直腸黏膜切除肌層折疊縫合術(shù)是治療直腸脫垂的良好選擇

李會晨 張錫朋

直腸脫垂雖然不是常見疾病但患者十分痛苦，常伴有便秘和肛門失禁。雖然有200余種手術(shù)方式治療直腸脫垂，但是沒有一種方式是完美的。直腸黏膜切除肌層折疊縫合術(shù)(亦稱Delorme術(shù))首次由法國的Delorme描述。同腹部手術(shù)比較，會陰途徑的手術(shù)安全簡單，但是一些報道指出經(jīng)會陰手術(shù)有較高的復(fù)發(fā)率(5%～22%)，使這一手術(shù)不能作為直腸脫垂的常規(guī)手術(shù)[1]。

一、病因病理

1912年Moschcowitz提出滑動疝理論，認(rèn)為盆底筋膜的缺損造成了直腸脫垂，并描述了通過荷包縫合消滅Douglas窩治療直腸脫垂的方法，但復(fù)發(fā)率高達(dá)80%。1968年Broden和Snellman對Moschcowitz的理論提出質(zhì)疑，并提出環(huán)形腸套迭理論，而且通過X線攝影術(shù)證實了這一理論。目前這一理論已被國內(nèi)外學(xué)者普遍接受。我國黃乃健[1]的脫垂返折溝理論是一個對直腸脫垂的機(jī)制的很好補(bǔ)充，也是硬化劑治療的很好的理論根據(jù)。

二、外科治療發(fā)展和分類

直腸脫垂的處理通常是作手術(shù)治療，手術(shù)方法有多種，分為經(jīng)會陰手術(shù)和經(jīng)腹會陰手術(shù)兩類。而經(jīng)會陰手術(shù)主要是Delorme手術(shù)和Altemeier手術(shù)。經(jīng)腹手術(shù)主要是切除、固定手術(shù)(包括縫合或補(bǔ)片固定)。

(一)經(jīng)會陰手術(shù)

經(jīng)會陰手術(shù)在19世紀(jì)末開始應(yīng)用，Madoff等[2]認(rèn)為Douglas窩過深是引起直腸脫垂的原因，所以用荷包縫合消滅Douglas窩的方法治療直腸脫垂、結(jié)果復(fù)發(fā)率多達(dá)80%。因而認(rèn)為經(jīng)腹手術(shù)是不安全的。

1891年Madoff[2]第一個應(yīng)用肛管環(huán)縮術(shù)治療直腸脫垂。其優(yōu)點是簡便易行，可重復(fù)性，而且在局麻下就可以完成。但肛管環(huán)縮術(shù)不能治愈疾病本身，只能防止直腸脫垂。但鑒于肛管環(huán)縮術(shù)治療直腸脫垂復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～60%，以及會導(dǎo)致糞便嵌塞，所以現(xiàn)在臨床已很少應(yīng)用，僅用于身體衰弱和麻醉高風(fēng)險的患者。

1889年Mikulicz[3]第一個報道經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)治療直腸脫垂，該手術(shù)方法在20世紀(jì)60年代由Altemeier和同事重新推廣應(yīng)用，其原理是通過吻合口周圍的纖維化作用使結(jié)腸固定于骶骨，同時防止了便秘和腸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生?，F(xiàn)在經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸切除治療直腸脫垂的方法已在一些醫(yī)療中心被普遍應(yīng)用。

1900年Delorme[2]報道粘膜袖套式切除(Delorme’s手術(shù))治療直腸脫垂。該手術(shù)不切除脫垂腸壁，僅剝離切除粘膜層，然后將直腸和乙狀結(jié)腸漿肌層折疊縫合，再復(fù)位到提肛肌上方。文獻(xiàn)報告的復(fù)發(fā)率為0～32%，該手術(shù)在英國開展普遍，而在美國卻很少應(yīng)用。Watts和Thompoon[4]報告應(yīng)用Delorme手術(shù)治療全層直腸脫垂113例，復(fù)發(fā)率27%，術(shù)后便秘和肛門失禁顯著改善。

(二)經(jīng)腹手術(shù)

經(jīng)腹手術(shù)包括直腸固定術(shù)、結(jié)腸直腸切除術(shù)或?qū)烧呓Y(jié)合起來。1939年P(guān)emberton和Stalker[2]第一個描述了直腸固定術(shù)治療直腸脫垂的方法。手術(shù)過程包括直腸完全游離后將直腸固定于骶骨，現(xiàn)在大多數(shù)外科醫(yī)師應(yīng)用假體材料幫助固定直腸，其中1952年Ripstein手術(shù)(前位直腸懸吊術(shù))是直腸固定術(shù)中最常用的方法之一，該術(shù)式的主要缺點是會引起術(shù)后便秘。后來又有Ivalon海綿進(jìn)行后位懸吊術(shù)(Wells手術(shù))。Cutait第一個主張直接縫合直腸固定術(shù)(Suture rectopexy)。一些學(xué)者認(rèn)為單獨行直接縫合固定術(shù)就足夠了，而且能達(dá)到同樣的0～4%的低復(fù)發(fā)率[2]。

經(jīng)腹直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)治療的原理是切除多余的乙狀結(jié)腸，使結(jié)腸變直，減少左側(cè)結(jié)腸的活動度，從而減少扭轉(zhuǎn)和套迭的機(jī)會，吻合口周圍的纖維化形成使直腸固定于骶骨，該手術(shù)簡便易行，而且復(fù)發(fā)率相當(dāng)?shù)?，其缺點主要是可能會引起肛門自制功能減退。如伴有嚴(yán)重的結(jié)腸慢運輸型便秘而無出口梗阻型便秘，一些學(xué)者主張在慎重選擇病例的基礎(chǔ)上作次全結(jié)腸切除，也獲得較好的效果。

1969年Frykman和Goldberg[5]報道乙狀結(jié)腸切除直腸固定術(shù)(Resection and rectopexy)治療直腸脫垂。現(xiàn)在應(yīng)用結(jié)腸切除術(shù)結(jié)合直腸固定術(shù)較普遍，利用了結(jié)腸切除術(shù)的優(yōu)點，避免了單獨行直腸固定術(shù)的缺點，特別是與直腸固定術(shù)有關(guān)的便秘。文獻(xiàn)報告其復(fù)發(fā)率為2%～8%。

經(jīng)腔鏡切除直腸固定術(shù)(Laparoscopic rectopexy)代表了直腸脫垂外科治療的最新進(jìn)展，與開放手術(shù)相比，腔鏡下修補(bǔ)術(shù)具有易操作、痛苦輕、疤痕小，住院時間短以及活動早等優(yōu)點，但目前還缺少足夠的數(shù)據(jù)來評價術(shù)后長期的復(fù)發(fā)率和肛門功能，不過腔鏡下的直腸脫垂修補(bǔ)可能代表了未來手術(shù)的發(fā)展趨勢和前景，值得進(jìn)一步研究[6]。

三、治療的選擇

直腸脫垂外科治療從Thiersch肛管環(huán)縮術(shù)發(fā)展到目前的經(jīng)腔鏡直腸固定術(shù)，對外科醫(yī)師來說，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法仍然是一個問題，對于年輕人和合適的伴有顯著便秘史的患者，多數(shù)學(xué)者主張做經(jīng)腹結(jié)腸切除直腸固定術(shù)或腔鏡輔助下的結(jié)腸切除直腸固定術(shù)(Laparoscopically-assisted resection rectopexy)；而對老年和高危的患者，適合行Delorme’s手術(shù)或經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸切除手術(shù)(Perineal rectosigmoidectomy),如伴有肛門失禁，再加上提肛肌成形術(shù)或Parks肛后修補(bǔ)術(shù)，重建肛直角，以利肛門功能的恢復(fù)，防止復(fù)發(fā)。一種理想的外科技術(shù)不僅要簡便易行，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，而且還要考慮恢復(fù)與直腸脫垂有關(guān)的肛門功能。

直腸脫垂的術(shù)式選擇在不同的國家和不同的時代有很大的不同。英國,上世紀(jì)60年代到90年代大多選擇經(jīng)腹直腸固定。但是到上世紀(jì)90年代，英國的肛腸醫(yī)生大多選擇Delorme手術(shù)[7]。美國對于成年人常選用Ripstein直腸固定、直腸切除固定或Altemeier術(shù)[8]。而國內(nèi)比較特殊。以黃乃健為突出表現(xiàn)的硬化劑注射取得很好的療效，在日本目前也廣泛采用。這和西方多選擇Delorme手術(shù)或Altemeier手術(shù)有很大的區(qū)別。

面對這么多的術(shù)式，目前主流的手術(shù)可以簡化成以上重點提到的4-6種方法。硬化劑注射、Delorme手術(shù)、Thiersch、Altemeier術(shù)、直腸固定術(shù)和直腸切除術(shù)。那么這么多種手術(shù)如何選擇，有沒有最佳的治療方式。

但鑒于肛管環(huán)縮術(shù)治療直腸脫垂復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～60%，以及會導(dǎo)致糞便嵌塞，所以現(xiàn)在臨床已很少應(yīng)用，僅用于身體衰弱和麻醉高風(fēng)險的患者。注射法現(xiàn)在開展較多，數(shù)多學(xué)者認(rèn)為適合輕度或體弱患者。但黃乃健等報道中重度病例也有很好的療效。Delorme手術(shù)為小手術(shù)、對全身影響小、功能良好、但有“高”復(fù)發(fā)率。2年復(fù)發(fā)率20%,80%控便良好[9]。

經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)(Altemeir術(shù))，有著Delorme手術(shù)類似的特征，手術(shù)看起來復(fù)雜些，實際操作卻簡單，但有時也有吻合口瘺的擔(dān)心[8]。腹部手術(shù)有開腹還是腹腔鏡手術(shù)的爭論，由于沒有足夠的樣本進(jìn)行研究。尚沒有一種絕對的方式認(rèn)為是最佳的選擇。

五、為什么選擇Delorme手術(shù)

大多數(shù)的報道經(jīng)腹直腸固定術(shù)的復(fù)發(fā)率較Delorme手術(shù)低。而Delorme的術(shù)后復(fù)發(fā)率約為5%～20%[9]。在國外，其他的經(jīng)會陰的手術(shù)也很流行。特別是改良的Altemeier手術(shù)(經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù))。其復(fù)發(fā)率為0～16%[10]。但是Altemeier手術(shù)有吻合口瘺和大便控制問題。近期Delorme手術(shù)在國內(nèi)逐漸增多的趨勢。陳超文等[11]和洪洙等[12]最近的報道都有較好的療效。手術(shù)技術(shù)的提高，使這一手術(shù)更簡單、更受到外科醫(yī)生的青睞。而對于性功能的重視也使占主流的開腹手術(shù)受到挑戰(zhàn)。

Delorme手術(shù)失敗的原因常常是由于伴發(fā)會陰局部病變，如嚴(yán)重的括約肌功能障礙、慢性腹瀉、會陰下降或慢性便秘。不完全的粘膜切除或盆底缺陷使復(fù)發(fā)率增高。但是Delorme手術(shù)復(fù)發(fā)后可以再次行此種手術(shù)。

很多文獻(xiàn)報道顯示Delorme手術(shù)可以改善大便失禁，部分原因可能是停止因脫垂引起的粘膜滲出。文獻(xiàn)報道開腹直腸脫垂手術(shù)便秘出現(xiàn)率高達(dá)27%～47%[2]。直腸神經(jīng)的損傷可能是出現(xiàn)便秘的部分原因。而Delorme手術(shù)不涉及神經(jīng)損傷，因此Delorme手術(shù)適合便秘伴直腸內(nèi)套疊的直腸脫垂患者。

六、Delorme手術(shù)的手術(shù)技巧

Delorme手術(shù)的適應(yīng)癥大多數(shù)教科書也認(rèn)為Delorme手術(shù)適合粘膜脫垂而不是全層脫垂。但根據(jù)我們的經(jīng)驗，完全性直腸脫垂實施Delorme手術(shù)安全，復(fù)發(fā)率相對低。

蛛網(wǎng)膜下腔區(qū)域麻醉或全麻，全部采用截石位，1:200,000腎上腺素粘膜下注射。肛管周圍縫合6針牽引下固定于臀部皮膚利于暴露和縫合(有時用lonestar牽開器)。闌尾鉗夾持使脫垂暴露充分且不損傷粘膜造成不必要的出血，自齒狀線上方1 cm環(huán)形切開(有時T字形切開)粘膜和粘膜下層，袖套狀剝離，顯露直腸環(huán)形肌層,直到脫垂的頂點，剝離大約2倍左右的體外脫垂長度。2-0愛惜邦或薇喬縫線?？p合時先粘膜切緣進(jìn)針，然后肌層折疊縫合4～5次，最后另一切緣出針完成一次吻合(暫不打結(jié))，共約12針完成環(huán)狀縫合后將脫垂部分邊推入邊打結(jié)，或者上前、下、左、右各一針折疊縫合打結(jié)后將脫垂部分推入肛管，牽開器暴露后補(bǔ)充縫合8針(不用折疊)。肛管不填塞壓迫[12]。

總之，Delorme手術(shù)能夠治療直腸脫垂，手術(shù)風(fēng)險低，并發(fā)癥少，而且顯著的改善便秘和便失禁。至少對于健康成人目前沒有最佳的選擇方案。縱觀英美不同時代的手術(shù)選擇，也許將來我們也向會陰部手術(shù)傾斜，因此Delorme手術(shù)應(yīng)該是不錯的選擇。

[1] 黃乃健，趙絢德.直腸脫垂注射療法.山東醫(yī)刊，1962，2.

[2] Madoff RD，Mellgern A.One hundred years of rectal prolapse surgery.Dis Colon Rectum,1999,42:441-450.

[3] Mikulicz J.Zur operativen behandlung desprolapsus rectietcoli invaginati.Arch Klin Chir,1889,38:74-97.

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[5] Frykman HM,Goldberg SM.The surgical treatment of rectal procidentia.Surg Gynecol Obstet,1969,129:1225-30.

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[11] 陳朝文，張庚，閆長虹，等.Delorme手術(shù)治療25例直腸脫垂的療效分析.中華胃腸外科雜志,15(3):285-287.

[12] 洪洙,李會晨.Delorme手術(shù)治療治療直腸完全脫垂.中國肛腸病雜志,2013，12(3):122-134.