羊水栓塞：危險(xiǎn)但非“鬼門關(guān)”

王曉冰

2014年8月10日早上6點(diǎn)10分，湖南省湘潭縣產(chǎn)婦張某到湘潭縣婦幼保健院急診待產(chǎn)。入院診斷為胎膜早破、巨大兒，經(jīng)醫(yī)生與家屬商議決定實(shí)施剖腹產(chǎn)手術(shù)，中午12點(diǎn)05分剖腹產(chǎn)出一男嬰。胎兒娩出后，產(chǎn)婦出現(xiàn)嘔吐、嗆咳癥狀，初步診斷為羊水栓塞。下午1點(diǎn)50分，醫(yī)院?jiǎn)?dòng)院內(nèi)、縣、市孕產(chǎn)婦搶救綠色通道，同時(shí)邀請(qǐng)湘潭市中心醫(yī)院專家參與搶救。但產(chǎn)婦因羊水栓塞引起多器官功能衰竭，經(jīng)全力搶救無(wú)效于當(dāng)晚9點(diǎn)30分左右死亡。

張某的死亡讓很多人，尤其是將要生孩子的女人關(guān)注羊水栓塞這一病癥，甚至有人認(rèn)為，女人生孩子要過(guò)的“鬼門關(guān)”之一就包括羊水栓塞。那么，羊水栓塞是什么，有多兇險(xiǎn)呢？

羊水栓塞發(fā)生的原因

女人在分娩過(guò)程中，羊水會(huì)不可避免地通過(guò)胎盤靜脈、子宮頸內(nèi)膜靜脈等進(jìn)入母體血液，然后經(jīng)過(guò)血液循環(huán)進(jìn)入母親的肺動(dòng)脈，造成肺動(dòng)脈栓塞。肺栓塞就是肺動(dòng)脈及其分支被栓子阻塞，導(dǎo)致肺組織血流中斷，肺組織發(fā)生壞死，稱為肺梗死。當(dāng)然，肺栓塞還會(huì)引起出血性休克和血管內(nèi)凝血等一系列病理改變，導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。

羊水栓塞只是血管栓塞的一種，血液中的多種栓子，如脂肪栓、氣栓、骨髓、轉(zhuǎn)移性癌、細(xì)菌栓、心臟贅生物等都可引起肺栓塞和血管栓塞。羊水栓塞是由羊水中的有形物質(zhì)，如胎兒毳毛、胎兒上皮細(xì)胞、胎脂、胎糞等進(jìn)入母體血液，引起肺栓塞。

新的研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)去認(rèn)為的羊水堵住了母親的血管或肺臟只是肺栓塞的一個(gè)方面，更多的原因是，羊水中的有形物質(zhì)進(jìn)入母體后會(huì)引發(fā)一系列免疫排異反應(yīng)，使孕產(chǎn)婦產(chǎn)生嚴(yán)重的過(guò)敏性休克。因?yàn)楸M管母子同體，但兩者是不同的個(gè)體，對(duì)于身體的免疫系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，孩子身上的物質(zhì)也是異物，因此會(huì)誘發(fā)母體的免疫排異反應(yīng)。

從癥狀來(lái)看，羊水栓塞與過(guò)敏性休克幾乎無(wú)異，例如，會(huì)產(chǎn)生低血壓肺水腫、呼吸窘迫綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血，腎功能衰竭、心肺衰竭、發(fā)紺、異常抽筋、支氣管收縮、低血壓和猝死等。此外，孕產(chǎn)婦在發(fā)生上述癥狀時(shí)也會(huì)導(dǎo)致胎兒窘迫（胎兒在宮內(nèi)缺氧），危及胎兒生命。

羊水栓塞的發(fā)病率并不高，臨床統(tǒng)計(jì)為4/10萬(wàn)～6/10萬(wàn)，而且發(fā)生羊水栓塞需要一定的條件和誘因。羊水栓塞發(fā)生的基本條件是，羊膜腔內(nèi)壓力增高，因子宮收縮過(guò)強(qiáng)或強(qiáng)直性子宮收縮引起；胎膜破裂，其中2/3為胎膜早破，1/3為胎膜自破；宮頸或?qū)m體損傷處有開(kāi)放的靜脈或血竇。

此外，羊水栓塞發(fā)生的誘因有許多，如經(jīng)產(chǎn)婦常發(fā)生羊水栓塞；胎膜早破或人工破膜；宮縮過(guò)強(qiáng)或縮宮素（催產(chǎn)素）應(yīng)用不當(dāng)；胎盤早期剝離、前置胎盤、子宮破裂或手術(shù)分娩等，這些因素都容易誘發(fā)羊水栓塞。另外，一些研究表明，剖腹產(chǎn)處理不當(dāng)也是誘發(fā)羊水栓塞的原因之一，剖腹產(chǎn)時(shí)，羊水可通過(guò)子宮頸內(nèi)膜靜脈及子宮下段靜脈、胎盤邊緣靜脈竇以及損傷的子宮血竇（由子宮破裂和子宮頸裂傷形成）而進(jìn)入母體血液。

羊水栓塞的癥狀和后果

盡管羊水中含有的胎兒的上皮細(xì)胞、毳毛、糞便等物質(zhì)很小，但造成的羊水栓塞病死率高達(dá)50%～86%，所以，醫(yī)護(hù)人員都比較重視羊水栓塞。

發(fā)生羊水栓塞之前，孕產(chǎn)婦常常出現(xiàn)一些前驅(qū)癥狀，如寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等。如果羊水進(jìn)入母體血液極少，癥狀會(huì)較輕，有時(shí)孕產(chǎn)婦可自行恢復(fù)正常，但如果羊水混濁或進(jìn)入母體較多，孕產(chǎn)婦就會(huì)相繼出現(xiàn)一系列典型臨床癥狀，造成嚴(yán)重后果。

羊水栓塞的后果之一是，孕產(chǎn)婦產(chǎn)生急性呼吸循環(huán)衰竭并導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。羊水中的多種有形物質(zhì)一旦進(jìn)入母體血液循環(huán)，會(huì)造成小血管機(jī)械性阻塞。而且，這些微粒物質(zhì)還具有化學(xué)介質(zhì)性質(zhì)，能刺激肺組織產(chǎn)生和釋放前列腺素F2α、E2（PGF2α、PGE2）和5-羥色胺等血管活性物質(zhì)，使肺血管發(fā)生痙攣，隨后導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高，右心負(fù)荷加重，左心房壓急劇下降，心搏量明顯減少，肺血流回量也明顯下降，肺通氣與血流比例失調(diào)，最終導(dǎo)致孕產(chǎn)婦末梢循環(huán)衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭死亡，75%的羊水栓塞病人死于這種情況。此外，羊水中的有形物質(zhì)也可引起孕產(chǎn)婦過(guò)敏性休克，導(dǎo)致死亡。

羊水栓塞還可產(chǎn)生急性彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。羊水中包含的促凝物質(zhì)類似于組織凝血活酶（Ⅲ因子），可激活外源性凝血系統(tǒng)導(dǎo)致急性彌散性血管內(nèi)凝血。此外羊水中還含有第Ⅹ因子激活物質(zhì)、肺表面活性物質(zhì)和胎糞中的胰蛋白酶樣物質(zhì)，這些物質(zhì)都有促凝功能，會(huì)促使血小板聚積，使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，導(dǎo)致凝血。

羊水栓塞也會(huì)導(dǎo)致多臟器損傷和衰竭。急性彌散性血管內(nèi)凝血會(huì)導(dǎo)致對(duì)臟器的供血不足，從而讓母體多種臟器受損，表現(xiàn)為腎損傷、急性腎小管壞死、肝壞死、肺及脾出血等。

一方面，母體血液內(nèi)凝血機(jī)制被彌散性激活，促發(fā)小血管內(nèi)廣泛纖維蛋白沉著，導(dǎo)致組織和器官損傷；另一方面，由于凝血因子被大量消耗，產(chǎn)生凝血因子不足，從而引起各臟器和全身性出血傾向。凝血和出血這兩種矛盾現(xiàn)象都體現(xiàn)在彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)展過(guò)程中，引發(fā)多器官功能衰竭（兩個(gè)以上重要器官同時(shí)或相繼發(fā)生功能衰竭）。

因此，羊水栓塞最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是急性肝、腎功能衰竭，這種情況發(fā)生時(shí)病死率幾乎達(dá)100%。湖南孕婦張某也正是因羊水栓塞而致多器官功能衰竭死亡。

臨床觀察表明，羊水栓塞導(dǎo)致的死亡時(shí)間可從數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，約1/3的患者在發(fā)病半小時(shí)內(nèi)死亡，另外1/3在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)死亡，多由于肺血管栓塞引起，其余1/3死于血液不凝或腎功能衰竭。因?yàn)?，部分羊水栓塞患者?jīng)搶救度過(guò)了呼吸循環(huán)衰竭期后會(huì)出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，然后出現(xiàn)以大量陰道流血為主的全身出血傾向，如黏膜、皮膚針眼出血及血尿等，而且血液不凝固。

羊水栓塞并非最兇險(xiǎn)

在醫(yī)療技術(shù)尚不發(fā)達(dá)的過(guò)去，女性生育孩子具有一些較高的風(fēng)險(xiǎn)，其中的難產(chǎn)就被視為女人生孩子的“鬼門關(guān)”。但是，隨著婦產(chǎn)科學(xué)的發(fā)展，圍產(chǎn)期保健的深入，難產(chǎn)再也不是女性生育孩子的“鬼門關(guān)”了?，F(xiàn)在又有人把羊水栓塞視為女性生育孩子的一道“鬼門關(guān)”。然而，從生物醫(yī)學(xué)的證據(jù)和事實(shí)來(lái)看，盡管羊水栓塞比較危險(xiǎn)，甚至兇險(xiǎn)，但羊水栓塞并非女人生孩子的“鬼門關(guān)”。

女性生育孩子死亡即孕產(chǎn)婦死亡，是指女性在妊娠期至產(chǎn)后42天內(nèi)，由于任何與妊娠有關(guān)的原因所致的死亡，但不包括意外事故死亡。直到今天，孕期和分娩期死亡也是發(fā)展中國(guó)家女性死亡的首要原因。

2014年5月，世界衛(wèi)生組織發(fā)布消息稱，每天全球約有800名婦女死于與妊娠和分娩有關(guān)的可預(yù)防疾病。99%的孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。2013年，全世界有28.9萬(wàn)名婦女在妊娠和分娩期間及分娩后死亡。幾乎所有這些死亡都發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，而且大多數(shù)死亡本來(lái)是可以預(yù)防的。

同時(shí)，世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)表明，在不同的國(guó)家，孕產(chǎn)婦死亡有不同的原因。全球目前孕產(chǎn)婦死亡的主要原因依次為：產(chǎn)科出血（大多是產(chǎn)后出血），占25%；感染（通常是在分娩后），占15%；妊娠高血壓綜合癥（簡(jiǎn)稱任高癥），占12%；難產(chǎn)，占8%；不安全的人工流產(chǎn)，占13%；其他直接原因死亡，占8%；間接原因死亡，約占20%。

全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)協(xié)作組于1999年發(fā)表的研究結(jié)果表明，中國(guó)孕產(chǎn)婦前4位的死亡原因是產(chǎn)科出血、妊高癥、妊娠合并心臟疾病、羊水栓塞。因此，無(wú)論從國(guó)外還是國(guó)內(nèi)的孕產(chǎn)婦死因來(lái)看，羊水栓塞都不是第一位死因。

世界衛(wèi)生組織人類生殖健康合作中心的拉莉·塞等人對(duì)孕產(chǎn)婦死亡進(jìn)行了更全面的研究，他們檢索了全球2003年1月1日至2012年12月31日發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，分析歸納了115個(gè)國(guó)家的417個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)記載的孕產(chǎn)婦死亡記錄，并將結(jié)果發(fā)表于2014年6月的英國(guó)《柳葉刀》雜志。

研究發(fā)現(xiàn)，在2003～2009年期間，全球有244.3萬(wàn)例孕產(chǎn)婦死亡，其中因產(chǎn)科直接原因死亡的占72.5%，因間接原因死亡的占27.5%。世界不同國(guó)家和地區(qū)的孕產(chǎn)婦的死亡原因差別較大。在孕產(chǎn)婦直接死亡原因中，產(chǎn)科出血占27.1%，妊高癥占14%，敗血癥占10.7%，流產(chǎn)占7.9%，羊水栓塞占3.2%，其他直接死因占9.6%。

因此，從全球范圍看，產(chǎn)科出血是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，其次是妊高癥和敗血癥。羊水栓塞只排在孕產(chǎn)婦直接死因的末位。

另外，在孕產(chǎn)婦間接死亡原因中，超過(guò)70%的間接死因是因?yàn)榕匀焉锴熬突加屑膊。ㄈ绨滩〉龋?，其中艾滋病引起的全球孕產(chǎn)婦死亡占5.5%。

羊水栓塞可以預(yù)防

世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，在分娩前后和分娩期間，熟練的護(hù)理和醫(yī)療措施可以挽救婦女和新生兒的生命。例如，1990～2013年，世界各地的孕產(chǎn)婦死亡率下降了近50%。盡管羊水栓塞的病死率高達(dá)50%～86%，但患了羊水栓塞并非必死無(wú)疑。臨床醫(yī)護(hù)人員通過(guò)對(duì)死亡原因的干預(yù)，能夠預(yù)防和治療羊水栓塞。這體現(xiàn)在，首先對(duì)羊水栓塞易感人群進(jìn)行預(yù)防。

臨床醫(yī)療表明，有幾類人容易患羊水栓塞。首先是高齡產(chǎn)婦，年齡超過(guò)35歲以上的產(chǎn)婦發(fā)生羊水栓塞的幾率比較大，年齡愈大，發(fā)生羊水栓塞的可能性愈大，其中的原因還有待研究。其次是生產(chǎn)次數(shù)多的產(chǎn)婦，如生第三胎、第四胎甚至七八胎的產(chǎn)婦易患羊水栓塞，生產(chǎn)的胎數(shù)愈多，發(fā)生羊水栓塞的比率愈高。此外，胎盤早期剝離的產(chǎn)婦容易患羊水栓塞，因?yàn)榘l(fā)生胎盤早期剝離，羊水中的有形物質(zhì)容易由胎盤靜脈進(jìn)入母體血液。

此外，發(fā)生死胎的孕婦也容易患羊水栓塞，而且胎兒死在子宮內(nèi)的時(shí)間愈長(zhǎng)，發(fā)生羊水栓塞的幾率愈高。胎兒發(fā)生窘迫時(shí)，羊水內(nèi)常有胎便，因此母親發(fā)生羊水栓塞的幾率也較高。同時(shí)，不當(dāng)使用催產(chǎn)素和剖腹產(chǎn)處理不當(dāng)?shù)脑袐D也較容易發(fā)生羊水栓塞。

基于這些情況，婦產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)和預(yù)防。例如，在進(jìn)行剖腹產(chǎn)時(shí)，刺破羊膜前保護(hù)好子宮切口上的開(kāi)放性血管，在產(chǎn)婦的子宮下段先切一個(gè)1～2厘米小的切口到達(dá)羊膜囊，刺破羊膜將羊水吸凈后再擴(kuò)大子宮切口，娩出胎頭，把羊水栓塞降到最低。

同時(shí)，在孕婦分娩時(shí)，醫(yī)生和助產(chǎn)士在人工破膜時(shí)不能強(qiáng)行剝膜，由此可減少子宮頸管的小血管破損，避免羊水栓塞的發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員也不能在孕婦宮縮時(shí)進(jìn)行人工破膜。另外，醫(yī)生要掌握催產(chǎn)素的使用指征，以免宮縮過(guò)強(qiáng)誘發(fā)羊水栓塞。當(dāng)然，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員還會(huì)對(duì)死胎、胎盤早期剝離等情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察，以便及早采取措施，防止羊水栓塞的發(fā)生。避免產(chǎn)傷、子宮破裂、子宮頸裂傷等的發(fā)生也是防止羊水栓塞的重要措施。

孕產(chǎn)婦加強(qiáng)保健意識(shí)也能有效預(yù)防羊水栓塞。首先，孕婦一定要定時(shí)做產(chǎn)前檢查，通過(guò)超聲波檢查可診斷出90%的前置胎盤，使用分娩監(jiān)視裝置可早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝，這就為醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行針對(duì)性治療留出了時(shí)間。30歲以上的孕產(chǎn)婦、早產(chǎn)或過(guò)期產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是胎膜早破、子宮體或子宮頸發(fā)育不良的孕產(chǎn)婦容易發(fā)生羊水栓塞，這些人應(yīng)積極配合醫(yī)生治療。另外，孕產(chǎn)婦在就診和分娩的過(guò)程中如果出現(xiàn)胸悶、煩躁、寒戰(zhàn)等不舒服的感覺(jué)，要及時(shí)告知醫(yī)生，以便及早采取治療措施。

羊水栓塞可以治療

即便發(fā)生了羊水栓塞，也可以通過(guò)積極的搶救措施挽救孕產(chǎn)婦的生命。例如，可以采用抗過(guò)敏措施、吸氧、解除肺動(dòng)脈高壓、抗休克、防治急性彌散性血管內(nèi)凝血、預(yù)防心力衰竭、防治多器官損傷和使用抗生素抗感染等方法來(lái)挽救孕產(chǎn)婦的生命。

以抗休克而言，可以盡早、盡快擴(kuò)充血容量，因?yàn)樾菘藭r(shí)都存在有效血容量不足；此外，要糾正酸中毒，可給予5%碳酸氫鈉；還要調(diào)整血管緊張度，可選用血管活性藥物，如用多巴胺靜脈滴注，可保證重要臟器供血。

由于羊水栓塞通常都會(huì)伴隨發(fā)生急性彌散性血管內(nèi)凝血，因此一旦確診羊水栓塞，就應(yīng)開(kāi)始抗凝治療，盡早使用肝素，以抑制血管內(nèi)凝血，保護(hù)腎臟功能。方法是，應(yīng)用肝素靜脈滴注。羊水栓塞可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后，因此要警惕嚴(yán)重的產(chǎn)后出血發(fā)生，最安全的措施是在給予肝素的基礎(chǔ)上輸入新鮮血液，并補(bǔ)充纖維蛋白原、血小板懸液及血漿等，以補(bǔ)充凝血因子，制止產(chǎn)后出血不凝。

以上措施完全可以有效挽救孕產(chǎn)婦的生命。例如，2014年8月16日，上海一名孕婦也因?yàn)樘ツて屏颜T發(fā)羊水栓塞。上海市第一婦嬰保健院和多家醫(yī)院及血液中心協(xié)力配合，40名醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)24小時(shí)搶救，輸血53袋，挽救了這名孕婦的生命。

此外，2013年10月，山東章丘市婦幼保健院也成功搶救一名突發(fā)羊水栓塞病危產(chǎn)婦；南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院2013年也成功救治過(guò)一名羊水栓塞產(chǎn)婦。

盡管羊水栓塞比較危險(xiǎn)，但并非孕產(chǎn)婦的“鬼門關(guān)”，因?yàn)檠蛩ㄈ煞揽芍巍?/p>

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