硬膜外阻滯復合全身麻醉對丙泊酚及芬太尼用量的影響

趙利波 趙秋華

首都醫(yī)科大學石景山教學醫(yī)院 北京市石景山醫(yī)院麻醉科，北京 100043

全身麻醉復合硬膜外阻滯是一種成熟的麻醉方法，具有術后蘇醒快，術后鎮(zhèn)痛完善，減少心血管不良事件的發(fā)生，以及預防深靜脈血栓等優(yōu)點。 研究報道局部麻醉藥用于硬膜外麻醉可以減輕手術的應激以及全麻藥的用量，硬膜外麻醉的部位不同及用藥劑量的差異，可能引起低血壓、心動過緩和呼吸抑制等并發(fā)癥，如何合理應用全麻藥物仍存在爭議，麻醉太深影響蘇醒，太淺又有術中知曉的顧慮。 因本研究采用腦電雙頻指數（BIS）作為鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測，使麻醉深度控制在適當范圍，循環(huán)呼吸影響最小，蘇醒更快。從而進一步評價硬膜外阻滯復合全麻對手術患者丙泊酚、芬太尼用量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年8 月～2013 年8 月，32 例擬行下肢血管手術患者，其中男16 例,女16 例，年齡30～65歲，體重45～80 kg。 納入標準：同意接受椎管內麻醉,ASA分級：Ⅰ或Ⅱ級；既往無嗜酒，藥物成癮或耐受、癲癇、精神病史；肝功能Ⅰ級以及無嚴重肝硬化。排除標準：患者不接受椎管內麻醉方式；有長期服藥史、慢性疼痛史；有凝血功能障礙；嚴重的腰椎排列紊亂；對實驗中所用藥物過敏、對酒精過敏；對局麻藥有超敏反應史。 將32 例患者隨機分為布比卡因組（16 例）和對照組（16 例）。所有患者均簽署麻醉知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 硬膜外麻醉方法 患者進入手術室后，開放外周靜脈，給予10 mL/kg 0.9%生理鹽水靜滴，面罩吸氧3 L/min，常規(guī)監(jiān)測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）并監(jiān)測腦電雙頻指數（BIS）。待患者安靜后記錄下各項數值作為基礎值。2%利多卡因局部麻醉后，患者側臥行硬膜外穿刺（L4～5間隙）， 頭向置管3～4 cm, 在行硬膜外麻醉時不使用任何鎮(zhèn)靜類藥物。硬膜外試驗劑量給予2%利多卡因3～5 mL，5 min 后對照組給予0.9%生理鹽水8 mL，布比卡因組給予0.125%布比卡因8 mL （上海禾豐制藥，國藥準字H31022839）,隨后持續(xù)應用微量注射泵以8 mL/h 的速度泵注相對應藥物。 維持麻醉平面在T10以下。

1.2.2 全身麻醉方法 硬膜外麻醉成功后20 min 行全身麻醉誘導，靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg（四川國瑞，國藥準字H20030114）、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg（宜昌人福，國藥準字H42022076），氣管插管后行機械通氣，調節(jié)潮氣量8 mL/kg， 維持呼吸末二氧化碳分壓在30～35 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。 麻醉維持采用靜脈泵注1%丙泊酚，維持BIS 值50～60。 根據需要間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌肉松弛。

1.2.3 觀察指標 患者進入手術室后每隔3 分鐘測1次平均動脈壓（MAP），以其進入手術室即刻至給予任何麻醉前藥物之前，所測得的指標為基礎值。 當MAP波動幅度大于20%基礎值時給予適當的鎮(zhèn)痛處理。 對發(fā)生這種情況的患者靜脈注射芬太尼2 μg/kg。 在實驗結束時，記錄丙泊酚及芬太尼的總用量；根據患者的血容量情況酌情靜脈滴注液體； 當紅細胞壓積小于30%時，給予紅細胞懸液。 平均動脈壓低于基礎值20%時定義為低血壓，可以根據情況，靜脈注射苯腎上腺素。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 15.0 對數據進行分析， 正態(tài)分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的丙泊酚和芬太尼用量

兩組患者在清醒期的BIS 值差異無統(tǒng)計學意義（P=0.224）。 兩組患者分別通過持續(xù)泵注丙泊酚來維持BIS 值50～60，布比卡因組的丙泊酚需求量為（2.79±0.36）mg/（kg·h），而對照組為（6.02±0.44）mg/（kg·h），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 在麻醉維持藥物中，兩組芬太尼的用量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 見表2。

表2 兩組患者的丙泊酚和芬太尼用量的比較[mg/（kg·h），±s]

表2 兩組患者的丙泊酚和芬太尼用量的比較[mg/（kg·h），±s]

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2.2 并發(fā)癥及處理

布比卡因組中僅有3 例患者發(fā)生了低血壓，并需要苯腎上腺素處理。 在對照組無低血壓病例。 兩組患者低血壓的發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計學意義 （P =0.113）。 在兩組患者的術后隨訪中，無背痛、腦脊液流出等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

BIS 能監(jiān)測大腦皮質功能狀態(tài)及其變化，對預測體動、術中知曉以及意識的消失和恢復都具有一定的靈敏度。 BIS 值的大小與鎮(zhèn)靜、意識、記憶高度相關，近年來已成為麻醉深度監(jiān)測的重要手段之一[1]。 研究表明BIS 與主要抑制大腦皮質的麻醉藥如丙泊酚、咪唑安定、依托咪酯和揮發(fā)性吸入麻醉氣體的鎮(zhèn)靜和麻醉深度[2-4]，特別是與丙泊酚的血藥濃度有明顯的相關性（r = -0.7092）， 丙泊酚的BIS50為70，BIS95為55。BIS 在70 以下時意識和記憶基本被抑制。

Shono 等[5]報道全麻復合硬膜外麻醉，在維持BIS值40～50 時，2%利多卡因組比1%利多卡因組所需要的七氟醚要少。另一項研究也表明全身麻醉復合硬膜外麻醉（0.2%和1%羅哌卡因）時，高濃度硬膜外用藥組全麻藥（丙泊酚）使用量少[6]。 Agarwal 等[7]指出應用布比卡因硬膜外麻醉可以減少全麻藥物丙泊酚、芬太尼及維庫溴銨的使用量。 在本研究中，在麻醉誘導及維持的階段， 實驗組的丙泊酚用量有明確的減少，這項研究同時也發(fā)現(xiàn)在麻醉維持當中實驗組芬太尼及順式阿曲庫銨的使用量也有相應減少。 與此同時，此項實驗也證實在維持預期的麻醉深度（BIS 值50～60）情況下，硬膜外麻醉復合全身麻醉可以明顯減少丙泊酚用量。

許多麻醉醫(yī)生發(fā)現(xiàn)全身麻醉復合硬膜外麻醉可以減少全麻藥物的需求量，然而有關于此種現(xiàn)象的理論依據卻不十分明確。有研究認為全身麻醉復合硬膜外麻醉對大腦的直接影響與局麻藥的血藥濃度無關。而另外有研究認為局麻藥物起到了手術創(chuàng)傷帶來的組織疼痛刺激上傳到中樞系統(tǒng)，從而導致了此類患者對全麻藥物的需求量減少。此外研究證實硬膜外應用局部麻醉藥物對脊髓產生的作用，可以抑制個體的意識情況，從而減少全麻藥的需求[8]。這個傳入神經理論同時也提出了緊張的情緒狀態(tài)以及肌梭的活躍狀態(tài)可以維持一定的覺醒[9-10]。

值得一提的是，在Agarwal 等[7]實驗中，選擇麻黃堿治療實驗當中出現(xiàn)的低血壓。然而，在以往有報道稱麻黃堿可以影響麻醉深度，干擾全麻復合硬膜外麻醉中BIS 值檢測的準確性[11]。 考慮以上因素，本研究選擇了苯腎上腺素代替麻黃堿治療術中發(fā)生的低血壓。

在以往研究中，硬膜外用藥只注入在高位的腰椎間隙（L2～3或L3～4），在本研究中，選擇了低位的腰椎間隙（L4～5），從而得到了低位硬膜外麻醉也可以減少全麻藥物的需求量。 另一方面，Ishiyama 等[12]報道，應用羅哌卡因行硬膜外麻醉可以減低患者清醒及麻醉狀態(tài)時的BIS 值。 其產生的影響對麻醉狀態(tài)時的BIS 值影響更為明顯，因為在清醒狀態(tài)時，術中各種物理檢查、觸覺、聽覺的刺激，如血壓測量、心電圖的檢測聲響及所見畫面的刺激可以中和硬膜外麻醉產生的鎮(zhèn)靜作用，從而影響B(tài)IS 值的測量。

應用布比卡因行全麻復合硬膜外麻醉時，以達到BIS 值50～60 為目標，可以明顯減少丙泊酚和芬太尼的用量。本研究不足之處在于未能檢測所用藥物的血藥濃度以及應激激素的濃度。監(jiān)測以上指標有可能幫助調整麻醉藥物的使用量，以期達到手術所需要的滿意的BIS 值。其或許可以證實局麻藥物血藥濃度高的個體，BIS 值要低。 應用布比卡因行全麻復合硬膜外麻醉時，其不能減少患者清醒狀態(tài)時的BIS 值。

更大樣本的調查研究、更低濃度的硬膜外麻醉用藥、監(jiān)測患者的所用麻醉藥的血藥濃度，以達到最低、最優(yōu)的全身麻醉復合硬膜外麻醉的麻醉藥物需求量，以期達到最低的血流動力學并發(fā)癥的發(fā)生率，這十分有益于那些患有心血管疾病的老年患者。

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