藏區(qū)“9+3”護(hù)理專業(yè)學(xué)生臨床教學(xué)模式的應(yīng)用效果

周 影 王效惠 程予波

1.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬成都三六三醫(yī)院腫瘤科，四川成都 610041；2.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬成都三六三醫(yī)院護(hù)理部，四川成都 610041

四川省于2009 年全面實(shí)施藏區(qū)“9+3”免費(fèi)教育計(jì)劃，即藏區(qū)初中學(xué)歷學(xué)生到內(nèi)地重點(diǎn)中職學(xué)校免費(fèi)學(xué)習(xí)，接受高質(zhì)量的職業(yè)教育。這是四川省委、省政府為藏區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展培養(yǎng)高素質(zhì)勞動(dòng)者和技能型人才，為社會(huì)主義新牧區(qū)建設(shè)提供人才和智力支持的重要舉措[1]。自該項(xiàng)目啟動(dòng)以來(lái)，瀘州醫(yī)學(xué)院附屬成都三六三醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）已接受了兩批次藏區(qū)“9+3”護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生的臨床教學(xué)工作。經(jīng)過(guò)兩年多的教學(xué)活動(dòng)，積累了一定的臨床教學(xué)管理經(jīng)驗(yàn)，形成了相關(guān)的教學(xué)管理模式，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象及分組

將2011～2012 年在我院實(shí)習(xí)的9 名藏區(qū)“9+3”護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生作為對(duì)照組，將2012～2013 年在我院實(shí)習(xí)的10 名藏區(qū)“9+3”護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生作為實(shí)驗(yàn)組；兩組學(xué)生均為女生，年齡17～24 歲，其中羌族2 人，藏族13 人，漢族3 人，回族1 人；兩組學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前均進(jìn)行了相同的基礎(chǔ)知識(shí)理論和操作考核。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生在年齡、基礎(chǔ)成績(jī)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。 見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生一般資料比較（±s）

表1 兩組學(xué)生一般資料比較（±s）

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1.2 方法

根據(jù)學(xué)校教學(xué)大綱要求安排學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)，輪轉(zhuǎn)的科室包括內(nèi)科、外科、婦科、手術(shù)室、急診及ICU等。兩組學(xué)生所輪轉(zhuǎn)的科室及科室指定的“一對(duì)一”藏區(qū)“9+3”臨床帶教老師相同。在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，兩組學(xué)生均經(jīng)過(guò)了護(hù)理部的統(tǒng)一崗前培訓(xùn)：包括禮儀、院感防控、壓瘡防護(hù)、常用的基礎(chǔ)護(hù)理理論及操作（生命體征監(jiān)測(cè)、晨晚間護(hù)理、輸液、心肺復(fù)蘇等）培訓(xùn)，且需通過(guò)崗前理論和操作考核后才能進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)的師生“一對(duì)一”臨床教學(xué)模式：即跟定帶教老師輪班，教學(xué)計(jì)劃和內(nèi)容同其他內(nèi)地非藏區(qū)“9+3”學(xué)生。 實(shí)驗(yàn)組在教學(xué)模式實(shí)施前，召開(kāi)了教師座談會(huì)，對(duì)指定的帶教老師進(jìn)行培訓(xùn)，確保每位帶教老師都清楚教學(xué)計(jì)劃的實(shí)施方案，并掌握了相關(guān)的教學(xué)方法。 實(shí)驗(yàn)組的教學(xué)模式是在前期研究[2-3]的基礎(chǔ)上，結(jié)合學(xué)生及老師的訪談、召開(kāi)教學(xué)座談會(huì)等形式收集其對(duì)教學(xué)工作的反饋，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，在對(duì)照組臨床教學(xué)模式的基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，形成的相關(guān)教學(xué)路徑：①科室針對(duì)藏區(qū)“9+3”學(xué)生設(shè)有護(hù)患溝通培訓(xùn)課程，根據(jù)科室的病種及患病群體編排具體的護(hù)患溝通情景，如?？萍膊〉慕】到逃?、出入院指導(dǎo)、護(hù)患矛盾對(duì)話場(chǎng)景等內(nèi)容，讓學(xué)生輪流扮演患者和護(hù)士的角色。 ②在課程設(shè)置和安排上，要求帶教老師以護(hù)理基礎(chǔ)內(nèi)容為主，結(jié)合?？浦R(shí)，制訂藏區(qū)“9+3”學(xué)生的教學(xué)計(jì)劃，細(xì)化到每周的教學(xué)內(nèi)容安排和教學(xué)目標(biāo)，再由護(hù)理部統(tǒng)籌調(diào)整各科室的教學(xué)計(jì)劃，科室循序漸進(jìn)、有重點(diǎn)地實(shí)施教學(xué)工作。 在教學(xué)方法上，要求老師更多地使用引導(dǎo)法、案例教學(xué)、圖示教學(xué)、現(xiàn)場(chǎng)演練等形象教學(xué)法，幫助其記憶和理解教學(xué)內(nèi)容。③要求藏區(qū)“9+3”護(hù)生撰寫(xiě)實(shí)習(xí)周記，記錄收獲、心得等，及時(shí)交給帶教老師查閱并給予反饋。 ④將1 名內(nèi)地護(hù)生與1 名藏區(qū)“9+3”護(hù)生搭配組合成“一幫一”的學(xué)生幫扶對(duì)子，以小組合作的形式讓藏區(qū)“9+3”學(xué)生參與患者管理，要求學(xué)生全程參與所管患者的治療和護(hù)理，并共同參與完成一份整體護(hù)理病例。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

每個(gè)科室實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)由護(hù)理部統(tǒng)一進(jìn)行評(píng)教、評(píng)學(xué)調(diào)查。 由帶教老師對(duì)藏區(qū)“9+3”學(xué)生的實(shí)習(xí)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用百分制表格式評(píng)分法，評(píng)價(jià)內(nèi)容為實(shí)習(xí)態(tài)度與行為20 分，臨床能力40 分（溝通能力、處理事務(wù)能力），知識(shí)技能的掌握情況40 分（平時(shí)、出科理論與操作成績(jī)）；由學(xué)生對(duì)科室臨床教學(xué)工作（教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)形式、教學(xué)能力）滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用5 分制，評(píng)價(jià)等級(jí)為“非常滿意”、“滿意”、“比較滿意”、“一般滿意”、“不滿意”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度與行為、知識(shí)技能、臨床能力評(píng)分高于對(duì)照組的學(xué)生， 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)臨床教學(xué)工作的滿意度高于對(duì)照組學(xué)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05 或P < 0.01）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生實(shí)習(xí)效果及教學(xué)工作滿意度的比較（分，±s）

表2 兩組學(xué)生實(shí)習(xí)效果及教學(xué)工作滿意度的比較（分，±s）

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3 討論

3.1 實(shí)驗(yàn)組的教學(xué)模式有利于提高學(xué)生學(xué)習(xí)的效率

藏區(qū)“9+3”學(xué)生來(lái)自于藏區(qū)各個(gè)縣，教學(xué)條件相對(duì)內(nèi)地差，學(xué)生文化基礎(chǔ)比較薄弱，自學(xué)能力欠佳，學(xué)習(xí)心理上易出現(xiàn)低自我效能感[4]，因此針對(duì)該群體學(xué)生的特點(diǎn)，結(jié)合學(xué)生的教學(xué)需求，實(shí)驗(yàn)組從教學(xué)內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)、教學(xué)形式的多樣化、合作式學(xué)習(xí)等方面進(jìn)行了改進(jìn)，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的知識(shí)技能得分高于對(duì)照組（P ＜0.01），說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組的教學(xué)模式有利于提高藏區(qū)“9+3”學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，提高其對(duì)知識(shí)和技能的掌握能力。

3.1.1 在教學(xué)內(nèi)容上，針對(duì)學(xué)生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)較差、對(duì)知識(shí)點(diǎn)多停留在識(shí)記的階段、深入理解能力較差的特點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)組更著重護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)內(nèi)容的教學(xué)。 在平時(shí)和出科考核中，帶教老師多采用抽問(wèn)、講授、示范等形式，幫助學(xué)生鞏固和提高其護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)；在學(xué)生入科時(shí)，為學(xué)生講解和示范所輪轉(zhuǎn)科室常用的一些基本操作，如輸液、心電監(jiān)護(hù)、霧化吸入等。 護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)注重臨床實(shí)踐，其突出特點(diǎn)是“以就業(yè)為導(dǎo)向，以能力為本位，以掌握技能為核心”，對(duì)培養(yǎng)和提高中職護(hù)生技能具有重要作用[5]。 護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)雖然相對(duì)?？浦R(shí)比較簡(jiǎn)單，但與?？浦R(shí)緊密相關(guān)，因此強(qiáng)化相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)可以增加學(xué)生學(xué)習(xí)的信心，減少學(xué)習(xí)的挫敗感，從而增強(qiáng)其對(duì)專業(yè)知識(shí)的理解能力。 針對(duì)藏區(qū)“9+3”學(xué)生動(dòng)手能力強(qiáng)，操作興趣濃厚的特點(diǎn)[2]，積極為學(xué)生創(chuàng)造更多的機(jī)會(huì)參與臨床實(shí)踐。獨(dú)立完成一項(xiàng)操作所帶來(lái)的信心和喜悅，對(duì)學(xué)生來(lái)說(shuō)是一種很好的激勵(lì)，鼓勵(lì)其完成簡(jiǎn)單的操作，對(duì)其合格的表現(xiàn)給予及時(shí)反饋和表?yè)P(yáng)。 在專科疾病護(hù)理知識(shí)的教學(xué)上，依據(jù)學(xué)生深入理解差的特點(diǎn)，對(duì)教學(xué)內(nèi)容作了一定取舍和簡(jiǎn)化，更注重實(shí)用性和技能性，采用以護(hù)理措施及健康教育作為重點(diǎn)內(nèi)容，使學(xué)生對(duì)?？浦R(shí)的掌握更有針對(duì)性和實(shí)用性，避免了一些較難理解的醫(yī)學(xué)內(nèi)容的干擾，比如針對(duì)腫瘤化療患者的護(hù)理，著重講解常用化療藥物的觀察要點(diǎn)、患者的健康教育要點(diǎn)等，略去了化療藥物作用機(jī)制等較難理解的內(nèi)容。

3.1.2 教學(xué)形式上多樣化，考慮到藏區(qū)“9+3”學(xué)生抽象思維及邏輯思維能力較差的特點(diǎn)，尤其對(duì)一些較難理解的知識(shí)點(diǎn)或概念，采用圖示法、案例法[6]、現(xiàn)場(chǎng)演練等形象教學(xué)法，使護(hù)生在直觀、形象的教學(xué)環(huán)境中運(yùn)用知識(shí)、掌握知識(shí)，加深其對(duì)系統(tǒng)理論的深刻理解。比如針對(duì)不良事件的認(rèn)知，采用案例討論等方法加深其對(duì)相關(guān)概念的理解。 在教學(xué)中融入任務(wù)驅(qū)動(dòng)法的理念，將學(xué)生需要掌握的知識(shí)，融入具體工作任務(wù)中，通過(guò)解決問(wèn)題掌握知識(shí)，在實(shí)際操作中體會(huì)知識(shí)要點(diǎn)，提高護(hù)生對(duì)實(shí)際操作的感性認(rèn)識(shí)，激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣與效率[4]。 比如對(duì)靜脈輸液的掌握，除了掌握操作的要點(diǎn)，還需要處理排氣、漏液、外滲等靜脈輸液中常遇到的問(wèn)題。

3.1.3 為幫助學(xué)生盡快融入到實(shí)習(xí)團(tuán)隊(duì)中，除了安排其參加內(nèi)地學(xué)生的集中教學(xué)外，還有指定帶教老師的個(gè)別輔導(dǎo)，以及內(nèi)地學(xué)生“一幫一”的小組合作式學(xué)習(xí)。 從老師指導(dǎo)、學(xué)生互助兩方面，加強(qiáng)藏區(qū)“9+3”學(xué)生與老師、同學(xué)之間的溝通、交流和學(xué)習(xí)，克服單一學(xué)習(xí)的不足，彌補(bǔ)集中教學(xué)中師生間單向溝通不暢的缺陷。研究表明，小組合作式的學(xué)習(xí)能幫助藏區(qū)“9+3”學(xué)生提高學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，提高其自信心和解決問(wèn)題的能力，促進(jìn)學(xué)生人際溝通能力的改善[7]。 比如讓1 名內(nèi)地護(hù)生與1 名藏區(qū)“9+3”護(hù)生搭配組合成的對(duì)子共同參與完成分管患者的護(hù)理工作，共同完成一份整體護(hù)理病歷，這種合作式的學(xué)習(xí)在無(wú)形中增強(qiáng)了學(xué)生之間互相傾聽(tīng)、友愛(ài)互助的情感，雙方共同提高和進(jìn)步。

3.2 實(shí)驗(yàn)組的教學(xué)模式有利于提高學(xué)生的溝通能力

本次研究表明實(shí)驗(yàn)組臨床能力（溝通能力和處理事務(wù)的能力）得分高于對(duì)照組（P ＜0.01）。護(hù)患溝通是護(hù)理教育及臨床實(shí)習(xí)的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是臨床護(hù)理工作中必不可少的基本技能[8]，然而護(hù)生在臨床工作中遭遇護(hù)患溝通障礙問(wèn)題的現(xiàn)象普遍存在[9]，對(duì)其心理、實(shí)習(xí)以及臨床工作的開(kāi)展造成不良影響，也是影響患者滿意度和形成醫(yī)療糾紛隱患的重要因素[10-11]。 而藏區(qū)“9+3”這一群體由于其特殊性，仍然存在相同甚至更甚的護(hù)患溝通障礙問(wèn)題。 藏區(qū)“9+3”學(xué)生由于身處異鄉(xiāng)，語(yǔ)言和文化習(xí)俗有所不同，大多靦腆、性格趨于內(nèi)向，不善言談[12]；思維習(xí)慣、生活習(xí)慣與內(nèi)地學(xué)生有很大差異[13]，以往的研究還發(fā)現(xiàn)，藏族護(hù)生在軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、敵對(duì)、偏執(zhí)、精神病性因子得分高于漢族護(hù)生[14]，再加上部分藏區(qū)學(xué)生漢語(yǔ)能力有限、專業(yè)知識(shí)缺乏，在溝通中常處于被動(dòng)狀態(tài)，他們通常不知道該如何與患者進(jìn)行有效的交流[2]。 實(shí)驗(yàn)組采用了溝通情景模擬培訓(xùn)法，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)及病患群體，讓學(xué)生排演不同的溝通場(chǎng)景，體會(huì)作為護(hù)士和患者雙方面的感受，使學(xué)生對(duì)護(hù)患溝通有了初步感性的認(rèn)識(shí)，當(dāng)在工作中遇到類(lèi)似的場(chǎng)景時(shí)，學(xué)生不再感到手足無(wú)措。研究表明溝通情景模擬培訓(xùn)法可以增強(qiáng)學(xué)生與他人溝通的信心和能力，同時(shí)增強(qiáng)了移情能力，學(xué)會(huì)了換位思考[15-16]。另外由于我院藏區(qū)患者就診在全院患者總數(shù)中占有一定的比例，學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中會(huì)不同程度接觸到來(lái)自藏區(qū)的患者，在臨床工作中帶教老師也會(huì)利用學(xué)生的語(yǔ)言優(yōu)勢(shì)以及其與有著相同文化背景的藏區(qū)患者交流的信心[2]，有意或無(wú)意讓學(xué)生承擔(dān)起部分藏區(qū)患者的翻譯和溝通者的角色，鍛煉其護(hù)患溝通的能力。

3.3 實(shí)驗(yàn)組的教學(xué)模式有利于提高學(xué)生處理事務(wù)的能力

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生臨床能力得分高于對(duì)照組（P ＜0.01），也說(shuō)明學(xué)生的臨床應(yīng)變能力、處理臨床事務(wù)的能力較高。注重培養(yǎng)學(xué)生臨床觀察和處理事務(wù)的能力是臨床教學(xué)的重要內(nèi)容之一，這種能力的培養(yǎng)主要是通過(guò)學(xué)生與患者的接觸，結(jié)合病情觀察與自己的專業(yè)知識(shí)的基礎(chǔ)上做出判斷，找到和發(fā)現(xiàn)處理臨床事件的方法。實(shí)驗(yàn)組采取的方式是學(xué)生責(zé)任制護(hù)理教學(xué)和書(shū)寫(xiě)實(shí)習(xí)周記。研究表明分管病患的責(zé)任制護(hù)理教學(xué)有利于激發(fā)學(xué)生的積極能動(dòng)性，增強(qiáng)其臨床綜合處理能力[17-18]。學(xué)生參與患者管理，在帶教老師的指導(dǎo)下以及結(jié)對(duì)學(xué)生的幫助下，對(duì)分管的患者全面負(fù)責(zé)，包括生活照顧、病情觀察、治療、護(hù)理、健康指導(dǎo)等，帶教老師指導(dǎo)其運(yùn)用護(hù)理程序?qū)λ止芑颊咔闆r進(jìn)行全面評(píng)估，從而啟發(fā)學(xué)生在整體掌握患者疾病狀況的基礎(chǔ)上，培養(yǎng)出主動(dòng)思維和觀察的能力。 由于有自己分管的病患，學(xué)生的責(zé)任心增強(qiáng)，他們會(huì)主動(dòng)深入病房，主動(dòng)關(guān)心患者，思考臨床現(xiàn)象的原因，主動(dòng)想辦法解決問(wèn)題。在此基礎(chǔ)上，老師指導(dǎo)學(xué)生書(shū)寫(xiě)整體護(hù)理病歷，啟發(fā)學(xué)生思考患者存在哪些主要的護(hù)理問(wèn)題，可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥，如何做簡(jiǎn)單的健康指導(dǎo)，對(duì)學(xué)生的資料收集能力、觀察能力和綜合分析能力也是一種鍛煉。 這種分管病患的責(zé)任制護(hù)理教學(xué)能幫助學(xué)生樹(shù)立整體服務(wù)于患者的思想，而不會(huì)將護(hù)理工作局限于打針、輸液、發(fā)藥等這些簡(jiǎn)單、機(jī)械的操作，同時(shí)提高學(xué)生解決問(wèn)題的能力。 在實(shí)習(xí)周記的書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，學(xué)生通過(guò)記錄臨床實(shí)習(xí)中的經(jīng)歷、觀察、體會(huì)和感受，能夠主動(dòng)反思自己在臨床工作中存在的不足、困惑，分析臨床事件，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，結(jié)合老師的反饋，發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)勢(shì)，糾正自己的行為，同時(shí)明確下一步學(xué)習(xí)目標(biāo)。 多項(xiàng)研究表明[19-21]，師生通過(guò)反思周記或日記的溝通，有助于教學(xué)相長(zhǎng)，幫助老師發(fā)現(xiàn)學(xué)生的問(wèn)題和教學(xué)改進(jìn)的方向，同時(shí)有利于護(hù)生學(xué)生職業(yè)情感的培養(yǎng)和解決問(wèn)題能力的提高。

3.4 實(shí)驗(yàn)組的教學(xué)模式有利于提高學(xué)生對(duì)教學(xué)工作的滿意度

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)教學(xué)工作的滿意度高于對(duì)照組學(xué)生（P ＜0.01）。 學(xué)生對(duì)教學(xué)工作的滿意度從側(cè)面反映了其對(duì)教學(xué)工作的認(rèn)同度，以及學(xué)生的教學(xué)需求在實(shí)習(xí)過(guò)程中的滿足程度[22]，而對(duì)教學(xué)工作的認(rèn)可能增強(qiáng)學(xué)生對(duì)專業(yè)的認(rèn)同與興趣，從而影響學(xué)生的專業(yè)態(tài)度及未來(lái)從事護(hù)理工作的信心。實(shí)驗(yàn)組的教學(xué)模式更加體現(xiàn)以學(xué)生為主體，以學(xué)生的實(shí)習(xí)需求為導(dǎo)向，結(jié)合學(xué)生的特點(diǎn)設(shè)計(jì)教學(xué)方案，因而學(xué)生的滿意度更高。

針對(duì)藏區(qū)“9+3”護(hù)生這一特殊群體的教學(xué)，給醫(yī)院臨床護(hù)理教學(xué)管理工作帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，我院經(jīng)過(guò)兩年來(lái)的教學(xué)活動(dòng)探索出來(lái)的藏區(qū)“9+3”學(xué)生臨床教學(xué)模式在實(shí)踐中取得了較好的效果，有一定的借鑒作用。未來(lái)還將持續(xù)改進(jìn)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高臨床教學(xué)質(zhì)量，為藏區(qū)培養(yǎng)出更多合格的護(hù)理人員。

[1] 羅曉平，黃定興.中職學(xué)校藏區(qū)“9+3”學(xué)生心理健康促進(jìn)策略研究[J].當(dāng)代職業(yè)教育，2011，3（5）：79-81.

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