82例改良式甲狀腺次全切除手術(shù)臨床療效分析

羅 然

昆明市第一人民醫(yī)院，云南昆明 650011

甲狀腺功能亢進(jìn)癥也叫甲亢，是臨床常見(jiàn)病癥。它是一種由于機(jī)體甲狀腺合成釋放過(guò)多的甲狀腺激素，而引起機(jī)體交感神經(jīng)興奮以及代謝亢進(jìn)，以致出現(xiàn)出汗、心悸、便次增多、進(jìn)食增多、體重減輕、突眼、眼瞼水腫等癥狀的器官綜合病癥[1]。研究表明，若長(zhǎng)期甲亢可使心臟形態(tài)改變，嚴(yán)重影響患者的身心健康。在治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥方面，多采取手術(shù)治療手段。手術(shù)治療屬于破壞性治療，治療后不易復(fù)發(fā)，根治效果較為顯著。但由于甲狀腺所處的位置周圍有較多血管，處境比較復(fù)雜，在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)稍有不慎就可能會(huì)傷及喉返神經(jīng)或血管。因此，選擇手術(shù)的方式至關(guān)重要。傳統(tǒng)的甲狀腺全切除手術(shù)具有創(chuàng)傷大、出血多、操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后易發(fā)并發(fā)癥等特點(diǎn)，在很大程度上會(huì)影響治療的效果。經(jīng)過(guò)多年的努力，我院對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)方式進(jìn)行了改良，并取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月—2013年1月我院收治的82例甲狀腺功能亢進(jìn)癥作為研究對(duì)象。所有患者均符合甲狀腺疾病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①具有甲狀腺體征、甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腫大（少數(shù)無(wú)）；②具有高代謝的體征以及臨床癥狀；③血清游離甲狀腺素和三碘甲狀腺原氨酸增高，而促甲狀腺素下降[2]。采取隨機(jī)分組的方法分為觀察組和對(duì)照組，其中，觀察組41例，33例女性、8例男性；年齡18～55 歲，平均年齡（31.2±2.5）歲；29 例甲狀腺 II度腫、12 例甲狀腺III度腫。對(duì)照組41例，30例女性、11例男性；年齡19～53歲，平均年齡（32.1±1.7）歲；其中，31 例甲狀腺 II度腫、10 例甲狀腺I～I(xiàn)I度腫。所有患者均自愿參與研究，并獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 給予該組患者改良式甲狀腺次全切除手術(shù)治療。根據(jù)患者的具體情況采取頸叢麻術(shù)或氣管插管全麻術(shù)。指導(dǎo)患者的頭部后仰并過(guò)伸位，可墊肩。在患者胸骨大房2 cm左右的位置沿著皮膚橫紋作一弧形的皮紋切口，切口長(zhǎng)4～6 cm（可根據(jù)甲狀腺大小確定）[3]。然后切開皮膚直至頸闊肌處，再經(jīng)皮瓣上緣切開頸白線到達(dá)甲狀腺被膜處，以更好地顯露腺體及術(shù)野。然后對(duì)表面血管進(jìn)行縫扎和止血，同時(shí)可使用雙擊電凝輔助止血。將甲狀腺組織左右分開，選取甲狀腺組織比較大的一側(cè)進(jìn)行全切除手術(shù)。在全切除時(shí)，注意應(yīng)結(jié)扎甲狀腺上的動(dòng)靜脈，并于囊內(nèi)結(jié)扎甲狀腺下血管，接著全切開甲狀腺組織（應(yīng)保留甲狀腺背側(cè)的包膜）。行手術(shù)時(shí)注意不要傷及到喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，將其行常規(guī)隱藏。接著處理較小甲狀腺組織一側(cè)，先結(jié)扎甲狀腺上、下動(dòng)靜脈，并保留約8g的甲狀腺組織。然后楔狀切除剩下的甲狀腺組織，并縫合殘留的甲狀腺組織，同時(shí)做好止血措施。觀察創(chuàng)面未有活動(dòng)性出血后再行縫合。

1.2.2 對(duì)照組 給予該組患者傳統(tǒng)的甲狀腺全切手術(shù)治療。麻醉方式與觀察組相同。將峽部切開，并行常規(guī)止血措施，楔狀切除兩側(cè)的甲狀腺組織后保留約4 g甲狀腺組織，再行止血和縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

注意觀察和記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間、術(shù)后有無(wú)體溫變化、手足麻木、甲狀腺減退、復(fù)發(fā)等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析使用 SPSS 18.0軟件[4]，使用（±s）表示計(jì)量資料，并用t進(jìn)行檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料則使用χ2檢驗(yàn)。用P<0.05表示差異較大，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間均少于對(duì)照組，且兩組的差異較大，P<0.05,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見(jiàn)表1。

表1 治療后觀察組和對(duì)照組的臨床效果對(duì)比（±s）

表1 治療后觀察組和對(duì)照組的臨床效果對(duì)比（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL）平均住院時(shí)間（d）觀察組（n=41例）對(duì)照組（n=41例）t值 P值61±19 125±24 13.585<0.05 55±12 108±23 11.321<0.05 5.4±1.4 7.6±2.5 1.141<0.05

表2 觀察組和對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較[n（%）]

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況

觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，其中觀察組有1例手足麻木，1例體溫超過(guò)38℃，并發(fā)癥發(fā)生率為4.9%。對(duì)照組中有2例甲狀腺減退、3例手足麻木、6例體溫超過(guò)38℃，并發(fā)癥發(fā)生率為26.8%。隨訪6個(gè)月，觀察組中無(wú)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，對(duì)照組有4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為9.8%。兩組的術(shù)后并發(fā)癥（χ2=7.4）以及復(fù)發(fā)情況（χ2=4.2）差異較大,且P<0.05,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 甲狀腺功能亢進(jìn)癥

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）屬于一種自身免疫性病癥，一般女性較男性發(fā)病概率高。其主要的發(fā)病機(jī)制是血清中甲狀腺腫的抗體刺激到甲狀腺組織或與之產(chǎn)生反應(yīng)作用而引起[5]。甲亢患者的心率一般比較快，在安靜時(shí)其每分鐘的心率也會(huì)大于90次。而在老年患者中，則往往表現(xiàn)為快速房顫。患有甲亢時(shí)，患者的皮膚一般比較潮熱，手會(huì)有微顫現(xiàn)象，也有部分患者出現(xiàn)瞼裂增寬、眼瞼水腫、球結(jié)膜充血或水腫等現(xiàn)象。更為嚴(yán)重的患者還會(huì)出現(xiàn)眼球活動(dòng)受限、突眼、眼見(jiàn)無(wú)法閉合或閉合不全等癥狀。

3.2 甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療

治療甲亢的方法很多，如抗甲狀腺藥物治療、外科手術(shù)治療或放射性碘治療等。一般藥物治療多用于治療原發(fā)性甲亢。但使用藥物治療通常只對(duì)臨床癥狀有一定的控制作用，其復(fù)發(fā)率比較高。放射性碘治療在美國(guó)等地區(qū)是治療甲亢的首選，適用于甲狀腺中度腫大以及復(fù)發(fā)患者[6]。但放射碘不能用于哺乳期以及妊娠期婦女，且不適合治療患有甲狀腺眼病的患者。手術(shù)治療在一定程度上能有效彌補(bǔ)藥物治療和放射性碘治療的不足，成為不適合藥物和放射性碘治療患者的唯一治療手段。甲亢的外科手術(shù)治療方式又分為甲狀腺全切除、次全切除兩種方式。全切除手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是能將發(fā)生病變了的甲狀腺?gòu)氐浊宄蓛?，以達(dá)到清除病灶的目的，但缺點(diǎn)是需終生接受外源性甲狀腺素治療。次全切除手術(shù)與全切除手術(shù)不同，它只是切除部分甲狀腺組織，并使甲狀腺得以保留基本的功能,但缺點(diǎn)是可能會(huì)出現(xiàn)切除不徹底的情況，復(fù)發(fā)率比較高。一般來(lái)說(shuō)，根據(jù)患者的具體情況選擇適合的手術(shù)方式。對(duì)于甲狀腺嚴(yán)重腫大或病情非常嚴(yán)重的患者一般選擇全切除手術(shù)。次全切除手術(shù)一般適用于中度甲亢患者。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，次全開手術(shù)方式得到不斷改良，復(fù)發(fā)率也能得到有效控制。改良式甲狀腺次全切除手術(shù)成為臨床治療甲亢的有效手段。

3.3 改良式甲狀腺次全切除手術(shù)

甲狀腺次全切除手術(shù)主要用于治療繼發(fā)性、原發(fā)性的中度甲亢患者。傳統(tǒng)的切除方式是結(jié)扎并切除甲狀腺上下動(dòng)脈，并楔狀切除兩側(cè)的甲狀腺組織，在手術(shù)的過(guò)程中易出現(xiàn)喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)并發(fā)癥。與傳統(tǒng)的手術(shù)方式不同，改良式甲狀腺次全切除術(shù)能有效保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀腺旁腺，并在手術(shù)中盡量不暴露喉返神經(jīng)，從而有效避免引發(fā)刺激和牽拉造成的水腫和出血現(xiàn)象。總結(jié)改良式甲狀腺次全切除手術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要有：①能有效保護(hù)甲狀腺組織，基本保證甲狀腺的機(jī)能。②由于改良式切口較小，因此對(duì)患者的身體創(chuàng)傷也較小，術(shù)后無(wú)需拆線，減輕了患者痛苦，并不影響皮膚外觀。③不采取結(jié)扎的方式，有效保證了甲狀旁腺和供血的功能，從而減少了術(shù)后并發(fā)性。④利用顯微外科技術(shù)，同時(shí)使用電凝止血，能有效控制出血量，從而降低輸血引起的并發(fā)癥。⑤手術(shù)操作簡(jiǎn)單、方便，手術(shù)時(shí)間縮短（一般在60 min左右能夠完成）。

本研究中，觀察組采用改良式甲狀腺次全切除手術(shù)取得了良好效果，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間均少于對(duì)照組。且觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為4.9%，且無(wú)復(fù)發(fā)情況，而對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26.8%，復(fù)發(fā)率為9.8%，可見(jiàn)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，且以上指標(biāo)兩組差異較大，P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述，使用改良式甲狀腺次全切除手術(shù)治療甲亢效果明顯，且并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均較低，值得臨床推廣。

[1]郁金昌.改良式甲狀腺次全切除手術(shù)臨床療效觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011,10(23)：1859-1860.

[2]邵云飛.改良式甲狀腺次全切除手術(shù)與傳統(tǒng)的甲狀腺全切術(shù)療效比較[J].醫(yī)藥前沿，2012,2(13)：322.

[3]饒洪興.改良式甲狀腺次全切除手術(shù)臨床療效觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012,14(35)：169.

[4]梁成芳.改良式甲狀腺次全切除手術(shù)162例臨床治療分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011,8(10)：147-148.

[5]羋世文.改良式甲狀腺次全切除手術(shù)92例臨床治療分析[J].中外健康文摘，2012，9(46)：68-69.

[6]沈志鳳.全憑靜脈麻醉在改良式甲狀腺次全切除術(shù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息，2013,26(2)：225.