上海梅山醫(yī)院影像科（上海 210039）

楊 帆 李永霞 陳躍芳 梁 波

腹部創(chuàng)傷發(fā)生率約占各種損傷的0.4%～1.8%[1]，而腸及腸系膜損傷在腹部創(chuàng)傷中的發(fā)生率為1%～5%，早期臨床診斷困難，較嚴(yán)重的腸及腸系膜損傷如果不及時(shí)診治，容易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡。本文回顧性對比分析我院閉合性腸和腸系膜損傷患者的手術(shù)結(jié)果與多層螺旋CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)及診斷結(jié)果，探討多層螺旋CT增強(qiáng)掃描在腸和腸系膜損傷中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2007年9月至2013年9月我院30例閉合性腸和腸系膜損傷患者的手術(shù)及腹部增強(qiáng)CT資料，其中男19例，女11例，年齡16～72歲。平均39歲。30例均有明確腹部外傷史，包括車禍傷22例、高處墜落5例、擠壓傷及打擊傷3例。臨床主要表現(xiàn)為腹部疼痛、腹肌緊張。其中16例患者同時(shí)合并有不同程度的頭部、胸部及四肢外傷表現(xiàn)。

1.2 檢查方法采用GE公司Hi-Speed NX螺旋CT行腹部掃描，掃描范圍由膈頂至恥骨聯(lián)合，層厚7mm，螺距為1，30例患者均做了腹部CT增強(qiáng)掃描，注射(碘海醇100ml，3ml/s)造影劑，30、70秒后對病灶重復(fù)掃描。圖片及診斷結(jié)果均存入PACS系統(tǒng)，所有診斷結(jié)果都由兩名主治以上影像醫(yī)師討論得出。

1.3 影像觀察要點(diǎn)由2位高年資影像診斷醫(yī)師對CT圖像進(jìn)行盲法閱片，意見不一致時(shí)經(jīng)討論達(dá)到共識，主要分析如下征象：(1)腹腔游離氣體；(2)腸管連續(xù)性中斷；(3)腸壁及腸系膜血腫；(4)腸壁增厚、水腫及異常強(qiáng)化；(5)增強(qiáng)掃描對比劑外溢；(6)腸系膜增厚、滲出與周邊脂肪界面模糊；(7)腹腔或腹膜后積液；(8)實(shí)質(zhì)性臟器及其它合并傷。

2 結(jié) 果

30例患者中，CT明確診斷腸道破裂穿孔7例，腸道穿孔可能2例，腸系膜血管斷裂使造影劑外溢6例，腸壁及腸系膜血腫10例，腸壁及腸系膜增厚、周邊滲出及異常強(qiáng)化7例，腹腔積液26例，合并實(shí)質(zhì)性臟器損傷11例，合并其它傷腰椎骨折、氣胸等8例，27例患者有兩種以上影像學(xué)表現(xiàn)。手術(shù)結(jié)果腸道破裂穿孔12例，有3例不止1處穿孔，漏診的3例中2例CT僅診斷肝脾破裂，腹腔積液，另1例CT僅診斷腸系膜血腫，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)2例十二指腸降部有破裂，1例橫結(jié)腸肌層撕裂傷和腸穿孔。腸系膜撕裂伴系膜血管斷裂出血6例，腸壁及腸系膜血腫10例，腸壁及腸系膜散在多發(fā)性點(diǎn)狀出血13例，其中5例在CT未作出診斷，僅表現(xiàn)為腸系膜周少量斑點(diǎn)狀邊緣模糊的密度增高影。

3 討 論

3.1 腸及腸系膜損傷機(jī)理及分類腹部閉合性腸和腸系膜損傷的機(jī)制主要有三種：(1)直接暴力是造成腸及腸系膜損傷的主要原因。(2)突然的管腔內(nèi)壓力增加使腸管破裂；(3)快速的減速運(yùn)動在腸道固定部分和活動部分之間產(chǎn)生的剪切力。腸和腸系膜損傷分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性腸管損傷是指腸壁的完全撕裂或者累及漿膜但未累及粘膜的不完全撕裂；繼發(fā)的腸管損傷包括血腫和僅局限于漿膜的撕裂。原發(fā)腸系膜損傷包括活動性腸系膜出血，腸系膜破裂和伴隨腸管缺血的系膜損傷，孤立的腸系膜血腫被認(rèn)為是繼發(fā)性改變。臨床懷疑腸和系膜損傷患者行CT檢查的主要目的明確是否有損傷，損傷的程度、部位以及是否需要進(jìn)行手術(shù)治療。

3.2 腸管損傷包括腸壁挫傷，腸壁內(nèi)血腫、腸壁撕裂穿孔(1)腸壁挫傷：局限性腸壁挫傷手術(shù)見腸壁散在點(diǎn)狀出血，CT表現(xiàn)為孤立的、局限的、明顯的腸管壁增厚，腸壁全周厚度可達(dá)5mm以上，判斷要根據(jù)腸腔是否充氣擴(kuò)張具體分析，無擴(kuò)張的腸管壁增厚具有假陽性；彌漫性腸挫傷有時(shí)腸壁增厚不典型，術(shù)前不容易診斷，增強(qiáng)掃描損傷腸壁的強(qiáng)化方式與正常腸壁不同是鑒別診斷的重要手段之一[2]。單純腸壁挫傷一般不必手術(shù)治療，只需密切隨訪觀察。(2)腸壁內(nèi)血腫：CT表現(xiàn)為腸壁偏心或環(huán)形增厚，較大的血腫表現(xiàn)為軟組織密度，并壓迫鄰近器官移位，血腫初期位高密度，后期密度減低，增強(qiáng)腸壁可明顯強(qiáng)化。(3)腸壁撕裂穿孔的CT表現(xiàn)主要是腹腔游離氣體，仰臥位CT掃描時(shí)氣體多聚集于腹前壁最高處、肝前緣、裂口周圍的小間隙，或腸管、腸系膜之間，呈小泡狀、裂隙狀。雖然診斷有很高的特異性，但其敏感性不高，在很多腸管壁全層損傷的患者中，不能發(fā)現(xiàn)氣腹，本組穿孔12例，有5例未見氣腹。因?yàn)檎Ｐ∧c含氣少，或由于破裂部位深、破裂口小以及網(wǎng)膜包裹破裂部位，使腸管破裂處僅有少量或沒有氣體溢出，有時(shí)少量氣體局限在較小區(qū)域內(nèi)難以發(fā)現(xiàn)，采用寬窗或肺窗有利于發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)散在零星細(xì)小氣泡[3,4]。腹腔游離氣體并不能判斷腸腔穿孔部位及是否存在多處穿孔，因此手術(shù)探查應(yīng)全面仔細(xì)，不能忽視隱蔽的損傷。另外腹腔游離氣體還存在假陽性，必須加以排除，例如氣胸、胸部損傷、縱隔氣腫、膀胱穿孔、診斷性腹腔穿刺等造成的。腸壁連續(xù)性中斷是腸壁撕裂的直接征象，但比較少見，可能是腸壁中斷的范圍很小，本組僅一例，表現(xiàn)為連續(xù)的層面腸管走行缺乏延續(xù)性，突然中斷，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即手術(shù)治療。另外，口服造影劑外溢是腸穿孔的另一具有特異性征象，但目前仍有爭議[5,6]，本組病例均未口服造影劑。

3.3 腸系膜損傷包括腸系膜挫傷、腸系膜撕裂傷腸系膜挫傷是指腸系膜水腫、周圍脂肪滲出，CT表現(xiàn)為腸系膜增厚、模糊、密度增高，有時(shí)內(nèi)可見條狀、絮狀高密度影，是腸系膜損傷的早期表現(xiàn)，一般不需要手術(shù)治療，只要密切隨訪觀察。腸系膜撕裂傷CT表現(xiàn)主要為腸系膜內(nèi)血腫，造影劑外溢，腸管間積液。腸系膜內(nèi)血腫為腸系膜根部或腸曲間高密度影，根據(jù)出血量的不同可呈點(diǎn)狀、三角形和橢圓形。CT增強(qiáng)掃描腸系膜處造影劑外溢是腸系膜血管撕裂的直接征象，可準(zhǔn)確顯示腸系膜損傷部位、程度。因?yàn)槟c系膜松弛，張力小，當(dāng)腸系膜血管撕裂出血形成血腫，特別是累及到系膜根部較大血管時(shí)，一般不易自動壓迫止血，而形成較大血腫壓迫局部血管，導(dǎo)致該血管供血段腸管血運(yùn)障礙，腸管壞死穿孔，以致發(fā)生較嚴(yán)重的腹膜炎、中毒性休克，因此一旦發(fā)現(xiàn)腸系膜內(nèi)血腫，造影劑外溢應(yīng)及早手術(shù)治療。對于腸系膜輕度撕裂無系膜血管斷裂或系膜細(xì)小血管破裂無血腫形成患者容易漏診，延時(shí)掃描可以發(fā)現(xiàn)造影劑外滲，這類患者多為破腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)，如果沒有其他合并傷一般可以保守治療，隨訪觀察。

3.4 腸和系膜損傷的關(guān)系一般腸系膜側(cè)受損易發(fā)生出血，非腸系膜側(cè)損傷易出現(xiàn)腸穿孔[7]，但腸管及腸系膜損傷往往同時(shí)存在，不能完全分開，腸系膜損傷多伴有或者繼發(fā)腸壁缺血壞死、增厚及異常強(qiáng)化等腸管損傷表現(xiàn)；同樣腸管損傷可以伴有或者繼發(fā)腸系膜局限性積液，積氣或者脂肪模糊等腸系膜損傷表現(xiàn)。腹腔或腹膜后積液是腸及腸系膜損傷共同的最常見的CT征象，大部分腸或腸系膜損傷CT檢查均能看到腹腔積液，Matal[8]認(rèn)為腸管之間積聚的游離的三角形樣液體是腸系膜損傷較為特異性的征象，由于解剖結(jié)構(gòu)的原因，肝臟、脾臟等實(shí)質(zhì)臟器的損傷的積血通常位于膈下間隙、結(jié)腸旁溝處，而很少會位于腸袢之間[9]因此腸管間及腸袢間積液可以提示損傷的部位，極少量液體平掃容易漏診，增強(qiáng)掃描腸壁強(qiáng)化即可與腸管內(nèi)積液區(qū)別。對于腹腔中量或大量積液而沒有發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性臟器損傷者，應(yīng)高度懷疑腸或腸系膜損傷。

總之，多層螺旋CT增強(qiáng)掃描能快速、準(zhǔn)確地判斷閉合性腸和腸系膜損傷程度和部位，為需要早期手術(shù)治療的患者贏得了時(shí)間，而對于那些可以保守治療的患者，可以避免不必要的剖腹探查。為臨床治療方案的制定提供了可靠的依據(jù)。

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(本文編輯: 唐潤輝)