對假體隆乳術(shù)后包膜攣縮的最新認(rèn)識

李尚善, 欒 杰

述 評

對假體隆乳術(shù)后包膜攣縮的最新認(rèn)識

李尚善, 欒 杰

包膜攣縮； 假體隆乳術(shù)； 病因

自假體隆乳術(shù)問世以來，包膜攣縮一直是人們極為關(guān)注的問題，也是整形外科研究的熱點。包膜攣縮是假體隆乳術(shù)后較為常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)國外文獻報道，包膜攣縮的發(fā)生率在1.3%～30.0%[1]。迄今為止，包膜攣縮的原因仍不十分清楚，尚沒有能夠預(yù)測、預(yù)防和特效治療的方法。人們一直希望弄清包膜攣縮與哪些因素有關(guān)，究竟有哪些有效的預(yù)防和處理方法。隨著最近的一系列研究結(jié)果的相繼報道，人們對于包膜攣縮的本質(zhì)和影響因素有了更加清晰的認(rèn)識。 筆者就近年來假體隆乳術(shù)后包膜攣縮的形成原因及預(yù)防治療的研究成果，尤其是臨床醫(yī)師普遍關(guān)注的與包膜攣縮相關(guān)的問題進行闡述。

1 包膜攣縮的病因及影響因素

包膜攣縮被認(rèn)為是在某些外因作用下，由于假體包膜內(nèi)的肌成纖維細胞增生和收縮而形成的[2]。雖然有很多關(guān)于包膜攣縮病因方面的研究，但目前還沒有一個較為完整且有說服力的理論支持。

1.1 感染 感染是大多數(shù)學(xué)者所共識的導(dǎo)致包膜攣縮的主要因素之一。很多學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，在攣縮的包膜里發(fā)現(xiàn)了以表皮葡萄球菌為首的微生物[3]。但在微生物學(xué)陰性的患者中，也有包膜攣縮的發(fā)生，所以感染不是導(dǎo)致包膜攣縮的唯一因素。Kossovsky等[4]用金黃色葡萄球菌人為制造感染并誘發(fā)包膜攣縮，但在包膜的活檢中未能培養(yǎng)出該細菌，說明微生物學(xué)陰性并不意味著未發(fā)生過感染。有學(xué)者認(rèn)為，這些細菌被隔絕在包膜之內(nèi)，采用超聲震蕩后再進行微生物學(xué)檢測，可以發(fā)現(xiàn)更高的細菌寄居率[5]。

1.2 假體表面性狀 國內(nèi)對于光面假體與毛面假體在包膜攣縮的發(fā)生方面孰優(yōu)孰劣一直存在著爭議。近年來，大量的臨床證據(jù)均得到了一致的結(jié)論。Stevens等[6]對2560例行假體隆乳術(shù)的患者進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)使用光面假體患者的包膜攣縮發(fā)生率是毛面假體的2.3倍。Namnoum等[7]對4412例假體隆乳術(shù)患者的統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，毛面假體的包膜攣縮率顯著低于光面假體。馬少林和高偉成[8]對6個隨機對照試驗進行了系統(tǒng)評價，結(jié)果證實，采用毛面乳房假體進行隆乳術(shù)后1年和10年，Backer Ⅲ級以上包膜攣縮的發(fā)生率明顯低于光面乳房假體。Barnsley等[9]通過對7個隨機對照試驗進行Meta分析，得出了采用毛面假體可減少包膜攣縮發(fā)生率的結(jié)論。其原因可能如下[10]：①使用毛面假體后，包膜膠原的方向是隨機的，所以減少了同一方向上的疊加力，減少了攣縮的動力；②在毛面假體周圍發(fā)現(xiàn)大量可抑制成纖維細胞生長的巨噬細胞；③通過加強與周圍組織的黏附來減小假體周圍腔隙，從而減少了假體的微移動，減少了創(chuàng)傷和繼發(fā)炎癥反應(yīng)；④毛面假體可使微生物孤立，抑制其大量繁殖。

1.3 切口部位 現(xiàn)有證據(jù)表明，在常用的3種隆乳切口入路中，乳房下皺襞切口的包膜攣縮發(fā)生率最低，而腋下切口最高。 Namnoum等[7]發(fā)現(xiàn)，腋下切口包膜攣縮發(fā)生率是乳房下皺襞的2.2倍，乳暈切口是乳房下皺襞的1.9倍。Jacobson等[11]對183例隆乳術(shù)患者的統(tǒng)計分析結(jié)果表明，乳房下皺襞切口的包膜攣縮發(fā)生率為0.5%，乳暈切口為2.4%，腋下切口為6.4%， 腋下切口與另外2種切口相比，其包膜攣縮發(fā)生率的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。Stevens等[6]發(fā)現(xiàn)，環(huán)乳暈切口的包膜攣縮發(fā)生率為6.9%，而乳房下皺襞切口的發(fā)生率為4.5%。 其原因可能是乳房下皺襞切口可以提供直視和銳性剝離，通路短、創(chuàng)傷小，且不經(jīng)過乳腺組織，可減少對有細菌植入組織的破壞，從而減少了包膜攣縮的發(fā)生。

1.4 置入層次 目前已經(jīng)十分清楚地認(rèn)識到，將假體置于腺體下平面是包膜攣縮發(fā)生的危險因素。 Stevens等[6]發(fā)現(xiàn)，腺體下置入假體的包膜攣縮發(fā)生率為8.2%，胸大肌下僅為2.8%。Namnoum等[7]發(fā)現(xiàn)，胸大肌下平面的包膜攣縮發(fā)生率明顯低于腺體下平面。Gutowski等[12]對500例以上患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，腺體下置入假體的包膜攣縮發(fā)生率是胸大肌下的8倍。其原因可能是胸大肌下置入，可以使假體與乳腺組織，尤其是帶有細菌的乳腺導(dǎo)管隔離。而部分和全部胸大肌下平面之間術(shù)后包膜攣縮的發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)差異[13]。

1.5 無菌性炎癥 可因假體本身的滲漏、手套上的滑石粉或者消毒假體用的碘伏所引起[14]。研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生包膜攣縮的患者中，檢測出滑石粉的概率遠高于未發(fā)生包膜攣縮的患者。可能是由于滑石粉引起假體周圍組織的纖維化所致[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，硅膠滲漏的濃度越大，包膜越僵硬[16]。假體折疊、皺折，易導(dǎo)致假體滲漏，甚至假體破裂，從而增加包膜攣縮的發(fā)生率。

2 包膜攣縮的治療

2.1 藥物治療 盡管有小規(guī)模的研究發(fā)現(xiàn)某些藥物對于包膜攣縮有一定治療作用， 但由于研究樣本量小，缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，而且不良反應(yīng)也繼而出現(xiàn)，所以至今臨床上尚沒有十分安全的、可供常規(guī)使用的藥物。有研究發(fā)現(xiàn)，扎魯司特(zafirlucast)可以減少包膜厚度及膠原密度，去血管化，降低肥大細胞和嗜酸性細胞的水平，但有導(dǎo)致肝炎的風(fēng)險[17-18]。 吡非尼酮(pirfenidone)可以降低成纖維細胞水平，減少膠原含量，降低TGF-β水平，從而減少Baker Ⅲ、Ⅳ級包膜的厚度和復(fù)發(fā)率[19-20]。皮質(zhì)類固醇可以降低包膜攣縮的發(fā)生率[21]，但是，傷口延遲愈合、假體置入疝、組織變薄等類固醇相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，使該類藥物不能得到可靠的應(yīng)用[22]。

2.2 手術(shù)治療 通過手法擠壓的所謂閉合包膜切開術(shù)，因有較高的血腫、假體破裂發(fā)生率，早已基本棄用。開放包膜切開術(shù)[3]則因存在著較高的復(fù)發(fā)率而很少采用。目前，對于Baker Ⅲ、Ⅳ級包膜攣縮，部分或完全包膜切除術(shù)，是被公認(rèn)和推薦的方法。很多研究表明，包膜攣縮與感染相關(guān)，而包膜是這些微生物的聚集地[23]，因此，在適合的情況下，應(yīng)盡量完整切除包膜，尤其要去除假體邊緣增厚的包膜，部分少量表面或底面的包膜可以曠置。完全包膜切除術(shù)往往是解決包膜攣縮的唯一可能有效的方法，同時學(xué)者們還研究出了其他改良術(shù)式。對于假體在胸大肌后間隙而乳腺組織厚度足夠且相對完整者，可于乳腺后重新剝離新腔隙，而將包膜曠置于假體后方[24]；但由于乳腺組織薄或者因既往手術(shù)損傷者，仍應(yīng)在胸大肌后間隙置入新的假體。

3 包膜攣縮的預(yù)防

3.1 感染的控制 許多研究表明，在術(shù)中預(yù)防性使用抗生素浸泡假體或沖洗腔隙，可減少包膜攣縮的發(fā)生率[5]，已成為共識和常規(guī)。目前，國外推薦的抗生素多為桿菌肽、頭孢唑林、慶大霉素三聯(lián)治療[25]。有報道建議采用碘伏浸泡假體加抗生素灌洗的方法[1]，但由于碘伏殘留本身有可能增加包膜攣縮的發(fā)生率，而沒有被廣泛接納。

3.2 減少術(shù)中創(chuàng)傷和出血 采用直視下銳性剝離技術(shù)可以大大減少組織創(chuàng)傷，且有利于徹底止血，減少術(shù)后血腫的發(fā)生，從而有助于降低包膜攣縮的發(fā)生率。

3.3 術(shù)后壓迫 Camirand等[26]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后壓迫乳房3個月可增加假體表面積，減少包膜收縮力，從而預(yù)防包膜攣縮。這一做法正在被越來越多的醫(yī)師所接受并替代了傳統(tǒng)的按摩。

3.4 非直接接觸技術(shù) 考慮到細菌感染和滑石粉對包膜攣縮的影響，Mladick[27]采用了非直接接觸隆乳術(shù)，顯著降低了胸大肌后間隙鹽水假體的包膜攣縮發(fā)生率。該技術(shù)嚴(yán)格控制術(shù)中皮膚等可能被細菌污染區(qū)域通過術(shù)者以及器械間接接觸到深部的可能性，例如術(shù)中用手術(shù)貼膜覆蓋乳頭、乳暈和放置假體前更換雙層無粉手套等措施，有助于減少術(shù)區(qū)污染和假體接觸性污染。

3.5 屏障技術(shù) 有研究認(rèn)為，使用脫細胞異體真皮基質(zhì)，可改變免疫反應(yīng)，降低包膜攣縮的發(fā)生率[28]。但該結(jié)論仍有待更多的臨床數(shù)據(jù)的支持。有動物實驗發(fā)現(xiàn)，一種稱為Guardix-SG的防黏屏障液可黏附在假體上，起到假體與周圍組織的屏障作用，從而減少包膜攣縮的發(fā)生[29]。

4 結(jié)語

隨著假體隆乳術(shù)的增加，包膜攣縮成了近年來比較熱議的話題?，F(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)集中揭示了感染、腋窩切口入路、乳腺后置入層次等包膜攣縮的危險因素。雖然包膜攣縮的原因仍不完全清楚，臨床上還不能完全避免，但現(xiàn)有的研究結(jié)果表明，臨床醫(yī)師可以通過提高手術(shù)技術(shù)，規(guī)范手術(shù)路徑，規(guī)避或減少風(fēng)險因素，有效地降低包膜攣縮的發(fā)生率。

[1] Giordano S, Peltoniemi H, Lilius P, et al. Povidone-iodine combined with antibiotic topical irrigation to reduce capsular contracture in cosmetic breast augmentation: a comparative study[J]. Aesthet Surg J, 2013,33(5):675-680.

[2] Baker JL Jr, Chandler ML, Levier RR. Occurrence and activity of myofibroblasts in human capsular tissue surrounding mammary implants[J]. Plast Reconstr Surg, 1981,68(6):905-912.

[3] Araco A, Caruso R, Araco F, et al. Capsular contractures: a systematic review[J]. Plast Reconstr Surg, 2009,124(6):1808-1817.

[4] Kossovsky N, Heggers JP, Parson RW, et al. Analysis of the surface morphology of recovered silicon mammary prostheses[J]. Plast Reconstr Surg, 1983,71(6):795-802.

[5] 李曉平，羅盛康. 假體隆乳術(shù)后包膜攣縮的微生物學(xué)實驗研究[J]. 中國美容整形外科雜志, 2012,23(8):496-499

[6] Stevens WG, Nahabedian MY, Beckstrand MB, et al. Risk factor analysis for capsular contracture: a 5-year sientra study analysis using round, smooth, and textured implants for breast augmentation[J]. Plast Reconstr Surg, 2013,132(5):1115-1123.

[7] Namnoum JD, Largent J, Kaplan HM, et al. Primary breast augmentation clinical trial outcomes stratified by surgical incision, anatomical placement and implant device type[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2013,66(9):1165-1172.

[8] 馬少林, 高偉成. 毛面與光面乳房假體隆乳術(shù)后并發(fā)包膜攣縮的系統(tǒng)評價[J]. 中華整形外科雜志, 2008,24(1):71-74.

[9] Barnsley GP, Sigurdson LJ, Barnsley SE. Textured surface breast implants in the prevention of capsular contracture among breast augmentation patients: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Plast Reconstr Surg, 2006,117(7):2182-2190.

[10] McCurdy JA. Capsular contracture following augmentation mammaplasty: etiology and pathogenesis[M]//Shiffman MA. Breast Augmentation: Principles and Practice. Berlin: Springer, 2009:525-540.

[11] Jacobson JM, Gatti ME, Schaffner AD, et al. Effect of incision choice on outcomes in primary breast augmentation[J]. Aesthet Surg J, 2012,32(4):456-462.

[12] Gutowski KA, Mesna GT, Cunningham BL. Saline-filled breast implants: a plastic surgery educational foundation multicenter outcomes study[J]. Plast Reconstr Surg, 1997,100(4):1019-1027.

[13] Seckel BR, Costas PD. Total versus partial musculofascial coverage for steroid-containing double-lumen breast implants in augmentation mammoplasty[J]. Ann Plast Surg, 1993,30(4):296-301; discussion 301-303.

[14] 劉文閣, 張 蓉, 劉 玲. 假體隆乳術(shù)后包膜攣縮的成因分析及防治對策[J]. 中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志, 2011,17(1):78-80.

[15] Chandler PJ Jr. Talc and capsular contracture[J]. Ann Plast Surg, 2004,52(3):288-292.

[16] Moyer HR, Ghazi BH, Losken A. The effect of silicone gel bleed on capsular contracture: a generational study[J]. Plast Reconstr Surg, 2012,130(4):793.

[17] Davern TJ, Bass NM. Leukotriene antagonists[J]. Clin Liver Dis, 2003,7(2):501-512.

[18] Gryskiewicz JM. Investigation of accolate and singulair for treatment of capsular contracture yields safety concerns[J]. Aesthetic Surg J, 2003,23(2):98-101.

[19] Veras-Castillo ER, Cardenas-Camarena L, Lyra-Gonzalez I, et al. Controlled clinical trial with pirfenidone in the treatment of breast capsular contracture: association of TGF-A polymorphisms[J]. Ann Plast Surg, 2013,70(1):16-22.

[20] Gancedo M, Ruiz-Corro L, Salazar-Montes A, et al. Pirfenidone prevents capsular contracture after mammary implantation[J]. Aesthetic Plast Surg, 2008,32(1):32-40.

[21] Gutowski KA, Mesna GT, Cunningham BL, et al. Saline-filled breast implants: a plastic surgery educational foundation multicenter outcomes study[J]. Plast Reconstr Surg, 1997,100(4):1019-1027.

[22] Carrico TJ, Cohen IK. Capsular contracture and steroid-related complications after augmentation mammoplasty: a preliminary study[J]. Plast Reconstr Surg, 1979,64(3):377-380.

[23] Tamboto H, Vickery K, Deva AK. Subclinical (biofilm) infection causes capsular contracture in a porcine model following augmentation mammaplasty[J]. Plast Reconstr Surg, 2010,126(3):835-842.

[24] Xue H, Lee SY. Correction of capsular contracture by insertion of a breast prosthesis anterior to the original capsule and preservation of the contracted capsule: technique and outcomes[J]. Aesthetic Plast Surg, 2011,35(6):1056-1060.

[25] Adams WP Jr, Rios JL, Smith SJ. Enhancing patient outcomes in aesthetic and reconstructive breast surgery using triple antibiotic breast irrigation: six-year prospective clinical study[J]. Plast Reconstr Surg, 2006,118(7 Suppl):46s-52s.

[26] Camirand A, Doucet J, Harris J. Breast augmentation: compression- a very important factor in preventing capsular contracture[J]. Plast Reconstr Surg, 1999,104(2):529-538.

[27] Mladick RA. “No-touch ” submuscular saline breast augmentation technique[J]. Aesthetic Plast Surg, 1993,17(3):183-192.

[28] Hester TR Jr, Ghazi BH, Moyer HR, et al. Use of dermal matrix to prevent capsular contracture in aesthetic breast surgery[J]. Plast Reconstr Surg, 2012,130(5 Suppl 2):126S-136S.

[29] Park SO, Han J, Minn KW, et al. Prevention of capsular contracture with guardix-SG after silicone implant insertion[J]. Aesthetic Plast Surg, 2013,37(3):543-548.

2014-01-06)

100144 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 乳房整形美容中心

李尚善(1990-)，男，吉林延吉人，碩士研究生.

欒 杰，100144，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 乳房整形美容中心，電子信箱: doctorluan@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.02.001