經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石的臨床療效分析

胡忠春 許麗娜

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石的臨床療效分析

胡忠春①許麗娜①

目的：觀察經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)兩種治療手段在復(fù)雜性輸尿管結(jié)石治療中的臨床效果。方法：對復(fù)雜性輸尿管結(jié)石的患者手術(shù)資料進(jìn)行回顧性分析，嚴(yán)格按照入組標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)確定入組患者，同時(shí)根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)觀察患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)成功率、殘余結(jié)石、術(shù)后并發(fā)癥和治療失敗例數(shù)，將相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果代入SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，記錄相關(guān)結(jié)果。結(jié)果：URL能夠明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血和住院時(shí)間，能夠顯著減少膿毒癥的發(fā)生率。PCNL能夠顯著降低患者血尿的發(fā)生率。其他方面二者不具有顯著性差異；URL能夠明顯改善患者的重度腎積水程度。結(jié)論：針對復(fù)雜性輸尿管結(jié)石制定治療方案時(shí)應(yīng)綜合考慮患者的自身狀況，選擇合理的治療手段。

復(fù)雜性輸尿管結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石；并發(fā)癥

[First-author’s address] Urinary Surgery of The Third Affiliated Hospital of Qiqihar Medical College Heilongjiang, Qiqihar 161000, China.

輸尿管結(jié)石在臨床較為常見，多來源于原發(fā)性腎結(jié)石，主要由于結(jié)石自身重力以及尿路的蠕動(dòng)作用而下降進(jìn)入輸尿管。輸尿管結(jié)石成分與腎結(jié)石接近相同，為草酸鹽結(jié)石和尿酸結(jié)石。原發(fā)性輸尿管結(jié)石較少，多繼發(fā)于輸尿管疾患，造成輸尿管中尿液淤滯，在輸尿管擴(kuò)張部位尿液積聚，形成結(jié)石。輸尿管結(jié)石形成后容易繼發(fā)尿路梗阻、感染和上皮損傷等。直徑≥20 mm的結(jié)石多選擇體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)，但直徑＜20 mm的結(jié)石采用ESWL治療多無效，本研究選擇經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy lithotomy，PCNL)和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy，URL)治療＜20 mm的復(fù)雜性輸尿管結(jié)石，其中PCNL已成為腎結(jié)石和部分上段輸尿管結(jié)石治療的首選方法之一，但臨床報(bào)道仍存在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性[1]。URL在結(jié)石清除率方面尚不能取得滿意效果。本研究綜合評價(jià)PCNL和URL兩種方法在復(fù)雜輸尿管結(jié)石治療中的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年11月至2012年10月期間在齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院因復(fù)雜輸尿管結(jié)石，行PCNL和URL治療的患者207例，其中男性129例，女性78例；年齡16～75歲，平均年齡為39.5歲；將其分為PCNL治療組(104例)和URL治療組(103例)。所有患者均有一定程度的腰背部疼痛、血尿等臨床癥狀，并且經(jīng)過超聲、CT尿路造影(CTU)或腹部泌尿系平片(KUB)檢查確診為復(fù)雜性輸尿管結(jié)石。結(jié)石直徑6～20 mm，平均13.4 mrn，其中結(jié)石直徑＜10 mm為67例，10～15 mm為98例，15～20 mm之間者42例，所有患者在治療前均無發(fā)熱及膿尿癥狀。兩組患者在年齡、病情等一般資料相比無顯著差異，具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)入組標(biāo)準(zhǔn)?；颊邽閺?fù)雜性輸尿管結(jié)石；超聲、CTU或KUB檢查提示同側(cè)腎中度以上積水；結(jié)石在6～20 mm之間；首選ESWL治療結(jié)石未排出者；結(jié)石與輸尿管出現(xiàn)粘連、息肉包裹[2]。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)。患者結(jié)石長徑在≥20 mm者；患者在治療前有發(fā)熱及膿尿癥狀者；腎實(shí)質(zhì)厚度＜5 mm；合并輸尿管狹窄或腎盂輸尿管連接處狹窄；集合系統(tǒng)嚴(yán)重穿孔者[3]。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

(1)復(fù)雜輸尿管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①結(jié)石在輸尿管內(nèi)，停留＞8周；②靜脈尿路造影術(shù)(IVU)其造影劑不能通過結(jié)石周圍，造成同側(cè)的腎盂分離＞5 cm；③結(jié)石以下的輸尿管出現(xiàn)扭曲或狹窄；④結(jié)石所在部位或以下輸尿管有息肉形成。符合其中2項(xiàng)以上者便可診斷為復(fù)雜輸尿管結(jié)石[4]。

(2)觀察指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)成功率、殘余結(jié)石、單純血尿、血尿合并腎絞痛、輸尿管穿孔、寒戰(zhàn)高熱、膿毒癥、術(shù)后出血、腎積水緩解情況以及治療中途轉(zhuǎn)其他治療例數(shù)[5]。

(3)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)石清除以KUB或超聲檢查提示無結(jié)石影為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后殘留結(jié)石碎塊＜4 mm認(rèn)為手術(shù)治療成功[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組療效及并發(fā)癥比較采取x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 手術(shù)方法

(1)PCNL手術(shù)方法。207例患者中有17例采用全麻，余190例采用連續(xù)硬膜外麻醉。患者先行截石位，經(jīng)過膀胱鏡在同側(cè)置入輸尿管導(dǎo)管，長度25～30 cm，在導(dǎo)管遠(yuǎn)端持續(xù)滴入生理鹽水，建立人工腎盂積水。建立穿刺通道，俯臥位，患側(cè)抬高30o左右，在超聲引導(dǎo)下穿刺，穿刺針為18 G，有尿液回流或有落空感后證實(shí)穿刺成功，引入導(dǎo)絲，退出穿刺針，依次擴(kuò)張形成造瘺通道，通道擴(kuò)張至16～24 F，置入輸尿管鏡。導(dǎo)絲引導(dǎo)下找到結(jié)石后，應(yīng)用鈥激光＋超聲吸引術(shù)進(jìn)行碎石、清石，將結(jié)石粉碎至2 mm左右，術(shù)后3～5 d影像檢查殘余結(jié)石情況。

(2)逆行輸尿管鏡URL手術(shù)過程。經(jīng)尿道外口置入輸尿管硬鏡，探查膀胱后尋找患側(cè)輸尿管口，置入導(dǎo)絲，在其引導(dǎo)下置入軟鏡擴(kuò)張外鞘，通過外鞘置入軟鏡至輸尿管，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后采用鈥激光擊碎結(jié)石，采用軟鏡套石網(wǎng)取出部分結(jié)石，在負(fù)壓吸引作用下吸出部分碎屑。術(shù)后3～5 d行影像檢查殘余結(jié)石情況。

2 結(jié)果

兩組患者在手術(shù)過程中，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間相比差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.304，t=5.116，t=12.429；P＜0.05)(見表1)。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料比較(x±s)

表2 兩組患者手術(shù)成功率及術(shù)后并發(fā)癥情況(例)

兩組患者手術(shù)后在單純血尿方面相比差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.749，P＜0.05），在膿毒癥方面差異顯著， 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.842，P＜0.05)；手術(shù)成功率URL組要高于PCNL組，但是相比結(jié)果不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=2.132，P＞0.05)，在血尿合并腎絞痛、輸尿管穿孔、寒戰(zhàn)高熱、術(shù)后出血等并發(fā)癥方面相比差異不顯著，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

兩組患者出院時(shí)均進(jìn)行超聲檢查腎積水緩解程度，其中PCNL組共有62例腎積水患者，URL組共有71例腎積水患者，中度腎積水方面相比差異不顯著，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.976，P＞0.05)，在重度腎積水方面差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.253，P＜0.05)(見表3)。

表3 兩組患者出院時(shí)超聲檢查腎積水緩解程度[例]

3 討論

對于ESWL體外碎石效果不理想的復(fù)雜輸尿管結(jié)石治療較為復(fù)雜，而且清除率較低，且容易出現(xiàn)并發(fā)癥[7]。由于結(jié)石梗阻，嵌頓刺激輸尿管黏膜會(huì)發(fā)生炎性增生、息肉管壁增厚，引起輸尿管擴(kuò)張、扭曲；同時(shí)由于結(jié)石長期停留，與周圍輸尿管形成粘連或者被息肉包裹，應(yīng)用激光強(qiáng)行切除容易出現(xiàn)輸尿管穿孔、術(shù)后出血等并發(fā)癥；較大的輸尿管結(jié)石碎石后碎石容易阻礙視野，進(jìn)而造成輸尿管穿孔；結(jié)石梗阻嵌頓后造成鏡下回水不暢，結(jié)石容易被沖回腎臟而無法在輸尿管繼續(xù)碎石。復(fù)雜性輸尿管結(jié)石是治療中棘手的問題，開放手術(shù)存在損傷大、出血多及恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。

本研究開展鈥激光碎石，具有手術(shù)時(shí)間明顯縮短、術(shù)中出血量明顯減少、住院時(shí)間明顯縮短、組織損傷小以及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。鈥激光在術(shù)中作用于輸尿管顯示，能夠很好的完成切割、消融治療。在處理輸尿管結(jié)石時(shí)采用鈥激光碎石容易造成結(jié)石移位，導(dǎo)致手術(shù)失敗，本研究中PCNL組有9例治療失敗，URL組有16例治療失敗，其主要失敗原因?yàn)橹委熯^程中的結(jié)石移位，其次為尿路的復(fù)雜性原因[8-9]。

PCNL作為腎結(jié)石以及輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)治療已經(jīng)被廣泛接受，但PCNL仍具有并發(fā)癥的出現(xiàn)，如出血、膿毒性休克、結(jié)石堵塞輸尿管及結(jié)石殘留等。逆行輸尿管鏡URL治療復(fù)雜性結(jié)石以輸尿管軟鏡為主，其對輸尿管損傷的程度介于ESWL和PNCL之間，輸尿管軟鏡治療輸尿管結(jié)石具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)，適用于老年體弱者、極度肥胖、出血性疾病者和不適合采取ESWL治療的患者[10]。

本研究通過開展PCNL和URL結(jié)合鈥激光碎石、取石，總結(jié)了二者在治療復(fù)雜性輸尿管結(jié)石的并發(fā)癥及治療效果。研究顯示，URL與PCNL相比能夠明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血和住院時(shí)間。通過對比術(shù)后并發(fā)癥，URL在血尿合并腎絞痛、輸尿管穿孔、寒戰(zhàn)高熱及術(shù)后出血等方面與PCNL組相當(dāng)，其結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在手術(shù)成功率方面，URL要高于PCNL組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在單純血尿方面PCNL要優(yōu)于URL組，其結(jié)果差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在膿毒癥方面，URL要明顯優(yōu)于PCNL，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對比腎積水的緩解程度表明，URL能夠明顯改善患者的重度腎積水程度，其結(jié)果差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與李化升[11]的報(bào)道基本相符。

URL在治療輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石的優(yōu)點(diǎn)主要是利用了輸尿管的自然管道，具有侵襲性小、治療效果確切，并且可以同時(shí)處理雙側(cè)輸尿管結(jié)石的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中結(jié)石或結(jié)石碎片容易逆行移入腎盂或腎盞內(nèi)，部分患者在治療時(shí)由于輸尿管狹窄等原因，造成入鏡困難及輸尿管損傷。本研究顯示，URL治療中出現(xiàn)單純性血尿的患者較多，多與手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)。結(jié)合臨床排石工作經(jīng)驗(yàn)，結(jié)石直徑在10～20 mm之間、結(jié)石嵌頓時(shí)間較長、且合并輕中度積水、有雙側(cè)輸尿管結(jié)石以及ESWL治療失敗者適合采用URL治療[12]。吳凡宇等[13]研究表明，為避免結(jié)石移位可同時(shí)配合ESWL治療，能夠明顯提高碎石效果。

綜上所述，針對復(fù)雜性輸尿管結(jié)石，開展PCNL和URL治療均具有一定治療效果，在手術(shù)治療過程中URL可明顯縮短患者手術(shù)時(shí)間，減少患者術(shù)中出血量，且URL能夠明顯降低患者膿毒癥的發(fā)生率，其手術(shù)并發(fā)癥兩組相比差異不具有顯著性，但重度腎積水緩解程度較PCNL差[14-15]。因此，在確定具體治療方法時(shí)應(yīng)綜合考慮患者的自身狀況，選擇合理的治療手段。由于本組患者觀察樣本數(shù)仍較少，在術(shù)后并發(fā)癥方面本項(xiàng)研究尚需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)繼續(xù)觀察。

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Clinical analysis on two ways of treatment of complicated ureteral calculi

/HU Zhong-chun, XU Li-na// China Medical Equipment,2014,11(8):110-113.

Objective: To observe the clinical effects of the two ways (PCNL and URL) which treatment for complicated ureteral stones. Methods: Operative data of complicated ureteral calculi patients were retrospectively analyzed in 6 years of our department, patients were enrolled according to the strict inclusion criteria and exclusion criteria. Operative time, blood loss, hospital stay, the success rate of surgery, residual stones, postoperative complications and treatment failure were observed, and the related data result were substituted into SPSS 13.0 for statistical analysis and processing, results were recorded. Results: Operation time was shortened by URL significantly and blood loss and length of hospital stay were significantly reduced; Incidence of sepsis was reduced significantly by URL, and the incidence of patients with hematuria was significantly reduced by PCNL. There were not statistically significant in other aspects; The patients’ severe degree of hydronephrosis was significantly improved by URL. Conclusion: Reasonable choice of treatment will be chosen when treatment plan for complicated ureteral calculi was established considering the patients’ own situation.

Complicated ureteral calculi; Percutaneous nephrolithotomy lithotomy; Ureteroscopic lithotripsy; Transurethral

1672-8270(2014)08-0110-04

R693.4

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.08.039

2014-02-12

①齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院泌尿外科 黑龍江 齊齊哈爾 161000

胡忠春，男，(1978- )，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院泌尿外科，從事泌尿科臨床工作。