心房顫動危險因素國內外研究進展

袁秋曉 徐新 張社兵

心房顫動危險因素國內外研究進展

袁秋曉 徐新 張社兵

心房顫動； 危險因素； 研究進展

眾所周知，心房顫動（atrial fibrillation，AF，以下簡稱房顫）是持續(xù)性心律失常中最常見的一種類型，同時是一種高患病率、易導致嚴重臨床后果的心律失常[1]。我國關于房顫的記載最早要追溯到4000年前的《黃帝內經》。據目前統計，房顫在一般人群的患病率為1%～2%。房顫的患病率還表現出逐年增長的趨勢，預計到2050年，美國將會有1600萬房顫患者，而在歐洲房顫患者將高達2500萬到3000萬[2,3]。房顫患者較非房顫人群的全因死亡可升高40%～90%[4]。在如此高的患病率之下，房顫以其高致死率、高致殘率、復雜的治療方法、昂貴的治療費用以及惡劣的生活質量，給患者及其家屬造成了沉重的負擔。深入了解房顫發(fā)病的危險因素，對房顫高危人群的預防、治療均有非常重要的作用。近年來，研究人員展開了許多相關的研究分析，取得了較大進展。

房顫的發(fā)生與多種因素相關，目前可分為三大類：一是一般流行病學因素，二是基礎疾病病因因素，三是心臟結構與功能改變。

1 一般流行病學因素

1.1 年齡 在一般流行病學因素中，年齡是被研究得最多，而且是最重要的危險因素。房顫的發(fā)病率與年齡呈正相關。最近的一項國外大型流行病學研究顯示[5]，房顫在16～50歲的人群中發(fā)病率為0.16%，而在76～85歲的人群中發(fā)病率則迅速升高至9.0%，在≥85歲的人群中發(fā)病率繼續(xù)升高為10.7%。中華心血管分會對1999-2001年房顫住院患者的回顧性分析顯示[6]，老齡作為與房顫發(fā)生最為密切的病因危險因素，在9297例房顫患者中老年人所占比例高達58.1%，并且病例數分布隨年齡的增高而順序進行性遞增。

1.2 性別 大量臨床數據表明[7,8]，房顫在男性中的發(fā)病率顯著高于女性。在病因學分類方面，男性患者傾向于罹患缺血性心肌病，而女性患者則以高血壓為多。中華心血管分會對國內41家醫(yī)院房顫患者的調查顯示[6]，9297例房顫患者的男女比例為13∶12，與國際上房顫的流行病學數據相符。

1.3 種族 房顫在種族方面也表現出發(fā)病率的差異。ATRIA研究報道，黑人房顫的患病率較低，僅為1．5%～2．2%；而白種人較多的英格蘭，白種人房顫患病率為2．4%。在調整所有已知的危險因素后，黑人在房顫發(fā)生的風險上要比白人低45%[9]。黃種人與黑人、白人的風險差異尚未有報道。

1.4 體育鍛煉 適量的體育鍛煉可以增強人的體質，減少心血管疾病的發(fā)生。值得注意的是，長期高耐力的體育鍛煉是房顫發(fā)生的獨立危險因素[10,11]，其機制可能與心臟慢性的容量壓力負荷增加致心肌細胞肥大、心肌纖維化有關。

1.5 肥胖 世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將身體質量指數（body mass index，BMI，即以體重千克數除以身高米數的平方）大于或等于30定義為肥胖，而《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》定義則是BMI大于或等于28。肥胖總是與高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥等密不可分，它們互相促進、互為影響。Framingham心臟研究發(fā)現[12]，每增加一個單位的BMI值，將會增加4%的房顫風險。廣州生物庫隊列研究第一次明確指出[13]，對于東方人，一般性或向心性肥胖都是房顫的危險因素，但其影響遠較西方人小。隨著物質生活條件的改善，肥胖人群在發(fā)展中國家的比重越來越大。關于肥胖對包括房顫在內的心血管疾病的影響應更受到研究者的重視。

1.6 飲酒 飲酒與房顫的關系眾說紛紜，尚未有明確的論定。FHS研究發(fā)現，中到重度的酒精消耗，即大于36 g/日，會增加男性發(fā)生房顫的風險[14]；而大于25 g/日的酒精消耗將會增加女性得房顫的風險[15]。Framingham心臟研究則顯示，飲酒對房顫的危險因素并沒有貢獻[16]。更為有趣的是，一個來自于美國國內9個代表性樣本數據的研究顯示[17]，輕到中度的酒精消耗甚至可以降低心血管疾病的死亡率。現尚不能定論房顫與飲酒的相關性，有待進一步大規(guī)模的調研。

1.7 吸煙 關于房顫與吸煙的關系鮮有報道，這可能是因為既往多數研究并沒有發(fā)現房顫與吸煙有顯著的統計學意義。而Al-Sarraf等[18]的研究發(fā)現，吸煙者能比非吸煙者降低30%的房顫風險。這個結果顯然與我們一貫認為的吸煙是心血管疾病的有害因素這個觀念相違背，而其中的機制尚不明了。但有研究顯示，吸煙能夠使房顫患者心臟的平均雙極電壓減小，并呈現出劑量依賴性，并且可延長右心房的總激活時間[19]。

1.8 心肺手術史 心肺術后發(fā)生房顫的報道也不在少數。Mathew等[20]對4657例冠狀動脈旁路移植術的患者進行的研究表明，其中32.3%在術后并發(fā)了房顫。我國一項研究顯示，肺移植術后14天內房顫發(fā)生率為43.82%[21]。手術方式及術后應用β受體阻滯劑、胺碘酮、鎂鹽等可降低術后房顫的發(fā)生率。

2 基礎疾病病因因素

根據ESC 2012年最新的房顫診療指南[22]，可引起或促進房顫的基礎疾病病因主要有高血壓、癥狀性心力衰竭、瓣膜性心臟病、心肌?。òㄔl(fā)性心臟疾病、房間隔缺損和其他先天性心臟缺損）、冠狀動脈疾病、明顯的甲狀腺功能失調和可能的亞臨床甲狀腺功能失調、肥胖癥、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）和睡眠呼吸暫停、慢性腎臟疾病。這些疾病由于各種不同的病理生理原因，導致心肌重構，同時心肌的超微細胞結構發(fā)生變化，離子通道異常及心肌細胞纖維化，再通過一系列復雜的機制綜合作用，引起心電生理變化，促發(fā)房顫。

在意大利，75%的房顫患者患有心血管疾病[5]。隨著生活條件的改善及醫(yī)療衛(wèi)生條件的進步，風濕性瓣膜性心臟病已經退出了房顫首要的病因危險因素的舞臺，高血壓一躍成為房顫最常見的危險因素，也是導致房顫并發(fā)癥發(fā)生的重要危險因素。高血壓導致的左心擴大、心室充盈受損、心房傳導速度減慢都是誘發(fā)房顫的重要原因。在美國，約44%的房顫患者在房顫確診時就已經有高血壓[23]。其次是癥狀性心力衰竭及冠狀動脈疾病。癥狀性心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展至終末所表現出來的心功能嚴重下降，隨著心血管疾病發(fā)病率的增加，癥狀性心力衰竭逐年增多。其病理生理變化對心肌的結構產生強大的重塑作用，促使房顫的發(fā)生。隨著物質生活水平的提高，冠心病也呈現增長趨勢，尤其是男性。冠狀動脈疾病造成心肌細胞缺血、壞死，心臟變形，心肌細胞微環(huán)境變化，以及低纖溶狀態(tài)[24]等，一系列的改變促發(fā)心電生理傳導紊亂，產生房顫。中國部分地區(qū)心房顫動住院病例回顧性調查顯示[6]，在基礎疾病病因危險因素中，高血壓位居第一，占40.3%，其次是冠心病、心力衰竭、風濕性瓣膜病、心肌病和糖尿病。

3 心臟結構及功能改變

3.1 左室射血分數（EF） 永久性房顫患者的射血分數顯著低于陣發(fā)性房顫及持續(xù)性房顫者[25]，其中房顫與射血分數兩者的相互影響關系仍未十分明確，左室射血分數下降的患者較射血分數正常者更傾向于發(fā)生房顫[26]，而也有大量研究數據表明，房顫是造成射血分數下降的獨立危險因素。中國部分地區(qū)心房顫動住院病例回顧性調查中，入選病例的1/3有射血分數降低[6]。

3.2 左心房及左心室大小 研究一般通過超聲心動圖下測量的左心房及左心室前后徑作為衡量左心房、左心室大小的指標。促發(fā)房顫的機制可能是左心房、左心室的電-解剖重構，直接或間接地造成心房電生理的改變，如心房肌細胞動作電位時程和心房有效不應期縮短，形成多發(fā)傳導子波，從而導致傳導紊亂[27]。一項病例對照研究表明[10]，左心房或左心室前后徑的增加是房顫的獨立危險因素，無論個體的身體質量大小如何，試驗組較對照組的心臟顯著增大，而持續(xù)性房顫患者的左心房尺寸顯著大于陣發(fā)性房顫患者及竇性心律者[28]。長期的隨訪觀察研究顯示，心房撲動射頻消融術后的患者中，左心房增大的患者更容易發(fā)生房顫或房撲復發(fā)[29]。中國部分地區(qū)心房顫動住院病例回顧性調查顯示，2/3的患者有心房增大[6]。

房顫發(fā)生是多因關聯、綜合作用的，等待我們去探索更多更有意義的相關危險因素，為房顫的預防及治療開拓新視野。

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Recent progress in atrial fibrillation risk factors at home and abroad

Atrial fibrillation； Risk factors； Research progress

512025 廣東省，汕頭大學醫(yī)學院附屬粵北人民醫(yī)院心血管內科

徐新，E-mail：03xuxin@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．06．026

R541.6

A

1672-5301（2014）06-0567－03

2014-03-05）