可調(diào)節(jié)探鉤在高血壓患者真菌性上頜竇炎手術(shù)中的應(yīng)用

宋偉 沈志豪 金曉杰 吳素娟

可調(diào)節(jié)探鉤在高血壓患者真菌性上頜竇炎手術(shù)中的應(yīng)用

宋偉 沈志豪 金曉杰 吳素娟

目的 探討鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用可調(diào)節(jié)探鉤治療高血壓患者真菌性上頜竇炎的療效。方法 隨機(jī)將63例非侵襲性真菌性上頜竇炎高血壓患者分為兩組：A組32例，采用鼻內(nèi)鏡下中鼻道徑路結(jié)合術(shù)中應(yīng)用可調(diào)節(jié)探鉤徑路治療；B組31例，采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中、下鼻道聯(lián)合徑路治療。術(shù)后隨訪半年，比較兩組療效，同時(shí)觀察患者術(shù)后舒適程度及血壓波動(dòng)情況。結(jié)果 A組治愈31例，治愈率96.9%；B組治愈29例，治愈率93.5%。A組術(shù)后反應(yīng)輕，不適程度小，血壓波動(dòng)?。籅組術(shù)后反應(yīng)重，疼痛顯著，血壓波動(dòng)大，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 相比較經(jīng)鼻內(nèi)鏡下中、下鼻道聯(lián)合徑路，鼻內(nèi)鏡下中鼻道徑路結(jié)合術(shù)中應(yīng)用可調(diào)節(jié)探鉤治療高血壓患者真菌性上頜竇炎具有血壓波動(dòng)小、疼痛輕、出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，符合微創(chuàng)理念，值得臨床推廣。

高血壓；真菌性疾??；上頜竇炎；鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)

近年來患真菌性上頜竇炎的高血壓患者逐年增加。治療真菌性鼻竇炎首選是在鼻內(nèi)鏡下手術(shù)[1]。鼻內(nèi)鏡具有提供高亮度照明、有放大效果、觀察細(xì)致等優(yōu)點(diǎn)。但部分病例即使在內(nèi)鏡下將上頜竇自然口擴(kuò)大開放后仍不能完全暴露上頜竇前底壁，有些部位雖能暴露，但器械卻不能清理到位。高血壓患者術(shù)中血壓波動(dòng)大，更是增加了手術(shù)難度。急劇過度的降壓有可能導(dǎo)致心肌梗死、腦血栓形成等并發(fā)癥[2]。因此，如何實(shí)現(xiàn)鼻內(nèi)鏡下真菌性上頜竇炎的高血壓患者的治療一直困擾著我們。本研究對(duì)2009年6月至2012年6月對(duì)63例非侵襲性真菌性上頜竇炎的高血壓患者采用鼻內(nèi)鏡下中鼻道徑路結(jié)合術(shù)中應(yīng)用可調(diào)節(jié)探鉤手術(shù)，取得較為理想的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組63例高血壓患者，其中男性37例，女性26例，年齡42～74歲，平均59歲；霉菌性鼻竇炎的病程3個(gè)月至4年，平均1年9個(gè)月。鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔內(nèi)有稀薄白色膿性分泌物，中鼻道有黑褐色干酪樣物，鉤突膨隆及息肉樣變等體征。CT檢查提示上頜竇腔內(nèi)見高密度軟組織腫塊影，其間可見鈣化斑或鈣化點(diǎn)，且不均勻，未見骨質(zhì)破壞征象。均為單側(cè)上頜竇發(fā)病，既往無鼻腔手術(shù)史，其中伴有糖尿病9例，伴有鼻中隔偏曲13例。長(zhǎng)期使用抗生素或類固醇激素6例，主訴為鼻臭味32例，膿涕、血性涕47例，頭昏頭痛27例，面部脹痛8例，從鼻腔或咽部排出褐色塊狀物12例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 63例患者術(shù)前基礎(chǔ)血壓在150～180/110～125 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），服用降壓藥后維持血壓140/90 mm Hg左右，維持1周后手術(shù)。術(shù)晨繼續(xù)服用降壓藥，指導(dǎo)患者盡可能用少量的溫開水服用降壓藥，術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g。

1.3 手術(shù)方法 63例患者均在全身麻醉下手術(shù)，術(shù)中控制性降壓，應(yīng)用短效降壓藥物，微泵輸注，心率維持在60～90次/min。術(shù)側(cè)鼻腔如有鼻中隔偏曲及鼻甲肥大影響手術(shù)及術(shù)后通氣引流，需做鼻中隔矯正術(shù)、鼻甲縮小手術(shù)。按分組術(shù)式要求，A組32例，行鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)中鼻道徑路，均為Messerkinger術(shù)式，切除鉤突，同時(shí)切除上頜竇口黏膜組織，反張鉗、組織鉗及美敦力XP3000動(dòng)力系統(tǒng)擴(kuò)大上頜竇口為1.5 cm×1.2 cm大小或更大，盡量將竇口擴(kuò)大，先用彎頭吸引管于30°（必要時(shí)用70°）鼻內(nèi)窺鏡下清除上頜竇口及竇腔內(nèi)膿液及干酪樣物，在上頜竇底及內(nèi)壁內(nèi)真菌塊不易在吸引管下清除，采用自制的可調(diào)節(jié)探鉤，應(yīng)用血管鉗彎成需要的角度，當(dāng)作刮匙使用，經(jīng)擴(kuò)大的上頜竇竇口進(jìn)入竇內(nèi)，觸到真菌團(tuán)塊進(jìn)行撥動(dòng)然后吸引清除，以不同角度的內(nèi)窺鏡（30°、70°）觀察竇腔內(nèi)病變情況，結(jié)合探鉤徹底清除竇內(nèi)干酪樣或泥沙樣真菌團(tuán)塊，盡量保存竇腔黏膜，并用生理鹽水沖洗術(shù)腔。術(shù)畢鼻腔膨脹海綿填塞，24 h取出。B組31例行鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)中、下鼻道聯(lián)合開窗術(shù)，除常規(guī)的Messerkinger術(shù)式，同時(shí)行下鼻道開窗術(shù)，即向內(nèi)上方骨折下鼻甲，充分顯露下鼻道，再用上頜竇套管錐子于下鼻道外側(cè)（相當(dāng)于上頜竇穿刺處）刺入竇腔，并將此孔擴(kuò)大為1.5 cm×1.0 cm大小，勿向前上損傷鼻淚管開口，出血的黏膜以雙極電凝止血，從兩開窗口將竇內(nèi)病灶清除干凈，并用生理鹽水沖洗術(shù)腔。術(shù)畢中下鼻道膨脹海綿填塞，24 h后取出。兩組患者均于術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d，均未用抗真菌藥。所有患者按照鼻內(nèi)鏡術(shù)后處理原則定期復(fù)診半年以上。

1.4 療效評(píng)定 所有患者均術(shù)后定期復(fù)查至少6個(gè)月，給予鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥、清理等治療。按慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南進(jìn)行療效評(píng)定[3]。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪半年以上，A組32例，治愈31例，治愈率96.9%；B組31例，治愈29例，治愈率93.5%。雖然兩組治愈率差別不大，但兩組術(shù)后反應(yīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.1 術(shù)后不良反應(yīng) 術(shù)后患者不同程度地出現(xiàn)鼻腔脹痛及頭痛、牙齒痛。A組中2例（6.3%）患者不能忍受疼痛，要求應(yīng)用止痛藥；B組中26例（81.3%）患者不能忍受疼痛，要求應(yīng)用止痛藥，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 術(shù)后血壓波動(dòng)情況 A組1例（3.1%）患者術(shù)后血壓不穩(wěn)定，波動(dòng)于 150～180/90～120 mm Hg；B組3例（87.1%）血壓波動(dòng)幅度大，在150～185/90～125 mm Hg，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

長(zhǎng)期高血壓患者雖然術(shù)前經(jīng)有效降壓治療，可以使血壓控制在正常范圍內(nèi)。但高血壓患者全身小動(dòng)脈粥樣硬化，血管自身調(diào)節(jié)功能減退，受精神、外傷、疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛刺激等圍手術(shù)期諸多因素的影響，可使患者血壓進(jìn)一步升高，甚至發(fā)生高血壓危象、高血壓腦病、急性左心衰竭等急癥[4]，威脅患者生命安全。急性及慢性應(yīng)激對(duì)血壓及血壓波動(dòng)會(huì)產(chǎn)生影響，應(yīng)激會(huì)造成血壓異常波動(dòng)，將對(duì)靶器官產(chǎn)生影響[5]。所以手術(shù)過程及鼻內(nèi)鏡術(shù)后處理時(shí)會(huì)出現(xiàn)血壓劇烈波動(dòng)，引起心、腦、腎等的嚴(yán)重并發(fā)癥。

真菌性鼻-鼻竇炎（fungal rhino-sinusitis，F(xiàn)RS）是鼻科臨床上常見的一種特異性感染性疾病。近年來其發(fā)病率有上升趨勢(shì)，這可能與抗生素的廣泛使用、環(huán)境污染有關(guān)，也可能由于體檢工作普遍開展、影像學(xué)的進(jìn)步使FRS發(fā)現(xiàn)率增高。真菌可長(zhǎng)期存在于鼻腔鼻竇當(dāng)中不引起任何臨床癥狀。非侵襲性真菌性鼻竇炎臨床分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性為鼻腔鼻竇局部病變或局部解剖畸形，影響鼻腔鼻竇通氣引流致鼻腔鼻竇真菌生長(zhǎng)繁殖；繼發(fā)性為全身抵抗力下降、長(zhǎng)期使用抗生素或類固醇激素引發(fā)[6]。由于鼻腔、鼻竇結(jié)構(gòu)、竇口鼻道復(fù)合體異常和鼻腔、鼻竇的炎性病變是本病的重要致病因素，因此在徹底清除炎性分泌物和真菌團(tuán)塊的基礎(chǔ)上，還需重視解剖結(jié)構(gòu)異常及切除局部不可逆病變，以保證鼻竇合理的通氣引流及恢復(fù)鼻竇纖毛清除功能。

研究發(fā)現(xiàn)真菌性鼻-鼻竇炎多發(fā)于上頜竇[7]。因上頜竇腔呈錐形，且竇口位于內(nèi)側(cè)壁的后上角，因此，內(nèi)鏡經(jīng)自然口窺視必然會(huì)遺留下鼻竇前壁尤其是前內(nèi)壁的角落無法窺清，導(dǎo)致病變清除不徹底，為術(shù)后真菌復(fù)發(fā)留下隱患。隨著鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)方法和技能不斷完善，出現(xiàn)了不同術(shù)式，對(duì)于同時(shí)伴有高血壓的患者具體采用何種術(shù)式?真菌性上頜竇炎手術(shù)中將真菌球塊徹底清除是手術(shù)中的關(guān)鍵，也是影響術(shù)后療效最重要的因素[8]。

從本組治療中我們體會(huì)到，鼻內(nèi)窺鏡下應(yīng)用可調(diào)節(jié)探鉤需經(jīng)中鼻道開窗，同時(shí)應(yīng)盡量擴(kuò)大上領(lǐng)竇口，徹底清除病灶是手術(shù)成功之關(guān)鍵所在。可調(diào)節(jié)探鉤應(yīng)用吸引器導(dǎo)絲制成，不銹鋼質(zhì)地，取材方便，高溫消毒，頭端可完成任意大小的弧度和角度。手術(shù)治療中一個(gè)難點(diǎn)是清除上頜竇腔內(nèi)壁及下壁的真菌球塊、纖維蛋白膜。如用普通的上頜竇刮匙，因弧度固定，頭部為圓形、表面積大，難以觸及底壁及前內(nèi)壁的真菌快，容易留下殘留。我們用的可調(diào)節(jié)探鉤，可隨意彎成需要的弧度和角度，頭端大小可調(diào)節(jié)，在鼻內(nèi)鏡下，將真菌塊與竇壁之間進(jìn)行分離時(shí)能很好地進(jìn)入兩者之間，將真菌塊與竇壁完全分離，便于吸走，并能很好地保護(hù)上頜竇的黏膜。對(duì)于鼻腔解剖結(jié)構(gòu)對(duì)上頜竇自然口擴(kuò)大困難者，上頜竇黏膜炎癥重的患者選擇鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中、下鼻道聯(lián)合徑路，這樣避免即使自然口擴(kuò)大，引流仍不滿意。

真菌為條件致病菌，鼻竇手術(shù)后，術(shù)腔有不同程度、量不等的血性物、反應(yīng)膜以及囊泡生成，堵塞竇口及開窗口，為真菌繁殖創(chuàng)造良好環(huán)境。故手術(shù)后定期鼻內(nèi)鏡檢查，清理沖洗術(shù)腔，保證竇口通暢，對(duì)防止非侵襲性真菌性上頜竇炎復(fù)發(fā)至關(guān)重要。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用可調(diào)節(jié)探鉤治療高血壓患者的真菌性上頜竇炎是一種有效方法，有血壓波動(dòng)小、手術(shù)范圍小、操作簡(jiǎn)易、容易控制出血、減輕疼痛、有利愈合、確保效果等諸方面優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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The adjustable hook in treating fungal maxillary sinusitis patients with hypertension

SONG Wei＊，SHEN Zhi-hao，JIN Xiao-jie，et al.＊Department of Otorhinolaryngology，Shanghai Jiading District Central Hospital，Shanghai 201800，China

SONG Wei，E-mail：Anna.sw@163.com

Objective To investigate the curative effect of endoscopic operation combined with adjustable hook in the treatment of fungal maxillary sinusitis patients with hypertension.Methods 63 noninvasive fungal maxillary sinusitis patients with hypertension were randomly divided into two groups，group A with 32 patients，operating through middle nasal meatus combined with adjustable hook under intranasal endoscope，group B with 31 patients，operating through middle and inferior nasal meatus under intranasal endoscope.All cases were followed up and compared curative effect of the two groups，observed the patients’comfort level and blood pressure fluctuations.Results In group A：cure 31 cases，recurrence 1 case，the cure rate was 96.9%.In group B：cure 29 cases，recurrence 2 cases，the cure rate was 93.5%.Compared with group B，group A had a minor postoperative reaction，less discomfort and less fluctuation in blood pressure.The two groups was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion In the treatment of fungal maxillary sinusitis patients with hypertension，endoscopic operation through middle nasal meatus combined with adjustable hook had advantages of minor postoperative reaction，less fluctuation in blood pressure，less pain，less bleeding,less trauma，quicker recovery rate，compared with endoscopic operation through middle and inferior nasal meatus.That is consistent with the concept of minimally invasive，and worth for spreading in clinical practice.

Hypertension；Fungal disease；Maxillary sinusitis；Endoscopic surgical procedure，operative

上海市嘉定區(qū)衛(wèi)生局科研項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：KYXM-2013-KY-20）

201800 上海市，上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院耳鼻咽喉科（宋偉、沈志豪、吳素娟）；上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院耳鼻咽喉科（金曉杰）

宋偉，E-mail：Anna.sw@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.03.007

R654.2

B

1672-5301（2014）03-0210－03

2014-01-26）