白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)后角膜水腫的原因分析及其預(yù)防

曹淑華

山東省高密市第三人民醫(yī)院，山東高密 261519

白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)是顯微手術(shù)發(fā)展的成果，經(jīng)過多年不斷發(fā)展，目前已成為白內(nèi)障手術(shù)的主要術(shù)式，其術(shù)中切口小、術(shù)后散光小、視力恢復(fù)快、臨床療效好等優(yōu)點(diǎn)，但其在術(shù)中、術(shù)后引發(fā)的一些并發(fā)癥，角膜水腫就是其中之一[1-2]。角膜水腫嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致角膜失代償、后彈力層皺褶、角膜霧狀混濁等不良癥狀，導(dǎo)致術(shù)后視力障礙，嚴(yán)重影響患者以后的生活質(zhì)量。本文旨探究白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)后角膜水腫的原因，根據(jù)原因制定相應(yīng)的預(yù)防措施并觀察其臨床療效。系統(tǒng)性回顧分析2011年2月—2013年2月我院行白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)的患者80例92眼的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年2月—2013年2月我院行白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)的患者80例 （排除嚴(yán)重的內(nèi)科疾病及對(duì)手術(shù)耐受性較差者）作為研究對(duì)象，共做手術(shù)94只眼，其中男52例（61只眼），女28例（33只眼），年齡為 21～76歲，平均年齡為(61.48±17.84)歲。單純性老年性白內(nèi)障占比57.45%(54/94)，高度近視占比24.47%(23/94)，合并癥(糖尿病、青光眼等)占比 13.83%(13/94)，外傷性占比2.13%(2/94)，抗青光眼術(shù)后占比2.13%(2/94)。根據(jù)晶狀體核硬度Emery分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可以把94只眼分為：I級(jí)31例，Ⅱ級(jí)27例III級(jí)23眼，IV-V級(jí)13眼。所有患者術(shù)前視力感光至0.3，告知患者實(shí)驗(yàn)方法及目的，均自愿參與。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器材及藥品 使用美國Alcon公司的Legacy Evereft超聲乳化儀及人工晶體，使用上海海建華公司的醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉及成都科奧達(dá)光電技術(shù)公司的手術(shù)顯微鏡。

1.2.2 手術(shù)方法 白內(nèi)障超聲乳化抽吸與人工晶體植入術(shù)均由同一醫(yī)師完成。術(shù)前30 min，醫(yī)師用復(fù)方托品卡胺滴眼液充分散瞳，用0.4%奧布卡因?qū)颊邔?shí)施球周麻醉。手術(shù)切口采用水平鞏膜隧道式，切口長度根據(jù)患者情況確定，一般為3.0 mm左右。于角膜上3:00位處穿刺刀做一個(gè)輔助型的切口，以供左手操作器械之用，連續(xù)環(huán)行撕囊，向患者注入BSS液水行分離。能量設(shè)置為30%～60%，行超聲乳化抽吸晶體皮質(zhì)；負(fù)壓吸引200～300 mmHg行殘留皮質(zhì)的注吸。醫(yī)師再次注入粘彈劑，待囊膜完整后，在患者囊袋內(nèi)植入人工晶體，抽吸粘彈劑，結(jié)膜復(fù)位。術(shù)后，切口不縫，檢查有無光感，適量涂典必殊眼膏、泰利必妥眼膏或結(jié)膜下注射慶大霉素、地塞米松，遮蓋術(shù)眼。

1.2.3 診斷方法 由于角膜水腫的早期癥狀類似的白內(nèi)障，必須接受角膜水腫眼評(píng)價(jià)，為正確診斷，眼科醫(yī)師可以根據(jù)裂隙燈、A超等檢查以確診。

1.2.4 角膜水腫分級(jí)及治療預(yù)防 根據(jù)角膜水腫程度、內(nèi)皮表面光滑度、虹膜紋理狀況等方面，角膜水腫可大致分為0～4級(jí)。0級(jí)：角膜透明，無水腫癥狀，表現(xiàn)正常無需處理；1級(jí)：角膜部分出現(xiàn)霧狀水腫，內(nèi)皮表面表現(xiàn)為光滑，略微模糊不清的虹膜紋理，對(duì)其采用部分滴用妥布霉素/地塞米松眼藥水；2級(jí)：角膜水腫表現(xiàn)為淺灰色，內(nèi)膜面表現(xiàn)為粗糙，模糊不清的虹膜紋理，對(duì)其局部滴藥的基礎(chǔ)之上，在球旁注射甲強(qiáng)龍；3級(jí)：角膜水腫表現(xiàn)為彌漫性灰白色，角膜內(nèi)皮面呈龜裂狀，虹膜紋理更加模糊不清，在2級(jí)治療的基礎(chǔ)上給予患者腎上腺皮質(zhì)激素治療；4級(jí)：角膜呈現(xiàn)乳白色水腫，結(jié)構(gòu)不清，對(duì)其患者實(shí)施全身、局部激素治療之上，加用高滲劑滴眼[4-7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行臨床資料數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用計(jì)量與t檢驗(yàn)，P<0.05說明存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異性。

2 結(jié)果

2.1 各類病癥術(shù)后發(fā)生角膜水腫情況

見表1。

表1 各類病癥術(shù)后發(fā)生角膜水腫率表（%）

表2年齡、晶狀體核硬度、醫(yī)師熟練程度及性別對(duì)術(shù)后水腫的影響統(tǒng)計(jì)表

經(jīng)χ2檢驗(yàn)顯示單純性老年性白內(nèi)障、高度近視、合并癥、外傷性、抗青光眼等病癥術(shù)后發(fā)生水腫機(jī)率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異性（χ2=11.015，P=0.026）。通過表1可知，合并癥與老年性白內(nèi)障患者術(shù)后發(fā)生水腫的機(jī)率分別位居第一與第二，詳見表1。這說明術(shù)后發(fā)生水腫的原因跟病癥類型相關(guān)。

2.2年齡、晶狀體核硬度、醫(yī)師熟練程度及性別對(duì)術(shù)后水腫的影響

見表 2。

通過表2可知，年齡、晶狀體核硬度、醫(yī)師熟練程度等對(duì)術(shù)后水腫有顯著的影響（P<0.05），而性別無顯著性的影響（P>0.05）。

2.3 臨床療效

術(shù)后第1～2 d出現(xiàn)角膜水腫37眼，根據(jù)病癥級(jí)別進(jìn)行分類，然后采用相應(yīng)的治療，治療7～9 d后，水腫癥狀基本消失，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后的患者視力均有提高。

3 討論

3.1 術(shù)后角膜水腫原因

3.1.1 病癥 不同類型的病癥對(duì)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜水腫的影響不同，大量研究表明老年性白內(nèi)障與并發(fā)癥對(duì)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜水腫影響最大。老年性白內(nèi)障及合并青光眼患者由于前房淺，術(shù)中操作空間小，乳化針頭接近角膜，易造成角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，造成角膜水腫。合并糖尿病者，由于持續(xù)高血糖使得患者的房水滲透壓升高，嚴(yán)重影響角膜內(nèi)皮功能。研究表明，糖尿病者在白內(nèi)障手術(shù)后角膜水腫顯著高于非糖尿病患者，這可能與角膜內(nèi)皮細(xì)胞的泵功能下降相關(guān)。

3.1.2年齡 本文研究顯示高齡組患者術(shù)后出現(xiàn)水腫的機(jī)率高于低齡患者。這是因?yàn)樾g(shù)后角膜的水腫程度與角膜內(nèi)皮細(xì)胞的物理屏障功能、鈉鉀泵的活性具有很大的相關(guān)性。隨著患者年齡的升高，患者機(jī)體機(jī)能下降，同時(shí)也造成角膜內(nèi)皮的數(shù)量下降[7-8]。

3.1.3 核硬化程度 本文研究顯示核硬化程度對(duì)患者術(shù)后出現(xiàn)水腫有重要的影響，且術(shù)后水腫率隨著晶狀體核硬度增高而呈現(xiàn)正相關(guān)性。大部分研究解釋到這可能是由于在相同條件下，核硬度越大造成對(duì)能量的需求增多，在超聲乳化的過程中使用的能量就增高，產(chǎn)生的熱量就增多，且延長超聲時(shí)間，易造成角膜內(nèi)皮熱灼傷，致角膜內(nèi)皮不同程度的水腫。

3.1.4 醫(yī)師的熟練程度 本文研究顯示醫(yī)師的熟練程度對(duì)術(shù)后水腫也具有重要的影響，熟練程度越高的醫(yī)師，其術(shù)后水腫的機(jī)率越小。因?yàn)樾g(shù)中探頭高頻振動(dòng)產(chǎn)生的能量、機(jī)械損傷會(huì)對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生影響。術(shù)者的手術(shù)不嫻熟，時(shí)間延長及器械反復(fù)出入前房，長時(shí)間熱量釋放或造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷。

3.1.5 其它 其它方面，如超聲能量設(shè)置、角膜功能不良、灌注液的選擇及質(zhì)量、粘彈劑的選擇及質(zhì)量、高眼壓等對(duì)術(shù)后角膜水腫也有重要的影響。超聲能量設(shè)置越大，時(shí)間延長，針頭距角膜越近，對(duì)角膜內(nèi)皮的損害越大；灌注液、粘彈劑等能夠?qū)悄?nèi)皮細(xì)胞造成不同程度的化學(xué)損傷，灌注液引起的水腫表現(xiàn)為全角膜水腫。本文研究性別對(duì)術(shù)后水腫影響不顯著，可以說性別不是術(shù)后角膜水腫的影響原因。

3.2 角膜水腫的治療及預(yù)防

有效預(yù)防術(shù)后角膜水腫，必須做到如下幾點(diǎn)。①嚴(yán)格把握患者病癥，根據(jù)病癥做好術(shù)前評(píng)估，然后選擇手術(shù)方法及做好術(shù)前準(zhǔn)備（如內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)測(cè)定）、術(shù)中護(hù)理與治療，術(shù)后護(hù)理等。②對(duì)并發(fā)癥患者一定要待患者病癥穩(wěn)定或處理后對(duì)患者實(shí)施手術(shù)，如糖尿病患者控制其血糖在理想水平3個(gè)月以上，這樣可以降低并發(fā)癥的發(fā)生，青光眼者術(shù)前眼壓控制在25 mmHg以內(nèi)。③經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，手術(shù)操作快而好，減少前房進(jìn)出次數(shù)及對(duì)超聲能量控制好。④使用質(zhì)量較好的粘彈劑，晶狀體核大且硬度較大者，切口大小要適中，術(shù)式要適合。⑤應(yīng)盡量縮短超乳時(shí)間，減少超聲能量的釋放，灌注液盡量選用平衡鹽溶液，勿用林格液。

綜上所述，應(yīng)根據(jù)患者病癥、年齡、核硬化程度等情況，對(duì)患者實(shí)施全面術(shù)前評(píng)估，選擇相應(yīng)的白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)及治療方案。主治醫(yī)師根據(jù)患者病癥輕重進(jìn)行選擇，最好選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的。術(shù)前對(duì)特殊患者進(jìn)行針對(duì)性的治療處理后，各項(xiàng)醫(yī)學(xué)指標(biāo)達(dá)標(biāo)后對(duì)患者實(shí)施手術(shù)。對(duì)于出現(xiàn)水腫的患者一定要根據(jù)角膜水腫的級(jí)別選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄟM(jìn)行救治，以便治愈或緩解角膜水腫病癥。

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