老年冠心病患者非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)25例

石愛群 趙元生 姜永全 許智華 王勇 張宗昌

臨床研究

老年冠心病患者非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)25例

石愛群 趙元生 姜永全 許智華 王勇 張宗昌

作者單位：037003 山西省大同市，大同煤礦集團(tuán)公司總醫(yī)院心胸外科

目的 總結(jié)25例老年（≥70歲）冠心病患者非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（OPCABG）的臨床體會(huì)。方法 回顧性分析我院2007年7月至2013年11月經(jīng)OPCABG治療的25例老年冠心病患者的臨床資料。結(jié)果 全組手術(shù)均獲成功。無(wú)手術(shù)死亡，無(wú)中轉(zhuǎn)體外循環(huán)完成手術(shù)者，圍手術(shù)期死亡率0，無(wú)圍手術(shù)期心肌梗死及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。全組應(yīng)用左乳內(nèi)動(dòng)脈（IMA）和大隱靜脈（SVG）搭橋77支，平均（3.1±1.0）支，行左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合20例（80%），大隱靜脈搭橋24例（96%），共57支，包括左乳內(nèi)動(dòng)脈（IMA）和大隱靜脈（SVG）搭橋19例（79%）41支，完全靜脈橋5例（20%）16支，其中序貫靜脈橋14例（56%）18支。術(shù)后低心排綜合征3例，應(yīng)用IABP 1例，術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥5例，呼吸衰竭2例，開胸止血1例，傷口感染1例。不穩(wěn)定型心絞痛者，除2例術(shù)后無(wú)緩解，后經(jīng)PTCA治療有所緩解外，大部分手術(shù)后完全緩解。心功能不全者術(shù)后逐漸得到糾正，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)。術(shù)后隨訪3～60個(gè)月，隨訪期間除1例死于心肌再梗死，1例死于肝癌外，大部分患者生活質(zhì)量明顯改善。結(jié)論 老年冠心病患者行OPCABG是一種安全、有效的方法，特別是對(duì)一些左主干病變、三支病變、合并心功能及其他重要臟器功能不全患者是一種更具優(yōu)勢(shì)的方法。

老年； 非體外循環(huán)； 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)

非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（OPCABG）是20世紀(jì)興起的微創(chuàng)冠脈血運(yùn)重建技術(shù)[1]，由于避免了與體外循環(huán)有關(guān)的并發(fā)癥[2]，已經(jīng)成為現(xiàn)代微創(chuàng)冠脈外科的代表術(shù)式。隨著我國(guó)人口老齡化及生活方式的改變，因冠心病接受外科治療的老年患者越來(lái)越多，但是年齡仍然是影響手術(shù)死亡率和療效的重要因素之一[3]。我院2007年7月至2013年11月共完成冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)130例，施行體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）4例（3.2%）、非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（OPCABG）126例（96.8%），其中老年（≥70歲）患者25例（19.8%），現(xiàn)將其臨床資料分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組男性20例，女性5例，年齡70～79（73.5±1.8）歲。術(shù)前合并高血壓 13例（52%），合并糖尿病11例（44%），肺功能不全8例（32%），肝功能不全2例（8%），腦梗塞史3例（12%），不穩(wěn)定型心絞痛18例（72%）；心肌梗死史8例（32%），心房顫動(dòng)2例（8%）；單支病變1例（4%），雙支病變6例（24%），三支以上病變18例（72%），其中合并左主干病變6例（24%）；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＞50%10例（40%），30%～50%13例（52%），＜30%2例（8%）；冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架（PTCA）后狹窄1例（4%）；二尖瓣輕中度關(guān)閉不全3例（12%），室壁瘤2例（8%）。術(shù)前心功能（NYHA）Ⅰ級(jí)8例、Ⅱ級(jí)11例、Ⅲ級(jí)7例；

1.2 手術(shù)方法 患者均采用氣管插管全麻，預(yù)備體外循環(huán)。常規(guī)胸骨正中切口，采取自體左乳內(nèi)動(dòng)脈（IMA）和大隱靜脈（SVG）作為橋血管。肝素化后維持激活凝血時(shí)間（ACT）＞300 s。切開心包，應(yīng)用胸骨牽開器和MEDOS公司STABLE V1型心肌固定器顯露固定冠狀動(dòng)脈，首先顯露前降支，再依次顯露右冠狀動(dòng)脈及回旋支。LAD遠(yuǎn)端吻合時(shí)，心臟下壁與心包之間墊濕紗布，使心臟輕度右旋。LCX和OM等側(cè)壁冠脈遠(yuǎn)端吻合時(shí)，心臟下壁及側(cè)壁和心包之間墊濕紗布，使心臟右旋。PDA和PLB等下壁冠脈遠(yuǎn)端吻合時(shí)，應(yīng)采取頭低位，濕紗布?jí)|起心臟，心尖向上，使其呈垂直右旋位。心臟表面固定采取非吸附性固定。在遠(yuǎn)端各吻合口吻合時(shí)，均應(yīng)用冠狀動(dòng)脈內(nèi)分流栓（inshunt）。遠(yuǎn)端吻合口的基本順序?yàn)椋呵敖抵?、后降支、鈍緣支、中間支等。常規(guī)先行左乳內(nèi)動(dòng)脈（IMA）和前降支吻合，然后行SVG與其他靶血管吻合，但狹窄嚴(yán)重的血管應(yīng)先吻合，采用7-0或8-0 Prolene無(wú)創(chuàng)傷線進(jìn)行冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合口吻合，然后側(cè)壁鉗部分阻斷升主動(dòng)脈，用6-0 Prolene無(wú)創(chuàng)傷線完成橋血管的近端吻合口吻合。對(duì)于升主動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重的患者，采用升主動(dòng)脈近端吻合器完成近端吻合口吻合。魚精蛋白中和肝素，放置心包縱隔引流管后關(guān)胸。

2 結(jié)果

全組手術(shù)均獲成功。采用左乳內(nèi)動(dòng)脈（IMA）和大隱靜脈（SVG）搭橋 77支，平均（3.1±1.0）支，行左乳內(nèi)動(dòng)脈（IMA）與前降支吻合20例（80%）20支，大隱靜脈（SVG）搭橋24例（96%）共57支，包括左乳內(nèi)動(dòng)脈（IMA）和大隱靜脈（SVG）搭橋19例（79%）41支，完全靜脈橋（SVG）5例（20%）16支，其中行序貫靜脈橋14例（56%）18支。無(wú)手術(shù)死亡，無(wú)中轉(zhuǎn)體外循環(huán)完成手術(shù)者，圍手術(shù)期死亡率0，無(wú)圍手術(shù)期心肌梗死及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間2.5～4.5（3.2±0.6）h，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間 6～20（9.2±2.3）h。術(shù)后低心排綜合征3例，應(yīng)用IABP 1例，肺部并發(fā)癥5例，呼吸衰竭2例，開胸止血1例，為橋血管出血，傷口感染哆開1例，消化道出血1例。不穩(wěn)定型心絞痛者，除2例術(shù)后無(wú)緩解，后經(jīng)PTCA治療有所緩解外，大部分手術(shù)后完全緩解。心功能不全者術(shù)后逐漸得到糾正，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)。術(shù)后隨訪3～60個(gè)月，隨訪期間除1例術(shù)后半年死于心肌再梗死、急性左心衰，1例死于肝癌外，大部分患者生活質(zhì)量明顯改善。

3 討論

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)由于避免了因體外循環(huán)所引起的各種并發(fā)癥，而且隨著麻醉技術(shù)、外科手術(shù)技術(shù)的提高，OPCABG與CABG具有相似的心肌再血管化及血管吻合的質(zhì)量，因此在臨床上廣泛應(yīng)用[4]。我們認(rèn)為，提高OPCABG手術(shù)成功率的關(guān)鍵就在于高度重視圍手術(shù)期的處理。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 首先對(duì)心臟功能和其他系統(tǒng)臟器功能進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行相應(yīng)的針對(duì)性處理。

3.1.1 用藥原則 心內(nèi)科系統(tǒng)治療用藥全部用至術(shù)日，術(shù)前不必停用鈣通道和β受體阻滯劑，術(shù)前1周停用阿司匹林和波利維。對(duì)合并不穩(wěn)定型心絞痛者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)皮下注射低分子肝素。對(duì)術(shù)前心絞痛者，給予短效硝酸酯類藥物或鈣離子拮抗劑，并調(diào)整β受體阻滯劑，降低心肌氧耗，改善癥狀。

3.1.2 心肌梗死患者術(shù)前準(zhǔn)備 注意近期有無(wú)心肌梗死及具體時(shí)間，復(fù)查血清酶，若有心肌梗死，應(yīng)在4～6周后進(jìn)行手術(shù)治療，因急性心肌梗死30天內(nèi)屬于心梗的急性期和恢復(fù)期，此時(shí)由于心肌組織水腫壞死，存在頓抑心肌和全身狀況差[5]，患者對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性降低，若非透壁性心肌梗死，可在2～3周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。

3.1.3 心衰患者術(shù)前準(zhǔn)備 合并心力衰竭的患者，應(yīng)在改善心肌缺血的基礎(chǔ)上，進(jìn)行個(gè)體化的強(qiáng)心利尿治療，逐步糾正心衰，改善心臟功能，并反復(fù)進(jìn)行心臟彩超檢查，了解左心室大小及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的動(dòng)態(tài)變化，待LVEF達(dá)到一個(gè)相對(duì)滿意的水平再進(jìn)行手術(shù)治療。因?yàn)榈蚅VEF一直被認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]，而且左心室腔增大是手術(shù)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。研究表明，LVEF＜0.35者，手術(shù)死亡率達(dá) 6.6%，LVEF＞0.50者，手術(shù)死亡率為2.6%[8]。

3.1.4 其他疾病患者術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)合并高血壓、糖尿病、高脂血癥的患者，控制血壓在140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，空腹血糖＜8 mmol/L，餐后 2 h 血糖＜10 mmol/L，LDL-C＜2.6 mmol/L，CHO≤5.2 mmol/L，HDL-C≥1.1 mmol/L，TG≤1.7 mmol/L。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡，術(shù)前血鉀應(yīng)維持在4.0～4.5 mmol/L，可適當(dāng)補(bǔ)充鎂。

3.1.5 呼吸系統(tǒng)疾病患者術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)于合并慢阻肺（COPD）的患者，應(yīng)取得血?dú)夥治龊头喂δ軝z查結(jié)果，并采取吸氧、抗炎、氣道濕化、肺部體療和呼吸功能鍛煉等措施，使術(shù)前呼吸功能得以改善。

3.1.6 EuroSCORE評(píng)分 有報(bào)道，當(dāng)EuroSCORE評(píng)分為0～2分時(shí)，CABG死亡率為0.18%；為3～5分時(shí)，CABG死亡率為3.0%；為6分時(shí)，CABG死亡率為11.2%[9]。在實(shí)際臨床決策中，應(yīng)聯(lián)合使用SYNTAX和EuroSCORE積分評(píng)估CABG或PCI的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于手術(shù)高?；颊撸‥uroSCORE＞5），應(yīng)首先考慮PCI；對(duì)于SYNTAX積分＞32者，應(yīng)首先考慮CABG。

3.2 術(shù)中處理

3.2.1 麻醉 麻醉應(yīng)力求維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定及心肌氧供與氧耗的平衡。在OPCABG手術(shù)中，需多次搬動(dòng)心臟、改變位置，可能會(huì)發(fā)生心室流出道受阻，造成血流動(dòng)力學(xué)的劇烈變化，故對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)十分重要。特別是伴有左主干病變，世界公認(rèn)的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)危險(xiǎn)因素之一[10]，術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜，麻醉誘導(dǎo)力求平穩(wěn)，防止心肌耗氧量增大，造成急性心肌梗死，嚴(yán)重影響手術(shù)效果和患者的術(shù)后恢復(fù)過(guò)程。因?yàn)锳MI本身即可引發(fā)炎癥反應(yīng)[11]，多種炎癥介質(zhì)釋放增多，凝血機(jī)制異常，全身各系統(tǒng)均受到不同程度的影響。在OPCABG手術(shù)中，過(guò)脹的心臟容易導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩甚至心臟驟停；而過(guò)空的心臟，在搬動(dòng)過(guò)程中又容易出現(xiàn)血壓下降，誘發(fā)室顫。術(shù)中心動(dòng)過(guò)速，給手術(shù)中的血管吻合操作增加了難度，而且大大增加了心肌氧耗，導(dǎo)致心肌缺血的發(fā)生；而心動(dòng)過(guò)緩對(duì)于心臟功能較差的患者，也是極為不利的。所以，麻醉師應(yīng)嚴(yán)密關(guān)注手術(shù)操作步驟，嚴(yán)密觀察血流動(dòng)力學(xué)的變化及有無(wú)心律失常發(fā)生，加強(qiáng)與術(shù)者的交流與配合，控制心率在60～80次/min，收縮壓＞80 mm Hg。對(duì)于低LVEF者，搬動(dòng)心臟常導(dǎo)致血壓下降，需要正性肌力藥物和升壓藥來(lái)提高血壓，而過(guò)多和持續(xù)的藥物作用，會(huì)引起周圍血管收縮，給臟器灌注帶來(lái)不良影響。此時(shí)，麻醉師應(yīng)密切配合，使術(shù)者在保證質(zhì)量的前提下，加快手術(shù)速度，縮短血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的時(shí)間，通過(guò)改變體位、調(diào)整血容量和血管活性藥物的應(yīng)用，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，確保麻醉手術(shù)安全。

3.2.2 手術(shù) 把握恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)和精確地對(duì)病變血管進(jìn)行再血管化是OPCAB成功與否的關(guān)鍵。

3.2.2.1 正確選擇靶血管和吻合的部位 左冠前降支的遠(yuǎn)2/3、對(duì)角支、后降支、銳緣支、鈍緣支均走行表淺，為遠(yuǎn)端吻合口選擇的常見部位，根據(jù)術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影和術(shù)中探查情況，選擇遠(yuǎn)端吻合口位置進(jìn)行吻合。

3.2.2.2 搭橋順序 通常為左前降支→后降支→鈍緣支（對(duì)角支），但對(duì)狹窄嚴(yán)重的血管應(yīng)先吻合，順序?yàn)楠M窄最重→狹窄重→狹窄中等。通常情況下，首先應(yīng)進(jìn)行左乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA）至LAD的血流重建，快速供血，改善心臟功能。本組行左乳內(nèi)動(dòng)脈（IMA）與前降支吻合20例（80%）。如老年患者術(shù)中劈開胸骨時(shí)發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松，乳內(nèi)動(dòng)脈床操作時(shí)易出血，應(yīng)及時(shí)改為完全靜脈橋。國(guó)外相關(guān)報(bào)道提示，乳內(nèi)動(dòng)脈與切口感染有一定的相關(guān)性[12]。本組術(shù)后傷口感染哆開合并縱隔感染1例。

3.2.2.3 顯露搭橋血管 首先正確懸吊心包，整體抬高心臟位置，采用紗布法，根據(jù)手術(shù)需要改變心臟位置，顯露搭橋血管部位。術(shù)者操作中盡可能快捷輕柔，通過(guò)心跳搏動(dòng)的手感來(lái)體會(huì)心臟變位和受壓的適應(yīng)性，同時(shí)注意血流動(dòng)力學(xué)的變化。一旦搭橋靶血管顯露滿意，血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定，無(wú)惡性心律失常及心肌缺血改變，隨即用心臟穩(wěn)定器固定靶血管，但僅是平面上輕微施壓，以期適當(dāng)減低靶血管的運(yùn)動(dòng)幅度，而不是通過(guò)強(qiáng)吸附固定或加壓固定來(lái)改變心臟位置，以免造成血流動(dòng)力學(xué)紊亂、心律失常和可能發(fā)生的心肌損傷。關(guān)鍵是找到一個(gè)心臟變位與血流動(dòng)力學(xué)變化之間，包括麻醉相應(yīng)處理在內(nèi)的平衡點(diǎn)，以保證手術(shù)順利進(jìn)行[13]。

3.2.2.4 靶血管的選擇 直徑應(yīng)＞1.5 mm，觸之柔軟，粗血管應(yīng)行端側(cè)吻合，細(xì)血管應(yīng)行側(cè)側(cè)吻合，要確保重要靶血管采用動(dòng)脈橋，較細(xì)、發(fā)硬、發(fā)白、分支少、術(shù)前造影無(wú)逆行顯影的靶血管，不宜行搭橋手術(shù)，以免影響近遠(yuǎn)期治療效果。

3.2.2.5 遠(yuǎn)端吻合口吻合 應(yīng)使用冠狀動(dòng)脈分流栓來(lái)減少冠狀動(dòng)脈切口出血，提供無(wú)血視野，且能保證吻合口遠(yuǎn)端的血流灌注，減少心肌缺血。但在放置分流栓時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確輕柔，以免損傷遠(yuǎn)端血管內(nèi)皮，造成術(shù)后再狹窄。吻合操作應(yīng)輕細(xì)精確，一次完成，足跟足尖吻合嚴(yán)密，針距不宜過(guò)稀，避免術(shù)后吻合口漏血。遠(yuǎn)端吻合口完成后，通過(guò)注水實(shí)驗(yàn)和橋血管的搏動(dòng)幅度來(lái)判斷橋血管的通暢度，若阻力過(guò)大、搏動(dòng)弱或無(wú)搏動(dòng)，應(yīng)重新吻合。

3.2.2.6 近端吻合口的吻合 在局部鉗夾升主動(dòng)脈進(jìn)行近端吻合時(shí)，需控制性降壓，收縮壓維持在80～100 mm Hg，尤其存在主動(dòng)脈擴(kuò)張或主動(dòng)脈鈣化時(shí)，以免鉗夾導(dǎo)致主動(dòng)脈破裂。鉗夾主動(dòng)脈會(huì)造成左室射血通道口徑變窄，左室后負(fù)荷增加，心室做功增加，心肌氧耗增加，故此時(shí)應(yīng)適當(dāng)降低血壓。在選擇升主動(dòng)脈吻合部位時(shí)，應(yīng)注意主動(dòng)脈鈣化和粥樣硬化情況，通過(guò)局部觸摸和外膜粘連來(lái)間接地判斷鈣化情況，正確選擇近端吻合口的吻合部位。如探查發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈硬化嚴(yán)重，應(yīng)采取NO-TOUCH技術(shù)（易扣Ⅱ）進(jìn)行近端吻合。有研究證實(shí)，70歲以上老年人主動(dòng)脈鈣化（AAA）發(fā)生率高達(dá)32%[14]。

3.2.2.7 序貫搭橋 本組行序貫靜脈橋14例，占56%。序貫搭橋可節(jié)省移植物，減少近端吻合口，縮短手術(shù)時(shí)間，再血管化完全，而且序貫旁路因更小的血管內(nèi)阻力，具有比單根血管旁路更大的旁路內(nèi)血流量[15,16]。

3.2.2.8 大隱靜脈移植物的采取 大隱靜脈移植物的采取應(yīng)精細(xì)操作，取大隱靜脈時(shí)避免過(guò)度擴(kuò)張，注水壓力應(yīng)＜150 mm Hg，避免損傷內(nèi)膜，影響橋血管質(zhì)量。大隱靜脈分支結(jié)扎處理要確切。本組1例關(guān)胸時(shí)突然發(fā)生大出血，探查發(fā)現(xiàn)是PDA的靜脈橋血管上的結(jié)扎線脫落所致。

3.3 術(shù)后處理

3.3.1 低心排 術(shù)后低心排可增加心源性死亡的危險(xiǎn)和術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生的可能性。凡是能夠影響心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷、心率、心律和心肌收縮力的因素均可造成低心排血綜合征。應(yīng)在改善心肌缺血、維護(hù)心肌氧供氧耗平衡的基礎(chǔ)上，進(jìn)行去除病因、藥物治療、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、調(diào)整心功能和心臟輔助等綜合性處理。由泵衰竭導(dǎo)致的低心排，用藥物治療效果難以滿意，最確實(shí)有效的方法是采用輔助循環(huán)[17]。本組1例術(shù)畢出現(xiàn)低心排，使用大量血管活性藥物效果不佳，病情急劇惡化，立即應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博（IABP），2 h后將大量多種血管活性藥物和正性肌力藥物降至常規(guī)輔助循環(huán)的水平，2 d后撤出IABP，病情穩(wěn)定，順利恢復(fù)。

3.3.2 心律失常 冠心病患者的心律失常多是由心肌缺血引起的，各種原因?qū)е滦募∪毖又兀稍斐尚穆墒С５陌l(fā)生和惡化。若圍手術(shù)期內(nèi)應(yīng)用β受體阻滯劑，可明顯降低房顫發(fā)生率。如患者心功能極差或高度依賴交感神經(jīng)張力來(lái)維持心排血量，則不能應(yīng)用β受體阻滯劑，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮，因其不僅阻斷K＋通道，延長(zhǎng)心肌復(fù)極，延長(zhǎng)不應(yīng)期，有利于消除折返和異位心律，且針對(duì)性地阻斷Na＋通道和Ca2＋通道，并有β受體阻滯作用和α競(jìng)爭(zhēng)性受體阻滯作用，增強(qiáng)膜穩(wěn)定性，降低自律性，減慢心率，控制房顫復(fù)發(fā)[18]，而且其負(fù)性肌力弱，對(duì)新發(fā)生的房顫有轉(zhuǎn)復(fù)的可能。房顫處理的急迫性在于視其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響程度，其治療以去除病因、控制室率、轉(zhuǎn)復(fù)竇率為原則。室性心律失常多與心肌缺血有關(guān)，應(yīng)積極糾正心肌缺血，在心肌缺血未改善之前，抗心律失常藥難以獲得良好的效果。而快速型心律失常，特別是伴有心臟高動(dòng)力者，應(yīng)首先降低心肌氧耗，β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑可產(chǎn)生良好的療效。

3.3.3 低血容量 術(shù)中失血、術(shù)后排尿、血管擴(kuò)張劑的使用和術(shù)后復(fù)溫等是構(gòu)成術(shù)后低血容量的綜合性因素。特別是OPCABG術(shù)后回到監(jiān)護(hù)室后，往往患者體溫較低，在逐漸復(fù)溫的過(guò)程中通常表現(xiàn)為血容量不足，心率增快，血壓下降，周圍循環(huán)灌注不足。搭橋患者多為老年患者，老年患者的血管通透性往往增加，術(shù)后早期液體在體內(nèi)再分布，大量液體潴留在組織中，肺、腎等器官含水量增加會(huì)影響到患者的恢復(fù)，所以搭橋患者術(shù)后（特別是老年患者），應(yīng)積極補(bǔ)充膠體溶液（血漿、蛋白等），輔以積極利尿，以排除體內(nèi)的多余水分，恢復(fù)臟器功能，同時(shí)保障有充足的有效血容量。術(shù)中、術(shù)后注意保暖。隨著機(jī)體逐漸復(fù)溫，及時(shí)補(bǔ)充膠體液，是術(shù)后維護(hù)循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定的重要措施。術(shù)中應(yīng)用變溫毯，對(duì)于術(shù)后保溫和患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定可起到良好的作用。

3.3.4 控制術(shù)后高血糖 糖尿病是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變常累及多支血管，且多為彌漫性病變[19]。高血糖直接干擾單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的功能，從而增加感染的可能性；增加超氧陰離子的數(shù)量，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能受損；增加促炎因子的表達(dá)而放大炎癥反應(yīng)[20,21]，這些炎癥反應(yīng)能導(dǎo)致術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征，增加毛細(xì)血管滲漏綜合征和肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率；導(dǎo)致血小板功能障礙，促進(jìn)血小板黏附凝集，增加冠狀動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)性[22,23]。特別是高齡女性冠心病合并糖尿病患者，冠脈血管普遍纖細(xì)，病變呈彌漫性，完全再血管化困難，與男性比較有較高的死亡率[24]。我們認(rèn)為能嚴(yán)格控制血糖水平在10 mmol/L以下，就可取得良好的手術(shù)效果，并且可避免目標(biāo)值過(guò)低可能導(dǎo)致低血糖等并發(fā)癥的不利影響。術(shù)中、術(shù)后由于應(yīng)激反應(yīng)等因素，血糖難以控制，故要進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)應(yīng)積極予以胰島素靜脈持續(xù)泵入，維持血糖在10 mmol/L以下，恢復(fù)進(jìn)食后，根據(jù)血糖值調(diào)整為胰島素皮下注射，出院前調(diào)整為口服降糖藥。本組1例女性患者，術(shù)中搭橋血管條件差，術(shù)后血糖控制不佳，波動(dòng)在20 mmol/L左右，術(shù)后第3天發(fā)生雙肺嚴(yán)重感染，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸衰竭和心力衰竭，經(jīng)呼吸機(jī)治療，嚴(yán)格血糖監(jiān)測(cè)，胰島素持續(xù)泵入，強(qiáng)效聯(lián)合應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素和大劑量沐舒坦應(yīng)用等綜合性治療，患者才轉(zhuǎn)危為安。由于老年冠心病患者常常伴有高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺功能不全（COPD）等基礎(chǔ)疾病，大多合并重要臟器的功能不全，如心功能不全、肝腎功能不全、腦血管意外、心律失常等，而且具有冠狀動(dòng)脈病變彌漫、病情復(fù)雜等特點(diǎn)，故對(duì)OPCABG手術(shù)和麻醉的耐受性下降，圍手術(shù)期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率增高。但是，只要合理選擇手術(shù)適應(yīng)證，把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中完成精細(xì)全面的再血管化，加強(qiáng)術(shù)后的監(jiān)護(hù)治療，以及堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪和后續(xù)保健治療，就能夠達(dá)到良好的治療效果。尤其對(duì)合并心功能不全、慢性阻塞性肺功能不全、升主動(dòng)脈鈣化和高齡等患者，更具優(yōu)勢(shì)。所以對(duì)老年冠心病患者，OPCABG手術(shù)是一種合理、安全、有效的手術(shù)方法。

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25 cases of elderly patients with off-pump coronary artery bypass grafting surgery

SHI Ai-qun， ZHAO Yuan-sheng， JIANG Yong-quan， et al.Cardiothoracic Surgery Department of Shanxi Datong Coal Mine Group General Hospital， Datong 037003， China

Objective To summarize the clinical experience of off-pump coronary artery bypass graft surgery（ OPCAB） on 25 aged patients（ older than 70yr） with coronary heart disease（ CHD）.Methods Retrospective analysis of the clinical data of the 25 cases of OPCAB on elderly CHD patients from July 2007 to November 2013 in our center.Results All operations were successful with no operative death，nor transfer to on-pump CABG.All of the rate of perioperative mortality，perioperative myocardial infarction and neurological complications was zero.Of all the cases， there were 20 LIMA-LAD grafts and 57 SVG grafts， with （ 3.1±1.0）grafts for each case.Both the LIMA-LAD and SVG grafts（41 grafts totally） were utilized in 19 cases（79%），and total venous grafts （ 16 grafts） were used in 5 cases（ 20%）.Sequential SVG graft anastomosis（ 18 grafts） was applied in 14 cases（ 56%）.The postoperative complications included low cardiac output syndrome in 3 cases， the application of IABP in 1 case， pulmonary complications in 5 cases， respiratory failure in 2 cases， bleeding in 1 case， and chest wound infection in 1 case.Patients with unstable angina， except for 2 cases， in which the symptoms were released after PTCA postoperatively， were complete free from chest pain after the operation.And the patients with preoperative cardiac insufficiency improved with their cardiac function to LevelⅠ-Ⅱ（ NYHA Class）.The duration of the postoperative follow-up was 3 to 60 months.Most of the patients’ quality of life improved significantly， except 1 case died of myocardial infarction and the other case died of liver cancer.Conclusion For elderly patients with coronary heart disease， OPCAB is a safe and effective method， especially for those cases with left main lesion，triple vessel lesions， and combining with cardiac dysfunction and/or other important organ dysfunction， which is of more advantage.

Elderly； Off-pump； Coronary artery bypass grafting

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．05．013

R654.2

B

1672-5301（2014）05-0432－06

2014-02-17）