重視消化道早期癌的內(nèi)鏡診治

邢潔 李鵬 張澍田

在我國(guó)，消化系統(tǒng)惡性腫瘤占所有惡性腫瘤發(fā)病數(shù)的一半以上[1]，由于國(guó)人缺乏對(duì)疾病早期預(yù)防的觀念以及部分醫(yī)生對(duì)于消化道早期癌的重視不夠等諸多因素，多數(shù)患者就診時(shí)已處于中晚期，從而導(dǎo)致治療費(fèi)用高，疾病負(fù)擔(dān)重，遠(yuǎn)期效果差。如若能夠在腫瘤發(fā)生的早期進(jìn)行診斷并實(shí)施治療，患者的療效及預(yù)后將極大的提高。消化道早期癌，定義為浸潤(rùn)深度不超過(guò)黏膜下層或局限于黏膜層的消化道癌癥，包括早期食管癌、早期胃癌以及早期結(jié)直腸癌；對(duì)消化道早期癌進(jìn)行干預(yù)和診治，不僅符合《國(guó)家中長(zhǎng)期發(fā)展綱要》的要求，也是降低國(guó)家醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善患者生存質(zhì)量，降低我國(guó)惡性腫瘤死亡率的有效途徑，因此在臨床工作中具有重要意義。

消化學(xué)科目前已經(jīng)進(jìn)入了內(nèi)鏡、腔鏡時(shí)代，據(jù)最新統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)的消化內(nèi)鏡醫(yī)師已達(dá)3萬(wàn)人，能開(kāi)展消化內(nèi)鏡診治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有6100余家，消化內(nèi)鏡新診治技術(shù)的出現(xiàn)不但明顯提高了消化道早期癌的檢出率，也為我們開(kāi)展消化道早期癌內(nèi)鏡治療提供了基礎(chǔ)。

一、消化道早期癌的內(nèi)鏡診治現(xiàn)狀

長(zhǎng)期以來(lái)，腫瘤的病因預(yù)防尚停留在理論階段，缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，臨床對(duì)消化道早期癌診斷的總體水平不高，國(guó)人對(duì)自身的健康狀況不夠重視，造成多數(shù)患者確診時(shí)己處中晚期，導(dǎo)致治療效果差，五年生存率不高，有限的醫(yī)療資源未能得到合理的利用。研究表明，早期大腸癌通過(guò)積極治療，5年生存率可達(dá)90%以上，晚期治療五年生存率僅5%，多數(shù)消化道腫瘤均有從早期癌到浸潤(rùn)性癌的演變過(guò)程[2]，這就為消化道早期癌的內(nèi)鏡診斷和早期治療奠定了基礎(chǔ)。近十年來(lái)，隨著內(nèi)鏡新技術(shù)的普遍推廣，消化道早期癌的檢出率逐年上升，內(nèi)鏡微創(chuàng)診治在安全性、有效性及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益等方面均顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，因此，通過(guò)內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)診斷消化道早期癌并進(jìn)行治療，已經(jīng)成為消化內(nèi)科、消化內(nèi)鏡及消化外科醫(yī)師的共識(shí)。

(一)消化道早期癌的內(nèi)鏡診斷現(xiàn)狀

1.消化道早期癌的內(nèi)鏡診斷方式：消化道早期癌的診斷方式包括人群普查、高危人群篩查及門診患者檢查。因消化道早期癌無(wú)明顯的癥狀和體征，常在體檢或合并其他疾病進(jìn)行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，所以開(kāi)展內(nèi)鏡普查是早期發(fā)現(xiàn)的最有效方式，特別是對(duì)于消化道腫瘤高發(fā)區(qū)的人群來(lái)說(shuō)尤為重要。在過(guò)去的30年里，內(nèi)鏡篩查和監(jiān)測(cè)等概念逐漸普及，癌前病變和早期癌的檢出和治療極大地提高了患者的生存率和生活質(zhì)量。在這一點(diǎn)上，歐美和日本的經(jīng)驗(yàn)非常值得我們借鑒。以結(jié)直腸癌為例，結(jié)直腸癌是歐美國(guó)家的常見(jiàn)腫瘤，為提高其早期診療率，歐美各國(guó)相繼采用了糞隱血試驗(yàn)、乙狀結(jié)腸鏡和全結(jié)腸鏡等篩查手段[3]。近年來(lái)，多項(xiàng)大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究均證明了結(jié)腸鏡對(duì)結(jié)直腸癌的篩查價(jià)值[4]。2010年初，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)和北美癌癥等級(jí)聯(lián)合會(huì)共同在《Cancer》上發(fā)表了一篇令人振奮的報(bào)道，指出全美21世紀(jì)初的CRC發(fā)病率和病死率較20世紀(jì)70年代中期分別下降了22%和26%，而引起發(fā)病率下降的原因中，一半是因?yàn)殚_(kāi)展了CRC篩查。而病死率降低的26個(gè)百分點(diǎn)中，有14個(gè)百分點(diǎn)來(lái)自于CRC篩查[5]。

2.消化道早期癌的內(nèi)鏡診斷方法：20世紀(jì)60-70年代是內(nèi)鏡診斷時(shí)代，尤其是對(duì)消化道早期癌的診斷。我國(guó)于20世紀(jì)70年代初引進(jìn)纖維內(nèi)鏡，20世紀(jì)90年代電子內(nèi)鏡在全國(guó)推廣應(yīng)用，現(xiàn)今已擁有了各種功能各異的消化道內(nèi)鏡。近十年來(lái)，隨著內(nèi)鏡新技術(shù)的不斷推廣，消化道早期癌的檢出率逐年上升[6-7]，很多技術(shù)已達(dá)國(guó)際領(lǐng)先水平。隨著內(nèi)鏡診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，用于消化道早期癌診斷的方法日趨完善，包括普通內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡、窄帶成像內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、自發(fā)熒光成像和共聚焦顯微內(nèi)鏡等，使得臨床上可實(shí)現(xiàn)對(duì)病變的范圍、性質(zhì)和浸潤(rùn)深度的判斷，一些微小病灶目前也能被檢出。如染色內(nèi)鏡包括化學(xué)染色及電子染色，是指應(yīng)用特殊的染色劑或虛擬染色技術(shù)，觀察病變的一種內(nèi)鏡下診斷方法。染色后黏膜結(jié)構(gòu)更加清晰，病變部位與周圍對(duì)比得到加強(qiáng)，輪廓更加明顯。再結(jié)合放大內(nèi)鏡，可進(jìn)一步觀察消化道黏膜的隱窩、腺管開(kāi)口的形態(tài)、黏膜下血管的分布，從而提高早期癌及癌前病變的診斷準(zhǔn)確率。超聲內(nèi)鏡可在術(shù)前精確估計(jì)消化道表淺癌浸潤(rùn)深度，對(duì)確定治療方案和選擇手術(shù)方式十分重要。共聚焦顯微內(nèi)鏡檢查可實(shí)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)層面判斷消化道黏膜病變，具有廣泛的運(yùn)用前景。各種內(nèi)鏡診斷技術(shù)及圖像優(yōu)化技術(shù)的應(yīng)用，也使內(nèi)鏡活檢更有針對(duì)性，大大減少了早期癌漏診率，提高了檢出率。

(二)消化道早期癌的內(nèi)鏡治療現(xiàn)狀

近十幾年來(lái)，隨著新的消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)的不斷出現(xiàn)以及對(duì)消化道早期癌重視的不斷深化，特別是對(duì)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜內(nèi)癌的精確診斷，為現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)提供了先決條件，消化內(nèi)鏡已由過(guò)去單純的診斷工具演變?yōu)樵\斷與治療為一體的重要手段[8]，消化道早期癌的治療模式也因此改變。

在新式消化內(nèi)鏡治療技術(shù)出現(xiàn)之前，消化道早期癌主要通過(guò)外科手術(shù)治療[9]，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)的內(nèi)鏡治療技術(shù)在消化道早期癌中得到廣泛應(yīng)用[10]，對(duì)消化道癌前病變及早期癌的治療產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。

目前，對(duì)消化道早期癌患者的內(nèi)鏡下治療可大致分為消融治療和非消融治療兩類。內(nèi)鏡下消融治療主要通過(guò)使用不同種類的能源對(duì)病變進(jìn)行“燒灼”治療，包括氬離子凝固術(shù)(APC)、光動(dòng)力療法(PDT)、射頻消融(RFA)及冷凍療法(cryotherapy)等。內(nèi)鏡下消融技術(shù)在早癌治療中的有效性雖已得到證實(shí).但因其無(wú)法進(jìn)行組織病理學(xué)評(píng)價(jià)使其應(yīng)用存在一定得局限性。非消融內(nèi)鏡下治療方法主要包括內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)，非消融術(shù)治療在對(duì)病變進(jìn)行切除的同時(shí)還可對(duì)其進(jìn)行組織病理學(xué)評(píng)價(jià)，操作比較簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷較小，患者恢復(fù)較快，費(fèi)用較低，目前在日本等國(guó)家已普遍開(kāi)展，國(guó)內(nèi)此項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用亦逐年增多。同時(shí)，最新的研究結(jié)果顯示，ESD術(shù)以及傳統(tǒng)外科手術(shù)治療消化道早期癌的3年生存期基本相仿[11]，尤其ESD技術(shù)在達(dá)到整塊、完整切除腫瘤的同時(shí)，也具有比傳統(tǒng)EMR技術(shù)更低復(fù)發(fā)率的優(yōu)勢(shì).隨著其適應(yīng)證的逐漸擴(kuò)大，ESD有望成為消化道早期癌和癌前病變的首選治療手段。今后隨著內(nèi)鏡檢查技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，特別是EUS判斷消化道早期癌浸潤(rùn)深度的能力提高，患者術(shù)前的分期將會(huì)更為準(zhǔn)確[12]，同時(shí)內(nèi)鏡治療適應(yīng)范圍的不斷擴(kuò)大，將會(huì)有越來(lái)越多的消化道早期癌患者選擇內(nèi)鏡治療。

三、消化道早期癌內(nèi)鏡診治存在的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施

(一)消化道早期癌的內(nèi)鏡診斷方面

我國(guó)是消化道腫瘤的高發(fā)地區(qū)，建立有效的篩查和監(jiān)測(cè)策略、提高全社會(huì)參與意識(shí)刻不容緩。但我國(guó)絕大部分人群對(duì)自身健康關(guān)注不夠，我們國(guó)家一直以來(lái)把有限的醫(yī)療資源投入到有病就醫(yī)上，而且由于國(guó)內(nèi)人力和物力的限制，大規(guī)模的普查很難實(shí)施。目前國(guó)內(nèi)已建立一些消化道早期癌高危人群篩查隊(duì)列，一定程度上提高了消化道早期癌的檢出率，但大部分的消化道早期癌篩查現(xiàn)場(chǎng)均是以項(xiàng)目促篩查，很難在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)大規(guī)模的人群普查。故大部分醫(yī)院均將提高檢出率的重點(diǎn)放在門診就診的有癥狀患者上，致使大量的消化道早期癌患者因無(wú)癥狀而未能及早就診。因此，建立行之有效的早期癌診斷模式，需全社會(huì)的關(guān)注，努力開(kāi)展無(wú)癥狀人群的早期篩查，提高各級(jí)醫(yī)院消化內(nèi)鏡診斷早期癌的水平，使消化道早期癌的內(nèi)鏡診治由區(qū)域性過(guò)度到全國(guó)范圍，讓更多的民眾了解消化道癌的形成與危害，形成全民防癌治癌的機(jī)制；作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們要制定一個(gè)高危人群的入圍標(biāo)準(zhǔn)，組建一支訓(xùn)練有素能夠甄別早期癌的內(nèi)鏡醫(yī)師隊(duì)伍，按照一套行之有效的策略實(shí)行普查及篩查，尋找消化道早期癌病例。只有這樣才能發(fā)現(xiàn)消化道癌前病變與早期癌，最大限度降低消化道腫瘤的發(fā)生率。目前，我院在河北邯鄲峰礦區(qū)的早期癌篩查隊(duì)列，其入圍標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)鏡醫(yī)師的培訓(xùn)方法、高危人群的篩查方法已趨于成熟，值得推廣。

此外，消化早期癌的內(nèi)鏡診斷新技術(shù)雖顯著提高了消化道早期癌的檢出率，但很大程度上依賴昂貴的設(shè)備和操作者的經(jīng)驗(yàn)，在我國(guó)尚未普及，故作為消化內(nèi)鏡?？漆t(yī)師，在積極開(kāi)展染色內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡等新技術(shù)的同時(shí)，要增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)消化道早期癌的強(qiáng)烈意識(shí)，積極探索最優(yōu)化的診斷策略，加強(qiáng)與病理科醫(yī)師的溝通，通過(guò)內(nèi)鏡圖像與病理標(biāo)本的反復(fù)比對(duì)提高對(duì)消化道早期癌的肉眼識(shí)別能力，規(guī)范消化道早期癌的診斷程序，重視上皮內(nèi)瘤變的臨床意義，從而盡快提高我國(guó)消化道早期癌的檢出率，改善患者預(yù)后。

最后，病理標(biāo)本處理的規(guī)范化也是早期癌診斷過(guò)程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院對(duì)內(nèi)鏡標(biāo)本的病理學(xué)檢查不夠重視，且缺乏規(guī)范而統(tǒng)一的指導(dǎo)性文件，標(biāo)本的處理和病理報(bào)告內(nèi)容普遍存在隨意性和不完整性，不能對(duì)病變的性質(zhì)、肉眼類型、大小、累及的范圍和深度、水平和垂直切緣的狀態(tài)、有無(wú)脈管內(nèi)癌栓及周圍黏膜的病變等情況全面地作出準(zhǔn)確判斷，極大地影響了患者的序貫治療。

綜上，制定有效的消化道早期癌內(nèi)鏡診斷方案并使之推廣，通過(guò)培訓(xùn)提高各級(jí)醫(yī)院消化道早期癌內(nèi)鏡診斷水平，建立內(nèi)鏡病理標(biāo)本處理規(guī)范化流程勢(shì)在必行。

(二)消化道早期癌的內(nèi)鏡治療方面

新式內(nèi)鏡診療技術(shù)應(yīng)用后，消化道早期癌的治療逐漸形成了一種術(shù)前使用內(nèi)鏡新技術(shù)準(zhǔn)確的診斷分期，隨后根據(jù)每位患者的自身情況選擇最為適宜的內(nèi)鏡治療方法或外科治療的更加個(gè)體化的模式，雖然我國(guó)消化內(nèi)鏡在新器械、新技術(shù)的應(yīng)用上基本與世界同步[13]，但我們必須清醒地看到，目前國(guó)內(nèi)消化內(nèi)鏡規(guī)范化診斷和治療水平與國(guó)際先進(jìn)水平還有一定的差距。如國(guó)外回顧性研究顯示，如果適應(yīng)證選擇合適，ESD治療消化道早期癌5年生存率與手術(shù)相當(dāng)，ESD有望成為消化道早期癌一線治療方法，但國(guó)內(nèi)尚缺乏基于效果比較和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的相關(guān)研究。隨者關(guān)鍵技術(shù)的成熟，ESD適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，建立適合中國(guó)國(guó)情的ESD適應(yīng)證及治療規(guī)范，從而為制定中國(guó)消化系早期癌診治技術(shù)規(guī)范提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已成為共識(shí)。此外內(nèi)鏡的消毒、管理、維護(hù)以及內(nèi)鏡醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)需要進(jìn)一步加強(qiáng)。內(nèi)鏡醫(yī)師的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)培訓(xùn)模式及內(nèi)鏡操作規(guī)范性。近年來(lái)，我們以創(chuàng)新、引領(lǐng)、推廣為指導(dǎo)理念，成功建立了由“內(nèi)鏡計(jì)算機(jī)模擬——?jiǎng)游锬Ｐ湍M——患者臨床實(shí)踐”的規(guī)范化、個(gè)體化、序貫性內(nèi)鏡操作培訓(xùn)模式，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生可對(duì)患者獨(dú)立進(jìn)行相關(guān)內(nèi)鏡檢查及鏡下治療，我們會(huì)將這種成熟的模型培訓(xùn)模式推廣到其它內(nèi)鏡中心。

(三)消化道早期癌患者的監(jiān)測(cè)隨訪方面

在我國(guó)，消化道早期癌患者的監(jiān)測(cè)、隨訪未得到應(yīng)有的重視。預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)應(yīng)該建立合理的隨訪制度，前者將有助于我們?cè)u(píng)價(jià)消化道早期癌內(nèi)鏡治療的療效，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，進(jìn)一步改進(jìn)和優(yōu)化適應(yīng)證。隨著網(wǎng)絡(luò)信息化時(shí)代對(duì)醫(yī)療模式的改變，未來(lái)我們應(yīng)重點(diǎn)致力于“小核心，大網(wǎng)絡(luò)”的協(xié)同研究建設(shè)模式，建立多層次、逐級(jí)輻射全國(guó)的消化道早期癌和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的網(wǎng)絡(luò)基地。通過(guò)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心的建設(shè)，建立消化道早期癌全國(guó)協(xié)同診治網(wǎng)絡(luò)，開(kāi)展大規(guī)模、多中心、符合國(guó)際研究規(guī)范和運(yùn)行模式的高質(zhì)量臨床研究。使發(fā)現(xiàn)的消化道早期癌依照逐級(jí)驗(yàn)證制度送入具有較強(qiáng)內(nèi)鏡治療能力的內(nèi)鏡中心，經(jīng)過(guò)進(jìn)一步核準(zhǔn)，確定個(gè)體化、規(guī)范化內(nèi)鏡治療策略，造福于患者。

綜上所述，近年來(lái)消化道早期癌的診治取得了令人矚目的成績(jī)，消化內(nèi)鏡領(lǐng)域發(fā)展迅速，傳統(tǒng)內(nèi)鏡應(yīng)用指征繼續(xù)拓展，新的內(nèi)鏡技術(shù)不斷涌現(xiàn)，內(nèi)鏡診治理念日趨更新。診斷性內(nèi)鏡“多樣化”、治療性內(nèi)鏡“擴(kuò)大化”已成為消化內(nèi)鏡的發(fā)展趨勢(shì)。展望未來(lái)，消化內(nèi)鏡仍充滿活力、孕育突破。重視消化道早期癌的內(nèi)鏡診治，采用有效的手段進(jìn)行早期診斷及干預(yù)并進(jìn)行規(guī)律隨訪，將內(nèi)鏡使用得更理想，改變消化道早期癌診療模式，提高檢出率及患者生活質(zhì)量，使早期癌的內(nèi)鏡診治達(dá)到程序化、制度化是我們今后努力的方向。

[1] 2012中國(guó)腫瘤登記年報(bào).北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2012.

[2] Jimenez CR，Knol JC，Meijer GA，et al.Proteomics of colorectal cancer：overview of discovery studies and identification of commonly identified cancer-associated proteins and candidate CRC serum markers.Journal of proteomics，2010，73(10)：1873-1895.

[3] Winawer S，F(xiàn)letcher R，Rex D，et al.Colorectal cancer screening and surveillance：clinical guidelines and rationale-update based on new evidence.Gastroenterology，2003，124(2)：544-560.

[4] Zauber AG，Winawer SJ，O’Brien MJ，et al.Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths.New England Journal of Medicine，2012，366(8)：687-696.

[5] Edwards BK，Ward E，Kohler BA，et al.Annual report to the nation on the status of cancer，1975‐2006，featuring colorectal cancer trends and impact of interventions(risk factors，screening，and treatment)to reduce future rates.Cancer，2010，116(3)：544-573.

[6] 劉君，李延青.色素內(nèi)鏡及其在食管疾病診斷中應(yīng)用價(jià)值.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2012，32(2)：150-152.

[7] van den Broek FJC，Reitsma JB，Curvers WL，et al.Systematic review of narrow-band imaging for the detection and differentiation of neoplastic and nonneoplastic lesions in the colon(with videos).Gastrointestinal endoscopy，2009，69(1)：124-135.

[8] Classen M.Rise and fall of endoscopy.Journal of digestive diseases，2010，11(4)：195-200.

[9] 盧忠生，令狐恩強(qiáng)，黃啟陽(yáng)，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道早期癌及癌前病變.中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25(11)：578-583.

[10] Aoki T，Nakajima T，Saito Y，et al.Assessment of the validity of the clinical pathway for colon endoscopic submucosal dissection.World journal of gastroenterology，2012，18(28)：3721.

[11] Chiu PWY，Teoh AYB，To KF，et al.Endoscopic submucosal dissection(ESD)compared with gastrectomy for treatment of early gastric neoplasia：a retrospective cohort study.Surgical endoscopy，2012，26(12)：3584-3591.

[12] Yamamoto S，Nishida T，Kato M，et al.Evaluation of endoscopic ultrasound image quality is necessary in endosonographic assessment of early gastric cancer invasion depth.Gastroenterology research and practice，2012，2012：194530.

[13] Bai Y，Li Z.Evolution of gastrointestinal endoscopy in the mainland of China.Chinese Medical Journal(English Edition)，2009，122(19)：2220.