冠心病運動處方的最新研究進展

徐欣 吳軍玲 王秀艷 曹琳琳

冠心病運動處方的最新研究進展

徐欣 吳軍玲 王秀艷 曹琳琳

冠狀動脈疾??； 運動處方； 綜述

冠心病是目前中國成人心臟病住院和死亡第一位原因，其發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢[1]。隨著醫(yī)療條件的發(fā)展，心臟康復(fù)知識的普及，冠心病患者康復(fù)意識逐漸提高，人們也越來越重視運動鍛煉。

1 運動對冠心病的作用

運動能保持和促進健康，很多疾病如高血壓病、冠心病等都與缺乏運動有關(guān)。Hammond等[2]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常運動的人與運動少的人比較，其冠心病的發(fā)病率低，與年齡相關(guān)的器官機能減退較慢，壽命較長。長期運動訓(xùn)練可以降低血液中的兒茶酚胺水平，降低外周血管張力，從而降低心臟的負(fù)荷，還可以提高心肌的收縮力，改善心功能[3]。

有報道稱心絞痛和陳舊心肌梗死患者在康復(fù)運動后冠脈狹窄率明顯減少[4]。運動能使近端冠狀動脈增粗，冠狀動脈橫切面積加大[5]，可以使側(cè)支循環(huán)血管擴張，側(cè)支循環(huán)生成[6]，從而使冠狀動脈側(cè)支循環(huán)血流明顯增加。運動也能使外周氧攝取增加，部分受損的心肌功能得以改善。另外，隨著運動的繼續(xù)，心率逐漸減慢，冠脈血流得以改善，心肌缺血的發(fā)生率降低[7]。

研究顯示，運動療法作為冠心病康復(fù)方案的主體，可降低血脂，使血脂代謝平衡穩(wěn)定，降低低密度脂蛋白，提高血漿纖溶活性[8]，阻止或延緩冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成，使?jié)撛诘膭用}粥樣硬化消退，從而預(yù)防冠狀動脈內(nèi)血栓形成，降低急性心肌梗死（AMI）患者的再梗率，減少心臟事件的發(fā)生[9]。徐文芳等[10]的研究表明，給予經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后的患者運動處方指導(dǎo)后，有利于心臟的康復(fù)。

2 運動處方的定義

世界衛(wèi)生組織將運動處方概括為對從事體育鍛煉者或患者，根據(jù)醫(yī)學(xué)檢查資料包括運動試驗及體力測驗，按其健康體力和心血管功能狀況，結(jié)合生活環(huán)境條件和運動愛好等個體特點，用處方的形式規(guī)定適當(dāng)?shù)倪\動種類、時間及頻率，并指出運動中的注意事項，以便有計劃、經(jīng)常性地鍛煉，達到健身或治病的目的[11]。運動處方的基本要素包括運動目的、運動類型、運動強度、運動時間、運動頻度和注意事項[12]。

冠心病運動處方的基本內(nèi)容：①運動目的是提高冠心病患者的心臟功能水平，改善疾病的自然進程，減少發(fā)病率和死亡率，提高生存質(zhì)量。②運動類型目前公認(rèn)的是有氧運動，如快走、慢跑、騎自行車、游泳等。③運動強度是制訂冠心病運動處方中最重要和困難的部分，對運動的效果和安全性有直接的影響，掌握合適的運動強度，是制訂和執(zhí)行運動處方的重要內(nèi)容[13]。用運動的靶心率控制運動強度最簡單易行，目前很多相關(guān)研究都認(rèn)同使用“癥狀限制心率”作為心血管疾病的運動靶心率[14]。④運動時間是指每次達到訓(xùn)練強度的時間，一般10～30分鐘，可以分多次活動，多次活動時間總和10～30分鐘也可。⑤運動頻度是指每周訓(xùn)練的次數(shù)，一般每周堅持3～5天即可，或視情況增加。⑥注意事項：鍛煉需在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行，運動不能代替藥物，運動的前提是必須每天遵醫(yī)囑用藥；運動中如有不適，應(yīng)立即停止，嚴(yán)重者應(yīng)就醫(yī)；運動時應(yīng)隨身攜帶藥物，最好將病情及聯(lián)系方式寫在卡片上，發(fā)生意外后有利于及時得到正確的救助。飯后30～60鐘后才能開始運動，吃飯不能太飽，七八成飽即可。運動還應(yīng)注意周圍的環(huán)境因素，尤其是溫度應(yīng)適宜，冬季忌寒冷，夏季忌炎熱。

3 冠心病運動處方的研究進展

1854年，William建議心臟病患者做有控制的體操與步行，以促進心臟功能的恢復(fù)。1876年Scott兄弟以步行進行心臟病的后期治療，并以體操作為步行的準(zhǔn)備練習(xí)[15]。20世紀(jì)40年代，Levine和Lown創(chuàng)立了冠心病的椅子療法，從而使運動療法占據(jù)上風(fēng)。Goldwater應(yīng)用有限制的定量運動，使60%～70%的心肌梗死后患者恢復(fù)了工作[16]。德國阿肯對耐力運動進行了大量的研究，提出利用醫(yī)療步行、健身跑防治心臟病和癌癥的運動處方。德國霍爾曼（Hollmann）研究所自1954年對運動處方的理論和應(yīng)用進行研究，制訂出心肌梗死、高血壓等的康復(fù)運動處方。20世紀(jì)60年代冠心病的運動療法發(fā)展成為運動處方的形式，并可用來做二級預(yù)防及穩(wěn)定型心絞痛的治療[17]。20世紀(jì)70年代，英美國家AMI的“3周住院期”已成常規(guī)；20世紀(jì)80年代，開始運用出院前運動試驗；20世紀(jì)90年代形成了綜合性心臟康復(fù)方案。我國心臟康復(fù)計劃開始于20世紀(jì)80年代河北省人民醫(yī)院AMI的4周康復(fù)程序[18]。

我國冠心病運動處方的研究起步較晚，從所查文獻可見，米樹華[19]、蔡繼銳等[20]介紹了冠心病運動處方的內(nèi)容及注意事項，并提出運動處方要根據(jù)患者的情況定期調(diào)整。張偉和侯曉暉[21]針對冠心病的運動處方提出一些有益的建議。齊雨青[22]介紹了心臟事件（心肌梗死、心力衰竭和冠脈搭橋術(shù)等）發(fā)生后住院期間和出院后的運動計劃。朱衛(wèi)東和李文輝[23]根據(jù)冠心病患者的特點，提出了一些有效的冠心病患者的運動處方。陸阿明[13]給出了具體的心臟病患者的運動處方方案。董利升[24]研究了適合老年冠心病人群的運動處方及注意事項。楊彩霞和李海斌[25]、王艷等[26]制訂了康復(fù)期冠心病患者的運動處方并評價了其安全性，結(jié)果有利于患者左心的收縮功能且無一例患者發(fā)生心臟驟停及猝死。岳廣鳳和楊洋[27]以穩(wěn)定型心臟病患者作為觀察對象，為其選擇了合理的運動處方。劉永志等[28]通過調(diào)查及嚴(yán)密分析總結(jié)出冠心病的運動處方，指導(dǎo)冠心病患者科學(xué)、積極地進行運動康復(fù)。譚思潔和楊鳳英[29]、王瑞娟[30]為康復(fù)Ⅲ期的冠心病患者進行改良Bruce遞增負(fù)荷試驗，在試驗過程中進行心電及血壓監(jiān)護以利于運動處方的制訂，并進行效果觀察，結(jié)果對提高心肌的工作能力、改善心臟功能有一定的正向作用。馮煥剛[31]、張國林[32]、張春霞[33]進一步介紹了運動處方的內(nèi)容及注意事項。

4 冠心病運動處方的現(xiàn)狀

現(xiàn)階段關(guān)于冠心病患者個體化運動處方的研究非常少，且運動強度也存在爭議。曾有研究將“220－年齡”即“年齡最大心率”作為受試者運動時所能達到的最高心率，并以最高心率的65%～85%來作為運動時的靶心率[14]。Pollock等認(rèn)為，使用“最大心率－安靜心率”的心率儲備百分?jǐn)?shù)計算法來控制運動強度比用最大心率的百分?jǐn)?shù)更為可靠[15]，而且其應(yīng)用更具廣泛性。但“年齡最大心率”計算靶心率的方法只考慮了受試者的年齡因素,忽略了影響運動強度的其他因素如病情輕重和用藥情況。國內(nèi)研究[34]曾通過對冠心病患者進行平板運動試驗獲得個人最高安全心率，并把此心率作為冠心病患者的最大運動峰值心率[15]，即“癥狀限制心率”。此種做法在國內(nèi)得到廣泛認(rèn)同[15]。然而，應(yīng)用運動負(fù)荷試驗制訂運動處方的目標(biāo)人群多局限于老年冠心病、心臟事件發(fā)生后且無并發(fā)癥的患者。Wise[35]認(rèn)為，在最初增加運動時間時，要稍微降低運動強度，并且每天30分鐘的運動時間最多能分?jǐn)偟?個時間段來進行，否則很難達到預(yù)期的運動效果。段英偉和陳偉偉[36]通過對老年冠心病患者佩帶運動量監(jiān)測儀，根據(jù)運動量監(jiān)測儀在電腦上的運動曲線圖形、有效運動量、總運動量等和冠心病癥狀發(fā)作情況，開出合理的運動處方，指導(dǎo)患者的運動。

5 展望

合理適當(dāng)?shù)倪\動對冠心病的康復(fù)和心功能的增強至關(guān)重要。然而由于冠心病患者的病情輕重程度和運動耐力存在較大的個體差異，所以運動強度的制訂需考慮多種影響因素。如何為冠心病患者開出一份合理的運動處方有待進一步研究。

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Exercise on prescription on coronary heart disease

Coronary heart disease； Exercise on prescription； Review

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10．3969/j．issn．1672－5301．2014．06．027

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A

1672-5301（2014）06-0570－03

2014-02-27）