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    小劑量丙泊酚靜脈注射結(jié)合穴位按摩治療頑固性呃逆的效果

    2014-01-18 03:09:30向登國(guó)朱詩(shī)立
    關(guān)鍵詞:頑固性小劑量丙泊酚

    向登國(guó) 朱詩(shī)立

    湖北恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院麻醉科,湖北恩施 445000

    呃逆實(shí)際上是膈肌陣發(fā)痙攣的結(jié)果,即日常所說(shuō)的“打嗝”。膈肌的局部、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)因病變或受刺激均可導(dǎo)致呃逆,發(fā)病機(jī)制有待研究,具體有反射性的、中樞性的代謝障礙及中毒性的、功能性的。良性呃逆不需要治療,自行可終止,呃逆頻繁或持續(xù)24 h以上,稱(chēng)為難治性呃逆[1]。 多發(fā)生于某些疾病的誘發(fā),頑固性呃逆嚴(yán)重影響正常生活,甚至無(wú)法工作,精神受到摧殘,身體受到沉重打擊。特別是食道疾病和心、腦血管疾病可能導(dǎo)致死亡。 治療方法眾多,包括民間的土辦法、中醫(yī)、西醫(yī)、按摩等,但效果不滿意,本文通過(guò)分析恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)90 例患者的臨床資料,來(lái)探討小劑量丙泊酚結(jié)合穴位按摩治療頑固性呃逆的臨床效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2012 年9 月~2013 年12 月我院急癥或者住院期間發(fā)生的頑固性呃逆患者90 例,年齡16~80 歲,誘發(fā)原因包括:反流性食道腫瘤浸潤(rùn)膈肌、膈胸膜炎、胃潰瘍、胃擴(kuò)張、膽囊疾病、膈下膿腫、糖尿病高滲昏迷、低血糖、全身感染性疾病導(dǎo)致的毒血癥者、腦血管意外以及其他。 采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為A組、B 組和C 組,每組30 例,三組患者性別、年齡、病種、病程及嚴(yán)重程度等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

    表1 三組一般資料比較(±s)

    表1 三組一般資料比較(±s)

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    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

    按照《現(xiàn)代中醫(yī)臨床診斷學(xué)》[2]標(biāo)準(zhǔn)。 由于隔肌、隔神經(jīng)、迷走神經(jīng)或中樞神經(jīng)等受到刺激后引起一側(cè)或雙側(cè)隔肌的陣發(fā)痙攣伴有吸氣期聲門(mén)突然關(guān)閉,發(fā)出短促響亮的特別聲音,持續(xù)時(shí)間超過(guò)24 h 以上者。

    1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

    排除心衰、脂肪代謝異常、癲癇、乳化劑成分過(guò)敏患者。

    1.4 方法

    1.4.1 A 組 接受小劑量丙泊酚靜脈給藥結(jié)合穴位按摩治療。 患者在鼻導(dǎo)管吸氧或者面罩吸氧條件下,首先靜脈緩慢推注小劑量丙泊酚使患者入睡,呃逆立即終止。患者取臥位,臨床醫(yī)師以拇指或示指、中指依次用指腹重力按壓雙側(cè)內(nèi)關(guān)(前臂內(nèi)側(cè),腕紋上兩橫指,掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間)、雙側(cè)足三里(膝眼下2 寸,脛骨前嵴外一橫指處)、中脘(從劍突的位置到肚臍是8 寸,中間一半的位置,也就是4 寸的地方)各5 min,手法由輕到重。

    1.4.2 B 組 在接受小劑量丙泊酚靜脈給藥的同時(shí),采取假穴位按摩。 患者以與A 組相同的方法及相同劑量的丙泊酚接收靜脈注射,但與A 組不同的是,B 組患者接收假穴位(在對(duì)應(yīng)穴位右側(cè)2~3 cm 處)按摩。1.4.3 C 組 在接受等劑量的生理鹽水靜脈注射的同時(shí),接受假穴位按摩。 患者經(jīng)靜脈注射與A 組相同劑量的生理鹽水,穴位按摩與B 組相同。 三組的注射治療均持續(xù)7 d(即1 個(gè)療程),按摩治療均持續(xù)28 d(即4 個(gè)療程),治療后回訪2 個(gè)月。

    1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    按照《國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用中醫(yī)內(nèi)科疾病診療常規(guī)》[3]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。 治愈:呃逆癥狀消失,飲食正常,停藥后無(wú)復(fù)發(fā)。 有效:呃逆癥狀減輕,仍有輕微呃逆,重復(fù)用藥仍有效。 無(wú)效:癥狀不能緩解,持續(xù)呃逆不止??傆行?治愈+有效。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 17.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用方差分析,兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。 以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    A 組治愈25 例,治愈率為83.3%;有效5 例,總有效率為100.0%。B 組治愈8 例,治愈率為26.7%;有效22 例,總有效率為100.0%。 C 組治愈1 例,治愈率為3.3%;有效4 例,總有效率為16.7%。 A、B 組的治愈率及總有效率均顯著高于C 組,差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.01)。A 組治愈率顯著高于B 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。 見(jiàn)表2。

    表2 三組療效比較[n(%)]

    3 討論

    呃逆屬于疾病的臨床癥狀,而不是針對(duì)疾病的診斷名稱(chēng),其為膈肌不自主地間歇性收縮運(yùn)動(dòng),空氣被驟然吸入呼吸道內(nèi),并伴有吸氣期聲門(mén)突然關(guān)閉發(fā)出的短促聲響[4]。頑固性呃逆嚴(yán)重影響患者的正常生活,帶來(lái)了沉重的精神和身體的負(fù)擔(dān),痛苦極大,且其可導(dǎo)致死亡。迄今為止,呃逆的發(fā)生機(jī)制尚未明了,呃逆是一種神經(jīng)反射性動(dòng)作,其受延髓呼吸中樞的控制,刺激和沖動(dòng)多由迷走神經(jīng)或膈神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)傳入,由膈神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維傳出,導(dǎo)致膈肌產(chǎn)生痙攣收縮,呼吸肌也同時(shí)產(chǎn)生陣發(fā)性的痙攣收縮。刺激性病變可在膈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)傳導(dǎo)路的任何部位導(dǎo)致呃逆的發(fā)生,如消化道黏膜的各種炎癥性刺激,均可通過(guò)迷走神經(jīng)傳至呼吸中樞神經(jīng),最終到達(dá)膈神經(jīng),刺激膈肌產(chǎn)生節(jié)律性的收縮及呼吸暫停,呃逆隨之發(fā)生[5-8]。呃逆的發(fā)生可能與以下幾個(gè)因素有關(guān):①呃逆也可能發(fā)生于健康人之中,多與飲食有關(guān),如飲食過(guò)快、過(guò)飽,攝入過(guò)熱或過(guò)涼的食物等。 ②呃逆可能發(fā)生于中樞器質(zhì)性病變,如顱內(nèi)腫瘤、腦炎、腦血管病變、乙醇中毒、尿毒癥等。③呃逆反射弧受到外因性的刺激,如膈神經(jīng)的刺激,見(jiàn)于縱隔腫瘤、食管癌、食管炎、心包炎、心肌梗死、肺炎、膈下膿腫等,還有迷走神經(jīng)的刺激,見(jiàn)于胃癌、胃炎、胃擴(kuò)張等。 ④藥物性刺激也可引起呃逆,如興奮劑、磺胺類(lèi)、地塞米松、巴比妥酸鹽、甲基多巴等。⑤其他原因,如術(shù)中麻醉的并發(fā)癥、對(duì)膈神經(jīng)的處理手術(shù)、精神緊張等均可導(dǎo)致呃逆[9-11]。

    呃逆是指氣逆上沖、呃呃連聲、聲短而頻、不能自制之證,相當(dāng)于祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中所謂“噦”、“打隔”、“吃逆”等。 《內(nèi)經(jīng)》中的“噦”是呃逆病名的最早使用,當(dāng)時(shí)作為一種證候來(lái)使用,宋以前多稱(chēng)“噦”,元代朱丹溪開(kāi)始稱(chēng)“呃”,明清時(shí)期出現(xiàn)呃逆一詞,作為正式的病證名使用, 并將其歸為脾胃病中的一類(lèi)病證?!澳妗痹卺t(yī)學(xué)上主要是“不順、反向”的含義。呃逆“以氣逆上為病機(jī)表現(xiàn),呃呃有聲為癥狀描述”,李時(shí)珍對(duì)呃逆的病名及病機(jī)的描述均十分深刻,《本草綱目》 曰:“呃逆……其氣自臍下沖上,作呃呃聲”,并將其與其他氣機(jī)逆反的病證作區(qū)別。呃逆臨床表現(xiàn)為呃聲或疏或密,間歇時(shí)間不定,有幾分鐘或半小時(shí)呃一聲,亦有連續(xù)呃逆七八聲方暫止者。呃逆發(fā)病時(shí)可偶然單獨(dú)發(fā)生,亦可見(jiàn)于它病之兼癥,可連續(xù)發(fā)作,也可間歇性發(fā)作。呃逆是由于寒濕內(nèi)蘊(yùn)或燥熱內(nèi)盛,氣機(jī)不暢,氣郁痰阻,正氣虧虛,導(dǎo)致胃氣上逆而出現(xiàn)的一種癥候?!端貑?wèn)·宣明五氣篇》中“胃為氣逆,為噦,為恐”,認(rèn)為呃逆的病位在于胃?!端貑?wèn)·宣明五氣篇》最早提出“胃為氣逆”的病機(jī),病機(jī)主要為胃失和降,胃氣上逆。《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出了治療呃逆相對(duì)具體且可行的方法,治則以“補(bǔ)手太陰,瀉足少陰”及“肺主為噦,取手太陰”為主?!鹅`樞·雜病》為現(xiàn)存醫(yī)學(xué)中最早提出呃逆具體治法的古籍,具體內(nèi)容為“噦,以草刺鼻,嚏,嚏而已。無(wú)息而疾迎引之,立已。大驚之,亦可已”。臨床上,呃逆治療方法頗多,中醫(yī)藥療法多用治以和胃、降逆、平呃為主,兼以補(bǔ)虛攻實(shí)、溫寒清熱、活血化瘀、疏肝解郁的藥物或方劑并聯(lián)用針灸或穴位注射[12],另外,國(guó)內(nèi)外還有用電刺激、頸叢神經(jīng)阻滯、硬膜外神經(jīng)阻滯及膈神經(jīng)阻滯等治療難治性呃逆的報(bào)道,雖然療效較為滿意,但操作復(fù)雜,并發(fā)癥多,風(fēng)險(xiǎn)性高[13-14]。收集治療頑固性呃逆的西藥也較多,如尼莫地平、硝苯地平、硝酸異山梨酯、羅痛定、阿米替林、西比靈、多塞平、丙戊酸鈉、腎上腺素等。 目前,普遍認(rèn)為西醫(yī)療法起效快,但這些藥物療效不明顯,復(fù)發(fā)率高,遠(yuǎn)期療效更差;中醫(yī)療法起效相對(duì)較慢,但是治愈率較低,故目前臨床上多采用中西醫(yī)結(jié)合方法進(jìn)行治療,因聚眾之長(zhǎng),往往療效快,治愈率高。 但是由于該頑固性呃逆的病因繁多,同時(shí)病機(jī)也不是十分清楚,故難以找到一種僅針對(duì)病因而治療各型呃逆的治療方法。因此該病越來(lái)越受到各學(xué)者專(zhuān)家的重視[12]。 隔神經(jīng)是由頸3、4、5 前支組成,先在前斜角肌上端的外側(cè),繼沿該肌前面下降至其內(nèi)側(cè),在鎖骨下動(dòng)、靜脈之間經(jīng)胸廊上口進(jìn)入胸腔,經(jīng)過(guò)肺根前方,在縱隔胸膜與心包之間下行達(dá)膈肌。 膈神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維支配膈肌,感覺(jué)纖維分布于胸膜、心包、膈下面的部分腹膜。右膈神經(jīng)的感覺(jué)纖維尚分布到肝、膽囊和肝外膽道等。 我國(guó)約有48%的人出現(xiàn)副隔神經(jīng),故頑固性呃逆的治療困難復(fù)雜,頑固性呃逆的治療首先是針對(duì)病因進(jìn)行治療,主要包括以下幾個(gè)方面:①尋找致病原因,積極治療原發(fā)病。②針對(duì)個(gè)體的不同,因人制宜,選擇合適的治療方法。③綜合多種療法,中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),治療呃逆迅速而有效[15]。

    《景岳全書(shū)·呃逆篇》曰:“致呃之由,總由氣逆。 ”呃逆主要由各種原因?qū)е碌奈笟馍夏嫠?,體虛或邪實(shí)均可通過(guò)穴位按摩來(lái)輔助治療。頑固性呃逆由諸多因素導(dǎo)致胃氣上逆動(dòng)膈而發(fā),治療以理氣、降逆為主。內(nèi)關(guān)屬于手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴,心包經(jīng)起于胸中,下過(guò)橫膈,聯(lián)絡(luò)上、中、下三焦,與三焦經(jīng)互為表里。 “經(jīng)絡(luò)所過(guò),主治所及”,《百癥賦》曰“建里、內(nèi)關(guān)掃盡胸中之苦悶”。《攔江賦》曰“胸中之病內(nèi)關(guān)提”。內(nèi)關(guān)可以宣通上下,主治胸腹部疾病,如心悸、失眠、呃逆、嘔吐等。 “陰維,任脈之會(huì)”,內(nèi)關(guān)亦是為八脈交會(huì)穴之一,與陰維脈相通,能調(diào)節(jié)諸陰經(jīng)的經(jīng)氣[16]。 總之,內(nèi)關(guān)可寧心安神、寬胸利膈、和胃降逆,治療胸中氣逆之疾。足三里屬足陽(yáng)明胃經(jīng),為胃之合穴,具有扶正培元、調(diào)理脾胃的功效,中脘為胃之募穴,兩穴同用,能調(diào)胃理氣。

    丙泊酚于20 世紀(jì)70 年代后期研發(fā)成功,并于20 世紀(jì)80 年代后期進(jìn)入市場(chǎng),現(xiàn)以成為臨床麻醉中應(yīng)用最為廣泛,必備的靜脈麻醉藥,具有起效快、作用快、消失快、副作用少等多種藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)的優(yōu)點(diǎn)。但也僅僅是作為臨床麻醉的鎮(zhèn)靜藥,用于疾病的治療基本沒(méi)有學(xué)者研究。 麻醉學(xué)的分支學(xué)科是臨床麻醉學(xué),重癥監(jiān)測(cè)與治療,急救與復(fù)蘇,疼痛治療學(xué),這些學(xué)科有涉及到局部麻醉藥治療疼痛方面的疾病,都不涉及到靜脈麻醉藥以及肌肉松弛藥治療疾病,用靜脈麻醉藥治療疾病也許這是以后臨床麻醉研究的一個(gè)新方向。 丙泊酚是一種新型的靜脈麻醉藥,作用于大腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),通過(guò)增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA 和GlyR 發(fā)揮麻醉作用[17-20]。 丙泊酚抑制興奮沖動(dòng)通過(guò)網(wǎng)狀脊髓束到達(dá)膈神經(jīng),起到終止呃逆的發(fā)生。 在頑固性呃逆治療方法中,中醫(yī)穴位治療頗具傳統(tǒng)特色,穴位針灸或穴位注射操作簡(jiǎn)單方便,單純穴位按摩治療呃逆效果不明確,而且治愈率低,通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)丙泊酚復(fù)合穴位按摩能夠?qū)崿F(xiàn)標(biāo)本兼治的目的,故效率高,復(fù)發(fā)率低,充分體現(xiàn)了中西結(jié)合治療該病的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。

    本研究采用小劑量丙泊酚靜脈注射結(jié)合穴位按摩治療頑固性呃逆,結(jié)果顯示,A、B 組的治愈率及總有效率均顯著高于C 組,差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.01)。 A 組治愈率顯著高于B 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。結(jié)果提示,小劑量丙泊酚靜脈注射結(jié)合穴位按摩治療頑固性呃逆效果確切,治愈率高。

    總之,丙泊酚是一種速效、短效的靜脈麻醉藥,蘇醒迅速并且功能恢復(fù)完善,用于治療頑固性呃逆能起到立竿見(jiàn)影的效果,小劑量慢速靜脈推注對(duì)呼吸、循環(huán)無(wú)明顯抑制。配合中醫(yī)的穴位按摩,簡(jiǎn)便有效,易于患者接受。綜合療法可鞏固療效,避免反復(fù)發(fā)作,有廣泛的應(yīng)用前景,值得臨床推薦。

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