號尼龍圈，用3個以上鈦夾將尼龍圈夾到缺損邊緣，拉攏聚集閉合的方式，因閉合處消化道皺襞如包子褶，故而得名。(3)“荷包式”縫合。指采用單個大號尼龍圈，用3個以上鈦夾將尼龍圈夾到缺損環(huán)周外的正常黏膜，拉攏聚集閉合的方式，因這樣閉合后，原缺損處外翻，包埋闌尾的處理，故而得名。(4)“捆扎”縫合。先用金屬夾閉合缺損創(chuàng)面，再用尼龍繩結(jié)扎，將閉合的創(chuàng)面及全部金屬夾捆扎在一起[4-5]。

術(shù)后要求患者半臥位、禁食、持續(xù)胃腸減壓，并給予抗生素預(yù)防腹腔感染。應(yīng)該強調(diào)的是，穿孔修補后出現(xiàn)腹部局限性壓痛和腹腔游離氣體不是外科手術(shù)指征，隨訪觀察中只要無腹痛加劇和腹肌緊張，可以繼續(xù)隨訪觀察而不需要外科手術(shù)。腸鏡檢查過程中出現(xiàn)的較小而規(guī)則的穿孔，也可以采用此類內(nèi)鏡下直接縫合的辦法。如果遇到內(nèi)鏡無法處理的穿孔，建議嘗試腹腔鏡下的穿孔修補術(shù)，可以實現(xiàn)微創(chuàng)并減少醫(yī)療糾紛。

(二)雙鏡治療醫(yī)源性穿孔

對于結(jié)腸鏡診療后出現(xiàn)較大且不規(guī)則的穿孔，及時的腹腔鏡探查可明確穿孔的部位和穿孔的大?。喝魹樾〉拇┛?，可行單純修補；若為大范圍撕裂，則需行腸段切除手術(shù)，避免了造瘺。Wullstein報道了5例結(jié)腸鏡穿孔后腹腔鏡手術(shù)的結(jié)果，單純修補2例，腸段切除3例，平均手術(shù)時間129(50～220)min，平均住院天數(shù)7.4 d，沒有圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，而且患者均對治療的效果表示滿意[6-7]。我內(nèi)鏡中心也總結(jié)了我院最近6年中腸鏡檢查發(fā)生的17例醫(yī)源性穿孔患者的資料，其中檢查過程中發(fā)現(xiàn)13例，檢查后24小時內(nèi)發(fā)現(xiàn)了4例，穿孔的發(fā)生率為0.019%，均采用腹腔鏡修補且取得成功。腹腔鏡修補后常規(guī)術(shù)中行腸鏡檢查，避免漏診腸癌等嚴重合并癥而引起更大的糾紛[4，8]。

二、內(nèi)鏡診治下消化道出血

急性下消化道出血是指在屈氏韌帶以下的消化道急性出血，在臨床上較上消化道出血少見，臨床診斷較為困難，一旦延誤治療將嚴重危及生命安全。常見病因有：腸道憩室、動靜脈畸形、腫瘤、肛門直腸疾病、炎癥性腸病、缺血性腸炎及凝血弄能障礙等。

結(jié)腸鏡檢查是急性下消化道出血診斷的首選方式，但目前尚缺乏急性下消化道出血危險評估標(biāo)準，對于急診結(jié)腸鏡檢查的時機和適應(yīng)證等尚存爭議。既往研究表明，結(jié)腸鏡對下消化道出血的診斷率為74%～100%，治療率為8%～37%[9]。Rios等[10]的研究顯示，同常規(guī)結(jié)腸鏡檢查比較急診結(jié)腸鏡可顯著提高消化道出血的診斷率。但最近Laine等[11]的研究顯示急診結(jié)腸鏡與常規(guī)結(jié)腸鏡的診斷率無明顯差異。我們的體會是：由于下消化道大出血患者反復(fù)便血，腸腔內(nèi)一般無糞便，因此不必行腸道準備；大腸鏡檢查時應(yīng)反復(fù)從活檢鉗道中高壓沖水及吸引，一般均能清除積血，達到清晰觀察的效果，要特別注意對血凝塊的清除，因為病灶表面往往附有新鮮血塊，強調(diào)必須暴露血塊下的腸黏膜，必要時可結(jié)合改變體位來達到清除血塊的目的。下消化道出血腸鏡檢查可有陽性發(fā)現(xiàn)的病因有：息肉、血管畸形、惡性腫瘤及炎癥性腸病等。其中血管畸形由于有活動出血，急診腸鏡檢查時更能作出明確診斷。

急診腸鏡不僅可以輔助診斷下消化道出血，也可以當(dāng)時就對一些引起下消化道大出血病變進行治療。內(nèi)鏡常用的止血術(shù)如：電凝、電切、金屬夾夾閉、注射止血等不同的方法，均可用在急診腸鏡中，且達到了即刻止血的效果，無再出血發(fā)生。尤其對畸形血管出血的治療，繼往大多采用外科手術(shù)治療，我們曾經(jīng)報道過使用金屬夾夾閉活動性出血點，達到良好的療效[12]。因此，急診腸鏡下止血是一種有效而安全的治療方法。只有對內(nèi)鏡下止血失敗的病例才考慮外科手術(shù)治療。

隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)也應(yīng)用于腸道早期腫瘤的治療，ESD常見的并發(fā)癥之一就是術(shù)后的遲發(fā)性出血，尤其是直腸的病變，創(chuàng)面大、血供豐富、術(shù)后受腸內(nèi)容刺激頻繁，遲發(fā)性出血的發(fā)生率相對較高。這種遲發(fā)性出血往往是小血管的活動性出血，積極的腸鏡探查和處理是非常必要的。結(jié)直腸術(shù)后的吻合口出血是另一種常見的醫(yī)源性腸道出血，如果采用二次手術(shù)治療，會對患者的身心產(chǎn)生影響且?guī)磲t(yī)療糾紛。而急診腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)出血點后，給予冰去甲沖洗創(chuàng)面，金屬夾夾閉活動性出血點，也可以達到很好的止血效果[13]。

三、吻合口狹窄的擴張技術(shù)

結(jié)直腸癌術(shù)后非癌性復(fù)發(fā)造成的狹窄，雖然是良性狹窄，但患者會有腹痛、排便不暢，便秘，重者產(chǎn)生腸梗阻(甚至急性腸梗阻)等癥狀，生活質(zhì)量大大降低，甚至可能威脅患者生命。既往采用探條等方法擴張，但只適用于低位的狹窄，且存在著很大的盲目性，治療效果一直不理想，影響術(shù)后患者生存質(zhì)量。近幾年采用在內(nèi)鏡直視下行結(jié)直腸術(shù)后狹窄的擴張治療，患者痛苦小，安全性高，治療效果好，同時在內(nèi)鏡直視下可隨時觀察擴張過程中黏膜撕裂及出血情況，便于及時處理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。技術(shù)要點如下：行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)狹窄的吻合口，一般鏡身不能通過，反復(fù)沖洗后采用擴張球囊在導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入狹窄部位，并在腸鏡直視下調(diào)整好位置，向囊內(nèi)注氣，壓力升至合適大小并持續(xù)5 min，放氣，間隔5 min再擴張1次。抽空囊內(nèi)氣體，緩慢撤出球囊、導(dǎo)絲，觀察狹窄部位，無黏膜嚴重撕裂、大量出血，可結(jié)束治療[14]。

四、內(nèi)鏡引流技術(shù)

急性膽管炎，急性膽源性胰腺炎，急性闌尾炎，急性結(jié)直腸梗阻均是外科急診常見的疾病，大多病情兇險，易發(fā)生感染性休克和多臟器功能衰竭。既往多采用外科手術(shù)的方式進行搶救，病死率或并發(fā)癥較高。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提高和內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗的積累，內(nèi)鏡在治療此類急癥方面的成功率大大提高。其中內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、鼻膽引流管(endoscopic nose-bile drainage，ENBD)、內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopicsphinc-terotomy，EST)等治療急性膽源性胰腺炎和急性梗阻性化膿性膽管炎，已經(jīng)為我們所熟知。近幾年，內(nèi)鏡引流技術(shù)也在結(jié)直腸急診疾病中發(fā)揮出越來越重要的作用。

(一)結(jié)直腸癌急性腸梗阻的支架引流技術(shù)

急性結(jié)直腸梗阻是一種臨床常見的急診，15%～20%的結(jié)直腸癌以急性腸梗阻為首發(fā)癥狀。結(jié)直腸梗阻是閉襻性梗阻，如不能及時有效解除梗阻，致水電解質(zhì)紊亂、腸壁缺血壞死穿孔、感染性休克等嚴重并發(fā)癥。過去手術(shù)治療是唯一的有效處理方法，但由于發(fā)生梗阻的患者一般全身情況較差，無法進行充分的腸道清潔準備，手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較高。對于部分可以根治性切除的患者，外科醫(yī)師也多傾向于先行Hartmann術(shù)，然后再擇期關(guān)閉造瘺，造成了對患者的2次手術(shù)創(chuàng)傷，使患者恢復(fù)期延長，費用增加。隨著結(jié)腸鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下各種引流術(shù)已成為了治療急性結(jié)直腸梗阻的首選方法。

臨床上伴有腸梗阻癥狀，腹部平片和CT提示結(jié)直腸梗阻或低位小腸梗阻的患者，建議行急診腸鏡。伴有消化道穿孔或腸壞死征象，生命體征不穩(wěn)定，無法耐受急診腸鏡檢查的患者，為手術(shù)禁忌。腸鏡檢查時要“少打氣，循腔進鏡”。急性腸梗阻者腸道準備不理想，檢查過程中少打氣、循腔進鏡，并經(jīng)常詢問患者的主觀癥狀，若腹痛明顯，則應(yīng)判斷有無穿孔，并決定是否繼續(xù)檢查。

內(nèi)鏡下觀察到狹窄部位后，在x線引導(dǎo)下置入導(dǎo)絲通過狹窄部，造影觀察遠端消化道的情況和狹窄的長度。造影后應(yīng)再次置入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲的遠端應(yīng)盡可能置入消化道的遠端，以增加支架放置的成功率。若選擇非鉗道釋放支架，留置導(dǎo)絲，以鈦夾標(biāo)記狹窄近端后退出內(nèi)鏡，在X線的指引下置入支架，因為支架完全張開后還有一定的回縮比例(15%～20%)，支架兩端離狹窄部各應(yīng)有1～2 cm的距離。若選用經(jīng)鉗道釋放的支架，則可在內(nèi)鏡和x線的雙重觀察下放置支架，更有利于定位。無論是鉗道內(nèi)釋放還是非鉗道內(nèi)釋放，釋放過程中需要遵循“邊放邊拉”的原則，即先滿足遠端，在x線透視下觀察遠端已打開后，邊釋放邊往近端拖拉。對近端進行準確定位后再完全釋放支架。若放置后發(fā)現(xiàn)近端位置不夠，可用異物鉗在x線透視下向近端牽拉支架[15]。

支架置入后，內(nèi)鏡下應(yīng)觀察到即時有糞水排出，若患者糞便較硬，在支架置入后30 min內(nèi)應(yīng)有首次排氣和排便；患者的主觀癥狀有明顯改善。支架置入的當(dāng)晚，患者排便次數(shù)較多，應(yīng)注意體液容量的平衡，防止出現(xiàn)急性腎前性腎功能衰竭；若支架置入當(dāng)晚患者沒有排便，且主觀癥狀沒有改善，應(yīng)立即決定手術(shù)。因為，此類患者大多梗阻時間較長，腸道處于麻痹狀態(tài)，支架置入后腸道蠕動無法恢復(fù)，仍然無法解除梗阻。

內(nèi)鏡在治療急性結(jié)直腸癌性梗阻中的應(yīng)用主要分為兩類。一是對腫瘤可以根治性切除者，暫時解除梗阻癥狀，恢復(fù)腸道通暢，替代結(jié)腸造瘺術(shù)，在此基礎(chǔ)上進行充分的術(shù)前準備，擇期行腫瘤根治性切除加腸吻合術(shù)，避免2次手術(shù)創(chuàng)傷，改善患者的生存質(zhì)量。金屬支架成功植入后7天左右，重新進行手術(shù)評估，對于適合腹腔鏡或達芬奇機器人治療的，給予常規(guī)術(shù)前準備后，腹腔鏡下或達芬奇機器人下行結(jié)直腸癌根治術(shù)，這就是所謂的“雙鏡治療”[16]。二是作為姑息性治療的一種措施，適于腫瘤晚期、局部病灶不能切除的原發(fā)性、復(fù)發(fā)性結(jié)直腸惡性腫瘤，或盆腔惡性腫瘤浸潤結(jié)直腸致梗阻者，或存在嚴重并發(fā)癥不能耐受手術(shù)和拒絕手術(shù)治療，但估計還有一定的生存期者。內(nèi)鏡放置支架替代姑息性結(jié)腸造瘺術(shù)解除梗阻，使患者能夠攝食，同時可免去患者長期背肛袋之苦，提高生活質(zhì)量。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心從2006年在國內(nèi)率先開展了內(nèi)鏡金屬支架引流技術(shù)，技術(shù)成熟，不涉及新技術(shù)及新診療方案，截止2013年6月共完成急性大腸癌引起的急性腸梗阻金屬支架放置900余例，每年完成200余例，梗阻緩解率95%，并發(fā)癥發(fā)生率1.3%，取得了滿意的效果。

另外，腸梗阻導(dǎo)管一般用于考慮腫瘤可以根治性切除且無嚴重并發(fā)癥者，放置后可以暫時解除梗阻，能精確計算出入水量，維持水電平衡，為進一步治療做好準備，但腸梗阻導(dǎo)管直徑僅7.3 mm，減壓時可能會堵塞管腔，故我們多用于干結(jié)大便較少的急性梗阻。

(二)內(nèi)鏡下逆性闌尾炎治療術(shù)

一百多年來，闌尾切除術(shù)一直是治療急性闌尾炎的主要手段。近年來，隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)診療技術(shù)的發(fā)展，許多疾病可以在保留器官的基礎(chǔ)上得到有效治療。美國胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(ASGE)的官方雜志GastrointestinalEndoscopy(GIE)近日報道了一種新的微創(chuàng)內(nèi)鏡診療技術(shù)-內(nèi)鏡下逆行性闌尾炎治療術(shù)(endoscopicretrograde appendicitis therapy，ERAT)治療急性單純性闌尾炎。該技術(shù)一出現(xiàn)就展示了其內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的優(yōu)越性，由于技術(shù)難度不大，很快在多家醫(yī)院開展，解除了患者開腹之痛，但對其適應(yīng)征、手術(shù)時機、可能并發(fā)癥及長期療效等，有待多中心、大樣本的研究。ERAT治療急性單純性闌尾炎，改變了一百多年來開腹手術(shù)治療闌尾炎的歷史。闌尾炎的主要病因是糞石或淋巴濾泡增生造成的闌尾管腔阻塞，與化膿性膽管炎有相似的發(fā)病機理，因此受ERCP成功治療化膿性膽管炎的啟發(fā)，中國哈爾濱的研究者通過結(jié)腸鏡完成了闌尾炎的內(nèi)鏡逆向治療[17]。

治療中結(jié)腸鏡插入后共有5步：(1)內(nèi)鏡下闌尾插管；(2)闌尾處解壓；(3)逆行闌尾拍照；(4)支架引流；(5)清理闌尾內(nèi)腔。主要方法介紹如下：患者術(shù)前完善相關(guān)檢查，常規(guī)清潔腸道，視患者個人要求及病情給予常規(guī)靜脈麻醉或無需麻醉。經(jīng)肛門將頂端帶有透明帽的結(jié)腸鏡推進至回盲部，由于Gerlach瓣覆蓋在闌尾開口處，使得行闌尾腔插管非常困難。而使用透明帽推開瓣膜從而暴露闌尾開口，在內(nèi)鏡直視闌尾開口的條件下，闌尾插管變得十分容易。即可觀察闌尾開口附近有無隆起、紅腫、充血，是否可見膿性分泌物，從而判斷炎癥程度。以Seldinger技術(shù)，經(jīng)活檢孔道將導(dǎo)絲及造影導(dǎo)管送入闌尾腔內(nèi)，在X線監(jiān)視下向闌尾腔內(nèi)注入造影劑以使闌尾腔顯影，找到闌尾腔內(nèi)梗阻位置或管腔狹窄處。針對造成闌尾管腔梗阻原因不同選擇不同的治療方式，通過活檢孔道注水沖洗、抽吸來清除管腔內(nèi)積膿，通過放置闌尾腔內(nèi)支架解除腔內(nèi)狹窄并行闌尾腔引流，去除感染源。再以抗生素清潔闌尾腔控制炎癥之后經(jīng)X線造影確認闌尾腔通暢后退出結(jié)腸鏡。待闌尾炎癥自行消散后取出闌尾支架，即可達到治愈闌尾炎的目的。

內(nèi)鏡治療以其微創(chuàng)的特點，已經(jīng)在許多疾病的診治中發(fā)揮出其優(yōu)勢，相信隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進一步發(fā)展和相關(guān)器械的進步，內(nèi)鏡治療也可以在急診醫(yī)學(xué)中發(fā)揮出更大的作用。

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