膽囊結(jié)石與急性胰腺炎的關(guān)系

陸斌 羅和生

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床常見的急腹癥之一，具有起病急、病情重、變化快等特點(diǎn)，不積極救治易危及生命。AP是多種病因造成胰酶激活后所致的胰腺局部組織的炎性反應(yīng)，可伴有其他器官功能改變。盡管目前醫(yī)療水平不斷提高，但重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)仍有5%～10%的病死率。在我國(guó)膽道疾病是引起胰腺炎的主要病因，其中膽囊結(jié)石又占據(jù)了很大一部分[1]。我國(guó)20歲以上人群膽囊結(jié)石發(fā)病率為6.62%，其中無(wú)膽道癥狀者占50%[2]。因此了解AP與膽囊結(jié)石的相關(guān)性對(duì)于治療、預(yù)防及評(píng)估AP的預(yù)后均有重要意義。

資料與方法

一、一般資料

選取武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科2007年1月至2010年12月因腹痛入院，經(jīng)B超、CT、磁共振膽管胰腺造影術(shù)(MRCP)等檢查診斷為膽囊結(jié)石的患者118例，其中男性39例，女性22例，年齡22～83歲，平均54歲。膽囊結(jié)石患者并發(fā)AP 61例，未發(fā)生AP 57例。AP的診斷均符合2013年中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]，并排除其他原因所致的AP。

二、觀察指標(biāo)

根據(jù)B超、CT、MRCP檢查結(jié)果測(cè)量結(jié)石大小[4]，以B超為準(zhǔn)[5]，少數(shù)病例以MRI計(jì)算。記錄膽囊大小、結(jié)石數(shù)量及結(jié)石大小。以膽囊大小是否正常、結(jié)石單發(fā)還是多發(fā)、結(jié)石最大徑10 mm為界分組比較。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、膽囊大小與AP的關(guān)系

118例膽囊結(jié)石患者中74例的膽囊大小正常，其中49例發(fā)生AP，發(fā)生率為66.2%；44例膽囊增大或縮小[6]，其中12例發(fā)生AP，發(fā)生率為27.3%。膽囊大小正常者AP的發(fā)生率顯著高于膽囊大小異常者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.758，P=0.000)。

二、膽囊結(jié)石數(shù)量與AP的關(guān)系

118例膽囊結(jié)石患者中31例為單發(fā)結(jié)石，其中11例發(fā)生AP，發(fā)生率為35.5%；87例為多發(fā)結(jié)石，其中50例發(fā)生AP，發(fā)生率為57.5%。多發(fā)膽囊結(jié)石者AP的發(fā)生率顯著高于單發(fā)膽囊結(jié)石者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.425，P=0.029)。

三、膽囊結(jié)石大小與AP的關(guān)系

發(fā)生AP的11例單發(fā)結(jié)石患者中8例(72.7%)結(jié)石≥10 mm，3例(27.3%)結(jié)石<10 mm；50例多發(fā)結(jié)石患者中9例(18.0%)結(jié)石≥10 mm，41例(82.0%)結(jié)石<10 mm。單發(fā)大結(jié)石者AP發(fā)生率顯著低于多發(fā)小結(jié)石者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.434，P=0.001)。

四、膽總管結(jié)石與AP的關(guān)系

19例伴膽總管結(jié)石患者中17例發(fā)生AP，發(fā)生率為89.5%；99例無(wú)膽管結(jié)石患者中44例發(fā)生AP，發(fā)生率為44.4%。伴有膽總管結(jié)石患者AP發(fā)生率顯著高于無(wú)膽總管結(jié)石患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.994，P=0.000)。

討 論

膽源性疾病是胰腺炎最常見的病因。膽囊結(jié)石可以移位至膽管，通過Oddi括約肌排入腸道，也可殘留在膽管，并逐漸增大。膽管內(nèi)結(jié)石可嵌頓于壺腹部或在排入腸道時(shí)刺激Oddi括約肌，導(dǎo)致Oddi括約肌水腫、痙攣，膽管內(nèi)壓力升高。由于膽管和胰管在膽總管下端構(gòu)成共同出口，膽管壓力升高造成膽汁逆流入胰管，激活胰酶，誘發(fā)AP[7-9]。膽源性胰腺炎可分成兩種，一種是膽囊結(jié)石合并AP，并無(wú)膽管結(jié)石存在；另一種是膽管結(jié)石合并AP[10]。

本研究結(jié)果顯示，膽囊結(jié)石患者AP發(fā)生率與膽囊大小正常、小結(jié)石或多發(fā)膽囊結(jié)石、伴有膽總管結(jié)石等因素有關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[4]。

正常大小的膽囊收縮功能正常，膽囊收縮時(shí)膽囊管擴(kuò)張，故直徑<1 cm的膽囊結(jié)石易進(jìn)入膽總管，引起膽源性胰腺炎及膽總管結(jié)石。相反，由于長(zhǎng)期炎癥導(dǎo)致膽囊擴(kuò)大或萎縮時(shí)，膽囊收縮功能欠佳，結(jié)石反而不易排出而殘留在膽囊內(nèi)，因此膽源性胰腺炎的發(fā)生率相對(duì)偏低。

文獻(xiàn)報(bào)道，膽囊小結(jié)石的AP發(fā)病率明顯增高，以3 mm以下微小結(jié)石的發(fā)病率更高，原因在于小結(jié)石易經(jīng)膽囊等排入膽管。相反，大結(jié)石在餐后膽囊收縮時(shí)易嵌頓在膽囊頸而不易進(jìn)入膽管，故發(fā)生AP的機(jī)會(huì)減少。

多發(fā)膽囊結(jié)石引起胰腺炎的發(fā)生率顯著高于單發(fā)結(jié)石可能是因?yàn)槎喟l(fā)結(jié)石中小結(jié)石較多。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，若結(jié)石數(shù)量多于20枚，其中至少1枚直徑<5 mm，發(fā)生AP的可能性增加3倍[11]。

膽總管結(jié)石是最常見的引起膽源性胰腺炎的原因之一，因?yàn)槟懣偣芙Y(jié)石的存在更易導(dǎo)致膽胰共同通道持續(xù)梗阻。

綜上所述，急性膽源性胰腺炎的發(fā)生與膽囊結(jié)石相關(guān)，膽囊是否正常、膽囊結(jié)石大小及數(shù)量、是否伴有膽總管結(jié)石均是影響AP發(fā)生的相關(guān)因素。

通過簡(jiǎn)單的B超檢查了解患者膽囊及膽管相應(yīng)的結(jié)石情況，不僅可以指導(dǎo)治療，還可以了解并發(fā)胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)，為預(yù)防胰腺炎的發(fā)生及選擇治療方法提供依據(jù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組，中華胰腺病雜志編輯委員會(huì)，中華消化雜志編輯委員會(huì).中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)[J].中華胰腺病雜志，2013，13(1):73-78.

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[10] 包文中，孟翔凌，湯大緯，等.膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎早期和延期腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床療效分析[J].中國(guó)普通外科雜志,2013,22(9):1229-1232.

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