機用鎳鈦根管器械分離后旁路通過術的研究進展

張鈉 牛一山

(內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院口腔科，010050)

機用鎳鈦根管器械以其效率高、成形好、柔韌性強等優(yōu)點在臨床上日漸應用廣泛。但是機用鎳鈦根管器械在根管預備時會在根管內發(fā)生折斷，且折斷前往往毫無征兆[1-2]。由于根管內的折斷器械可能影響及阻礙根管治療的后續(xù)步驟，甚者可能引起患者心理負擔和醫(yī)患糾紛。所以近年來器械分離后的處理方法也成為臨床研究的熱點。旁路通過術(Bypassing root canal preparation)作為器械分離后保守治療的措施之一，成功率較高。本文就機用鎳鈦根管器械分離后的旁路通過術的研究進展作一綜述。

1 旁路通過術

器械分離后的治療包括保守治療和手術治療。通常情況下首選保守治療，包括取出分離器械、旁路通過及將分離器械作為根充物的一部分。取出分離器械的方法較多，取出率受根管形態(tài)、牙位、分離器械長度、分離器械位置及操作方法等的影響。但由于分離器械通常是嵌塞于牙本質或鈣化的不規(guī)則物之間，取出過程中伴隨牙本質的喪失和操作、器械上的因素，可能出現(xiàn)根管側穿、牙根縱裂及器械再次分離等并發(fā)癥[3-7]，從而可能導致保守治療的失敗。故有國外學者建議[8]，在器械分離發(fā)生時，旁路通過法應為首要嘗試的方法。

旁路通過術，即斷針通過術，是指當根管內分離器械不能由冠方取出時，可以從側方通過分離器械。經根管預備、根管消毒、盡量徹底的消除感染物質后，經旁路行根管充填的治療方法。由于根管的截面是不規(guī)則圓形，器械在根管內分離后與根管部分內壁緊密嵌合，器械周圍并非與根管內壁均勻接觸，存在一定間隙，大部分患牙可從分離器械旁建立旁路到達根尖，從而仍可達到清潔及密封的效果。

2 旁路通過術的操作步驟

2.1 旁路通過術前的準備 根管治療中發(fā)生器械分離后，拍攝定位X線片，了解分離器械在根管內的位置、根管形態(tài)及根管壁厚度。用1～3號G鉆預備根管冠部，使髓腔入口至器械斷端形成直線通路。如有條件，在牙科手術顯微鏡下，使用超聲工作尖清理分離器械冠方的根管并適當擴大，徹底干燥根管。

2.2 牙科手術顯微鏡下旁路通過術的操作 當鏡下見到分離器械的頂部后，用超聲器械小心去除斷針旁的牙本質，使用超聲根管銼振松斷針并結合根管沖洗。在反復嘗試分離器械仍不能完全取出后，取新的8或10號K型銼，使其尖端順一側根管壁滑下至有阻力，依次在根管壁其他位置重復此動作直至有銼尖被嵌住的感覺，滴入EDTA液，輕捻銼使其旋轉向下，稍作小幅度提拉，繼續(xù)旋轉向下至根尖狹窄區(qū)，同時將根管充分蕩洗，按由小到大順序依次更換擴大器或銼，擴至25號時可以輔助使用超聲根管預備系統(tǒng)。根管預備時應明確根管方向和阻塞部位，以手持器械預備為主，超聲器械預備為輔，動作要輕柔，盡量避免出現(xiàn)臺階或側穿。使用根管長度定位儀測量根管工作長度，擴銼完成后干燥根管，封藥觀察。

2.3 旁路通過術后的根管充填 旁路通過術后1周后若無癥狀，術者即可完成根管充填，拍攝X線片觀察根管充填情況。治療完成后術者應囑患者密切觀察，做好隨訪工作。

3 旁路通過術的預后

單單是分離器械在根管內不足以決定根管治療的效果，但是根管內感染和分離器械的聯(lián)合存在可以導致不理想的預后[9]。近年有學者提出，從根管內分離器械側方建立到達根尖止點的根方通路，并在此基礎上完善根管清理、成形及充填，有助于獲得良好的根管充填效果和預后。Al-Fouzan[10]研究中，分離器械有1/3都可以旁路通過。白蓮等[11]通過對25例器械分離根管的旁路治療，成功率達84%。黎遠皋等[12]通過對32例旁路通過術2年回訪發(fā)現(xiàn)，旁路根管治療術的成功率為80%。齊魯?shù)萚13]通過150例扁根管器械分離后研究發(fā)現(xiàn)：當器械分離在扁根管內可以考慮從分離器械旁建立通路并配合Mtwo機用鎳鈦銼進行根管旁路預備，并進行熱牙膠垂直加壓術根管旁路充填的方法可以獲得良好的根管三維充填效果。薛雯等[14]通過30例器械分離于根管內的旁路預備，行熱牙膠垂直加壓法完成根管治療，2年后回訪成功率為84.6%。其中4例失敗病例，1例為根折，3例為根尖周炎。其結論也提示了旁路通過術的局限性和不足。

4 旁路通過術與其他治療方法的比較

隨著牙科手術顯微鏡的普及，牙科手術顯微鏡在分離器械取出中所扮演的重要角色不容小覷，其不僅增大了可見倍數(shù)，還提高了根管內操作的控制力，例如在可視條件下減少超聲工作尖對根管壁的損傷[8]。但是，并非所有牙體牙髓醫(yī)生都有牙科手術顯微鏡的條件，當缺乏牙科手術顯微鏡或分離器械在牙科手術顯微鏡仍不可直視的情況下，可以選擇旁路通過術。旁路通過術往往采用的是刃部堅硬的手用不銹鋼銼，即可能發(fā)生穿孔、臺階及根管偏移等并發(fā)癥，這要求術者有耐心和敏銳的手感[15]。還有學者認為發(fā)生器械分離時，尤其是直線通路受限時，應首先考慮行旁路通過術，以避免損失更多的牙體組織而獲得直線通路[16]。然而，根管內分離器械并不影響根管充填效果的結論有學者認為缺乏證據[17]。因為有報道顯示如果器械可以使用旁路通過術通過，基本上可以取出[18]。綜上所述，在器械分離時，術者應綜合考慮設備，術者經驗，患牙的預后以及患者的經濟情況等，平衡利弊，合理的選擇適當?shù)闹委煼椒╗18-20]。

5 旁路通過術后的根管充填的比較

5.1 冷牙膠側壓充填術 在冷牙膠側方加壓充填中，錐形牙膠尖依靠側壓充填根管，不能完全適應根管復雜的形態(tài)。尤其是旁路通過后根管形態(tài)更加不規(guī)則，冷牙膠側壓時，牙膠團塊質地不均勻，與根管形態(tài)的適應性差，無法嚴密的充填整個根管系統(tǒng)。冷牙膠側壓充填在側方加壓過程中會出現(xiàn)較大楔力，容易導致根管縱裂。

5.2 熱牙膠垂直充填術 熱牙膠根管充填技術是利用牙膠加熱軟化后具有流動性的特點，在垂直加壓的作用下能夠順應根管壁的復雜形態(tài)，進入管腔的不規(guī)則間隙，最終達到較理想的三維根管充填效果[21]。而且固化后的牙膠成為一個整體，將分離器械緊密包裹、固定。尤其在器械已經達到根尖孔或稍稍超出根尖狹窄點的情況，充填熱牙膠并使其少量超填包繞器械，超填的牙膠不被吸收因而不會產生新的空隙。研究證實熱牙膠連續(xù)波充填技術充填，可以降低根管充填的微滲漏率，對C型根管、側支根管、彎曲根管、內吸收根管等復雜根管的治療有良好的封閉效果[22]。

旁路通過術中，分離器械可能仍嵌于根管壁，造成預備后的根管形態(tài)不規(guī)則，而并非光滑連續(xù)的錐形。熱牙膠的流動性和充盈性可彌補分離器械造成的根管不規(guī)則，且熱牙膠在根管內凝固后，仍保持原有的體積和形態(tài)，極少產生邊緣裂隙[23]，從而減少旁路通過術后的微滲漏。

6 旁路通過術的展望

隨著顯微根管技術的發(fā)展，旁路通過術的成功率也在隨之提高。熱牙膠垂直充填更為旁路通過術提供了后續(xù)的嚴密封閉根管系統(tǒng)，大大提升了旁路通過術的成功率，使得旁路通過術成為器械分離后處理方法中并發(fā)癥相對較少，效果較好的方式。然而，由于旁路通過術仍然有很多局限性。因此，在根管治療中發(fā)生器械分離后術者應根據情況綜合分析，平衡利弊，合理選擇進一步治療方案。

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