改良微創(chuàng)法治療腋臭的臨床療效觀察

趙法軍

臨床總結(jié)

改良微創(chuàng)法治療腋臭的臨床療效觀察

趙法軍

腋臭; 小切口; 微創(chuàng)

腋臭由腋窩部位頂泌汗腺(俗稱大汗腺)異常分泌所致。臨床常用的治療方法有藥物治療、激光治療、微波治療、注射治療及手術(shù)治療。但前4種方法治療后的復發(fā)率較高，不能根治，所以手術(shù)方法要優(yōu)于非手術(shù)療法。自2011年10月至2013年12月，筆者采用改良微創(chuàng)法-小切口皮膚剝離輔助刮勺搔刮法治療72例腋臭患者，療效滿意。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 患者無凝血機制障礙，術(shù)區(qū)皮膚無化膿性感染及濕疹，無糖尿病史，心肺功能正常，女性患者避開月經(jīng)期。

1.2 一般資料 本組共72例患者。女性42例，男性30例;年齡18～40歲，平均23.5歲。其中，腋臭輕度者18例，中度者42例，重度者12例。所有患者均為雙側(cè)。

1.3 診斷標準 輕度：活動后腋部出汗較多時顯露腋部，近距離能聞到明顯異味，夏季尤為明顯;中度：安靜狀態(tài)下顯露腋部，在1 m范圍內(nèi)能聞到異味;重度：患者未顯露腋部，在0.5 m范圍內(nèi)即能聞到明顯的異味［1］。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準備 ①患者取仰臥位，上肢外展屈肘上舉，將手掌至于顱頂或枕項部，充分顯露腋窩術(shù)區(qū)。②距腋毛分布區(qū)邊緣0.5 cm處用亞甲藍標示手術(shù)范圍。③所有患者腋窩備皮，刮除腋毛。④配制麻醉腫脹液：2%利多卡因10 ml+75 mg鹽酸布比卡因10 ml+0.9%氯化鈉100 ml+腎上腺素0.3 ml。

2.2 操作步驟 常規(guī)消毒、鋪巾。在手術(shù)標記區(qū)皮下注射腫脹麻醉液。麻醉成功后，在腋窩手術(shù)標記區(qū)中央順皮紋方向做橫行切口2.0～2.5 cm;如腋窩手術(shù)標記區(qū)范圍偏大，可順皮紋方向做上下兩個橫行切口，切口間距為2.5～3.5 cm。切開皮膚達真皮深層，使用32號小圓手術(shù)刀行真皮深層潛行銳性剝離，剝離范圍達標示線，使腋窩皮膚與皮下組織徹底分離，剝離皮膚時勿帶皮下脂肪。術(shù)中出血可用鹽水濕紗布填塞壓迫止血。然后，以左手示指及中指抵住皮膚，拇指翻轉(zhuǎn)皮瓣，在標示范圍內(nèi)充分顯露真皮上的毛囊球和汗腺組織，應用精細組織剪徹底修剪真皮上的毛囊球和汗腺組織，將腋窩皮膚修成厚中厚皮。小切口翻轉(zhuǎn)皮瓣，直視下可去除絕大部分汗腺組織及毛囊球，在靠近腋窩手術(shù)標示線區(qū)域翻轉(zhuǎn)皮瓣較為困難，需盲視下操作，輔助應用腋臭專用刮勺徹底搔刮殘留汗腺，至搔刮皮瓣外觀呈淡紫色。檢查腋窩術(shù)區(qū)皮下組織，對出血點給予電凝止血，創(chuàng)腔予雙氧水、生理鹽水、稀碘伏沖洗組織碎屑。6-0尼龍線縫合切口，深度達皮下組織，切口兩側(cè)予6-0尼龍線帶皮下組織平行切口間斷縫合皮瓣，使腋窩皮膚與皮下組織貼實。術(shù)區(qū)以松散無菌紗布填壓腋窩，紗布墊覆蓋，予繃帶行雙肩“8”字加壓外固定。術(shù)后48 h更換包扎敷料，檢查有無血腫。囑患者術(shù)后減少上肢活動，雙上肢勿上舉，嚴格制動8 d。術(shù)后8 d打開敷料，拆除縫線。

2.3 療效判斷 根治：任何環(huán)境和條件下腋窩不散發(fā)異味;有效：安靜狀態(tài)下異味不顯，僅在大量活動后排汗能聞到輕微異味;顯效：腋下殘留異味，較術(shù)前改善;無效：腋下異味無改善。術(shù)后療效測定：根治和有效為治愈;顯效和無效為復發(fā)。

3 結(jié)果

本組共72例患者。其中，術(shù)后7例患者復發(fā)，經(jīng)二次手術(shù)擴大清除頂泌汗腺的范圍并清除殘留汗腺后，異味消失;皮下血腫1例，將血腫清除后繼續(xù)加壓包扎，愈合良好;腋窩皮瓣表皮部分壞死2例，經(jīng)清創(chuàng)換藥后延期愈合。根據(jù)術(shù)后療效判斷標準，根治47例(65.28%)，有效18例(25.00%)，顯效7例(9.72%)。隨訪4～6個月，效果滿意。

4 討論

由于頂泌汗腺的發(fā)育受性激素的影響，故腋臭多在青春期發(fā)?。?］。腋窩汗腺層位于真皮中層至皮下組織層，頂泌汗腺導管均開口于毛囊漏斗部，少數(shù)直接開口于皮膚，大汗腺數(shù)量、密度、分布與毛囊基本一致［3］。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是采用梭形切除腋窩毛囊分布的范圍，術(shù)中能徹底切除大汗腺，不易復發(fā)，療效確切。然而，過多地切除皮膚可致切口長，切口張力過大，愈合不良，容易裂開，縱向切口瘢痕增生明顯，影響美觀，甚至影響上肢活動等。皮下修剪法是在直視下修剪真皮附著的脂肪及汗腺和毛乳頭，組織剪修剪皮下脂肪中的頂泌汗腺，該法去除頂泌汗腺比較徹底，復發(fā)率低。但其創(chuàng)傷較大，要求施術(shù)者操作熟練。術(shù)中往往損傷真皮下毛細血管網(wǎng)，術(shù)后存在血腫、感染、皮瓣血運障礙、皮瓣部分壞死等并發(fā)癥。近年來，微創(chuàng)手術(shù)正趨于替代傳統(tǒng)的腋臭手術(shù)方法。皮下搔刮法是用刮匙鈍性搔刮皮下組織，以破壞及損傷大汗腺和毛囊為目的，操作簡單。但因大汗腺位于真皮及皮下脂肪層致密的組織內(nèi)，小切口盲視下搔刮，存在清除不干凈而致術(shù)后復發(fā)的現(xiàn)象，若搔刮過度存在皮瓣壞死、皮下血腫等并發(fā)癥。負壓抽吸術(shù)治療腋臭的原理，是抽吸和破壞皮下大部分汗腺和脂肪，這是一種不良反應少、方便快捷的手術(shù)方法，但復式抽吸易形成皮下血腫，且盲視下操作存在清除不徹底，搔刮過度可致皮瓣壞死等并發(fā)癥。采用小切口皮下剝離加刮除術(shù)治療腋臭的方法，是在腋窩中部做1.0 cm小切口，用外科剪貼皮下分離皮瓣至標記手術(shù)范圍，后緊貼皮瓣，在盲視下剪除毛囊、大汗腺，修剪完畢，用刮勺搔刮殘余脂肪及毛囊組織［4-5］。我們采用直視下小切口皮膚剝離輔助刮勺搔刮術(shù)式，將切口設計為2.0～2.5 cm，能在直視下清除絕大部分汗腺組織，于手術(shù)標示線區(qū)域用腋臭專用刮勺搔刮皮瓣，由于搔刮區(qū)域局限，創(chuàng)傷小，可避免因過度搔刮而導致皮瓣壞死以及皮下血腫的發(fā)生。其優(yōu)點：①直視下手術(shù)，操作方便;②清除皮瓣上汗腺組織及毛囊更徹底;③復發(fā)率低;④能避免因搔刮過度而導致皮瓣壞死;⑤可減少術(shù)后血腫的發(fā)生。小切口皮膚剝離輔助刮勺搔刮術(shù)是通過修剪、搔刮真皮上的汗腺和毛乳頭，較徹底地破壞真皮的頂泌汗腺和大汗腺導管。與傳統(tǒng)手術(shù)方法比較：①手術(shù)切口較小，瘢痕輕微;②術(shù)中未去除皮下脂肪，較完整地保留了真皮下毛細血管網(wǎng)，皮下組織平整，加壓包扎確實，血腫發(fā)生率低;③皮下毛細血管網(wǎng)完整，刮勺搔刮局限，皮瓣血運好;④改良微創(chuàng)法操作簡便，易于掌握，利于初學者操作;⑤手術(shù)層次淺，創(chuàng)傷小;⑥術(shù)后并發(fā)癥少，復發(fā)率低。

本組中，7例患者術(shù)后腋臭復發(fā)，考慮與手術(shù)范圍未能完全覆蓋大汗腺有關(guān)。有報道腋臭手術(shù)范圍應略大于腋毛分布區(qū)，一般為腋毛外1.0 cm，若腋窩氣味較大，手術(shù)范圍可以擴大至腋毛區(qū)外1.5 cm［6］。術(shù)后1例患者局部出現(xiàn)血腫，考慮因術(shù)后制動不好，包扎敷料松動，剝離皮膚時破壞了真皮下毛細血管網(wǎng)，術(shù)中止血不徹底所致。2例出現(xiàn)皮瓣表皮壞死，考慮因術(shù)中破壞了真皮下毛細血管網(wǎng)而導致局部皮膚血供不佳，術(shù)后制動不良，表皮摩擦破潰。因此，手術(shù)麻醉時應在淺筋膜層充分注射腫脹麻醉液，以便于操作，減少對真皮下毛細血管網(wǎng)的損傷;術(shù)中嚴密止血，術(shù)后嚴格制動，包扎牢靠，可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，采用改良微創(chuàng)法(小切口皮膚剝離輔助刮勺搔刮法)治療腋臭，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后處理簡單、恢復快、治愈率高、術(shù)區(qū)不留瘢痕等優(yōu)點。此法是對微創(chuàng)根治腋臭術(shù)式的一種較好的補充。

［1］ 游鵬飛，詹 領，詹太國，等.改良微創(chuàng)方法治療腋臭77例臨床分析［J］.中國美容醫(yī)學，2011，20(3)：368.

［2］ 趙 辨.臨床皮膚病學［M］.3版.南京：江蘇科學技術(shù)出版社，2011：5-6.

［3］ 朱華鋒，顧 斌，王 健，等.微創(chuàng)治療腋臭62例臨床分析［J］.中國美容醫(yī)學，2009，18(10)：1518-1520.

［4］ 周開華，鄒 晴，康 道，等.小切口皮下剝離加刮除術(shù)治療腋臭的臨床療效觀察［J］.中國美容醫(yī)學，2013，22(12)：1269-1270.

［5］ 黃 新，陳寶峰，梁 星.微創(chuàng)術(shù)治療腋臭38例療效觀察［J］.中國皮膚性病學雜志，2013，27(6)：634.

［6］ 矯立仁，謝有富，劉志勇，等.可視剪除法治療腋臭的臨床觀察［J］.中國美容醫(yī)學，2013，22(11)：1153-1155.

253000 山東 德州，德州市第二人民醫(yī)院燒傷科

趙法軍(1972-)，男，山東德州人，主治醫(yī)師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.09.018

2014-06-05)