腎衰合劑聯(lián)合通腑排氣合劑治療重癥腦卒中并急性腎功能不全的效果觀察

李立為笱玉蘭

1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北武漢 430065；2.武漢市第一醫(yī)院急診科，湖北武漢 430022；3.武漢市第一醫(yī)院神經內科，湖北武漢 430022

重癥腦卒中是神經科急危重癥之一，包括合并意識障礙、肢體癱瘓的前后循環(huán)的大面積腦梗死、腦栓塞或腦出血，需要甘露醇脫水降顱壓，而甘露醇對腎功能有損傷作用是顯而易見的。在重癥腦梗死的急性期治療過程中，一旦腎功能受損，甘露醇便須減量或停用，脫水降顱壓的治療便會相當棘手，只能選擇甘油果糖、利尿劑或白蛋白等脫水利尿降顱壓，本文選擇重癥腦卒中并急性腎功能不全為切入點，利用武漢市第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）院內制劑（通腑排氣合劑及參芪腎衰合劑：參芪腎衰合劑準字號批號：鄂藥制字Z20111958，通腑排氣合劑準字號批號：鄂藥制字Z20111985）添加治療，了解該類患者臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010 年6 月～2013 年6 月我院神經內科重癥監(jiān)護病房120 例重癥腦卒中合并腎功能不全患者，其中男68 例，女52 例，年齡52～79 歲，采用住院號奇偶數(shù)排序，將其分為實驗組60 例，對照組60 例，實驗組平均年齡（70.2±3.2）歲，對照組平均年齡（69.1±2.7）歲，實驗組、對照組均為男37 例，女23 例。 其中大面積腦梗死42 例，大面積腦栓塞30 例，基底動脈尖綜合征24 例，> 30 mL 前循環(huán)腦出血20 例，腦干出血4例。 兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。 本研究經我院倫理委員會通過，所有入選患者均經患者家屬授權知情同意。

1.2 診斷標準

①重癥腦卒中診斷標準： 依據(jù)1995 年第四屆全國腦血管病學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》[1]以及《腦卒中患者臨床神經功能程度評分標準》[2]，并經CT 或MRI 證實為大面積腦梗死或未手術治療的大量腦出血患者。②腎功能不全失代償期及腎功能衰竭期：腎單位受損超過50%～70%（肌酐清除率20～50 mL/min），血肌酐（Scr）達133～442 μmol/L（1.5～5 mg/dL）[3]。

1.3 入組標準

①年齡≤80 歲患者；②在起病24～48 h 入院經頭顱CT 或MRI 證實為重癥腦卒中患者，合并意識障礙、癱瘓明顯的重癥腦卒中患者（含大面積腦梗死或腦栓塞、未手術治療的大量腦出血患者、后循環(huán)嚴重腦梗死或腦栓塞及腦干出血患者）；③起病24～48 h內神經功能缺損評分（NIHSS）≥25 分，格拉斯哥昏迷評分（GCS）為4～7 分之間患者；④選擇經甘露醇脫水后急性腎功能不全失代償期患者，Scr、尿素氮（BUN）水平如前述標準，未達腎功能衰竭標準，尿量＞400 mL/24 h，不需要血液凈化治療。

1.4 排除標準

①合并多臟器功能衰竭及腫瘤患者；②入院腎功能異常、蛋白尿、少尿或無尿患者；③入院5 d 內死亡病例。

1.5 治療方法

實驗組及對照組根據(jù)病情均給予吸氧、腦保護、調控血壓、調控血脂血糖，并積極維持水與電解質平衡、營養(yǎng)支持等基礎治療，當腎功能出現(xiàn)異常，常規(guī)護腎治療，包括藥用炭、開同口服；實驗組、對照組均為甘露醇導致腎功能不全患者，停用甘露醇，對照組采用甘油果糖+呋塞米脫水利尿，根據(jù)患者尿量將患者繼續(xù)分為對照A、B 兩組及實驗A、B 組：24 h 尿量≥1200 mL 者為對照A 組及實驗A 組各30 例；24 h 尿量> 400 mL 但< 1200 mL 者為對照B 組及實驗B 組各30 例。 對照A、B 組均按上述常規(guī)治療加用護腎治療（藥用炭及開同），實驗A 組在對照組基礎上加用參芪腎衰合劑每次50 mL，3 次/d， 實驗B 組在對照組治療基礎上參芪腎衰合劑+通腑合劑聯(lián)合使用，參芪腎衰合劑每次50 mL，3 次/d，通腑合劑100 mL，2 次/d，所有患者均采用鼻飼給藥，療程2 周。

1.6 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計方法應用SAS 8.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療2 周后腎功能及24 h 尿量的改善情況比較

治療2 周后，實驗A 組及B 組每組治療前后對比發(fā)現(xiàn)，本組患者的BUN﹑Scr﹑24 h 尿量較治療前均有大幅度改善（P ＜0.01）。 且實驗組腎功能較對照組得到明顯改善，且尿量得到明顯增加（P ＜0.01）。 見表1。 但是，值得注意的是，80%患者排便2～3 次/d，尤其是添加通腑合劑組。 少部分排便5～8 次/d，通腑合劑需減量或停服。

2.2 兩組NIHSS、GCS、顱內壓、病死率情況比較

實驗A 組及B 組每組治療前后對比發(fā)現(xiàn)， 本組患者的NIHSS 評分﹑GCS 評分﹑顱內壓較治療前均有大幅度改善（P ＜0.05）。 實驗A 組較對照A 組NIHSS評分明顯下降（P ＜0.01），顱內高壓明顯降低（P ＜0.01），但是，GCS 評分改善并不明顯（P ＞0.05），病死率改善并不明顯（P ＞0.05），而實驗B 組較對照B 組NIHSS評分、GCS 評分均明顯下降（P ＜0.01），顱內高壓明顯降低（P ＜0.01），且病死率也明顯下降（P ＜0.01）。 見表2。 由此可以得出結論，聯(lián)合使用參芪腎衰合劑+通腑合劑對于重癥腦卒中并急性腎功能不全患者能明顯改善其腎功能的同時，更能有效降低患者顱內高壓，并降低患者病死率，在重癥腦卒中合并腎功能不全患者的治療方面是一條有效的方案。

表1 兩組腎功能改善情況比較（±s）

表1 兩組腎功能改善情況比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P < 0.05；BUN：尿素氮；Scr：肌酐

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表2 兩組NIHSS、GCS、顱內壓、死亡率情況比較（±s）

表2 兩組NIHSS、GCS、顱內壓、死亡率情況比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P < 0.05；NIHSS：神經功能缺損評分；GCS：格拉斯哥昏迷評分；1 mm Hg=0.133 kPa

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3 討論

在臨床治療過程中重癥腦卒中后顱內高壓的現(xiàn)象經常出現(xiàn)，且顱內壓增高的幅度往往也非常大，腦水腫現(xiàn)象往往在患者發(fā)病的初期就立即顯現(xiàn)，并且腦水腫呈現(xiàn)逐漸加重的不良狀態(tài)，大多數(shù)患者在4 d 左右顱內壓增高便會達到高峰，顱內高壓患者的腦水腫情況完全消退至少需要2 周左右的時間，以往常規(guī)的降低顱內壓的方法是用20%甘露醇脫水，甘露醇進入血液后能使血液與腦組織之間形成滲透壓梯度，水腫腦組織的水分便會移向血漿，96%以上經過腎臟排泄而產生脫水作用。大量或長期使用甘露醇可導致水鹽代謝失衡和急性腎功能損害，小劑量甘露醇則達不到滿意的脫水效果且易反彈[4]。 重癥腦卒中患者常伴有不同程度意識障礙，進食的過程中食物的量和質時常受到限制，機體處于負氮平衡狀態(tài)，如何有效提高患者的體力并激發(fā)患者的自身免疫能力，減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生，減少對抗生素的依賴，都顯得尤為重要。

本次實驗中腎衰合劑的組方為黃芪、地黃、枸杞、太子參等，主要作用為益氣養(yǎng)血、活血化瘀。 其中，黃芪具有顯著的利尿作用，且持續(xù)作用時間長，同時可擴張血管，改善腎臟血流量，降低BUN 含量，提高血漿蛋白及穩(wěn)定免疫平衡，對降低免疫復合物對腎小管基底膜的損害具有顯著效果，黃芪能明顯擴張腦及腎血管，可改善微循環(huán)，增加毛細血管抵抗力，防止理化因素所致毛細血管脆性和通透性的增加，并能明顯抑制血小板的聚集。 而且，黃芪能顯著增加血液中的白細胞總數(shù)，促進中性粒細胞及巨噬細胞的吞噬和殺菌能力。地黃也有明顯的鎮(zhèn)靜和抗炎、促進免疫作用。枸杞對動脈粥樣硬化形成有抑制趨勢，能升高患者低下的cAMP 水平、cAMP/cGMP 比值和血漿睪酮水平，增強體力和腦力[5]。 因此，腎衰合劑對腎功能有改善作 用，BUN 平均下降5～6 mmol/L，Scr 平均下降90～100 μmol/L，同時對顱內壓下降有明顯作用，并能增加患者的體力，降低機體的負氮平衡狀態(tài)。 根據(jù)中醫(yī)學“邪氣盛則實”的理論及“急則治其標”的原則，化痰瀉熱通腑為治療中風急性期痰熱腑實型當務之急。通腑排氣合劑的主要組方為萊菔子、桃仁、赤芍、大黃，其為復方大承氣湯的基礎，主要作用為清血解毒、活血化瘀、通下。 通腑合劑主要重用炒萊菔子，下氣出脹，更配大黃，蕩滌積滯而除梗阻；桃仁、赤芍，活血化瘀，兼能潤腸，既助諸藥瀉結，又可防止梗阻導致局部血瘀可能引起的組織壞死[6]。因此，對于尿量較少的重癥腦卒中患者，腎衰合劑+通腑合劑增加出量，降低顱內壓明顯優(yōu)于對照組，腎功能改善明顯。腎衰合劑+通腑合劑治療中風急性期痰熱腑實證患者，效果顯著。分析其作用機制有四：一是可令腑氣通暢、祛瘀通絡，氣血得以敷布，促使半身不遂等癥逐漸好轉；二是可清除阻于胃腸的痰熱毒邪，避免其上逆犯擾心神；三可急下存陰，以防陰劫于內，陽脫于外，發(fā)生抽搐、戴陽等變證；四可降胃腑之氣，折伐暴逆之肝氣，從而平降肝陽，為臟腑及肢體功能的恢復奠定了基礎。 現(xiàn)代研究表明，承氣湯能有效降低缺血性中風痰熱腑實證血清hs-CRP 水平，推測其療效機制可能與減輕腦缺血后炎癥損傷有關[7]；蘇毅強等[8]發(fā)現(xiàn)該藥有降低血液黏稠度、抑制血栓形成、促進血栓溶解、糾正異常的血液流變學、改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)、增加有效循環(huán)灌注等作用。

下法在中風急性期治療中有重要作用?！胺仓尾?，總宜使邪有出路”，下法就是常用的給邪出路的方法之一。只有疏通腑氣，才能為“氣復返”提供通路，也可調理脾胃氣機，助藥物到達病所。 正如王冰所注：“疏其壅塞，令上下無礙，血氣通調，則寒熱自和，陰陽調達。 ”如果擔心瀉下之峻，則反會將熱邪遏住，伏于體內，治療就會更加困難?！捌情T亦為五臟使”，若腑氣不通，則五臟不安，腸腑之燥屎、痰熱、瘀血等濁邪阻于體內。 下法可通陽明，引氣血下行，濁邪亦可隨之降。“胃絡通于心”，腑氣通暢也有助于醒神開竅。 下法能急下存陰，更可防止?jié)嵝昂膫幘?，發(fā)生其他變證。中風急性期病勢險惡，根據(jù)“急則治其標”的原則，綜合運用通腑瀉下之法才可適宜，若只用平肝熄風、活血化瘀、滋陰潛陽等法就顯得力緩。 故辨證運用下法對于緩解急性期癥狀、提高搶救成功率、減少并發(fā)癥發(fā)生和改善預后等有重要意義。 通過患者NIHSS 評分比較可以發(fā)現(xiàn)，實驗組NIHSS 評分平均下降2～3 分，GCS 評分下降1～2 分，病死率下降3%，轉化為腎衰竭患者比例下降45%， 減少血液凈化比例40.2%等，通過綜合的中西醫(yī)結合治療，參芪腎衰合劑+通腑合劑聯(lián)合使用方案獲得了理想的治療效果，治療組治療有效率顯著高于對照組，且在改善腎功能方面顯著優(yōu)于對照組（P ＜0.05），為在重癥腦卒中合并腎功能不全的病患的治療方面探索一條新的、有效的途徑。

在本組治療過程中，筆者也觀察到一些副作用的發(fā)生，少部分患者出現(xiàn)腹瀉，尤其是添加通腑合劑組，少部分排便5～8 次/d，這種情況下通過通腑合劑減量或停服，患者腹瀉癥狀很快控制，并未引起嚴重電解質紊亂和營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生。 另外，合并顱內壓增高及腎功能不全，少部分患者嘔吐明顯，大量口服中藥，增加了誤吸風險，加重了院內感染比例，此時，要求護理及主管醫(yī)師注意喂食藥物技巧，通過鼻飼前回抽，不與進食同步，抬高床位，注藥速度宜慢等方面細節(jié)的強化管理，大大降低了誤吸的發(fā)生，使誤吸的發(fā)生比率控制在2%以內。

通過臨床觀察，在中風病急性期該通腑法的使用仍有以下注意問題：①中風病病機為本虛，對中風急性期熱毒證的辨識尚無統(tǒng)一標準，易犯虛虛之戒。②患者本身證候的“動態(tài)時空”性，它是指就證候的發(fā)展變化而言，隨著時間的推移，狀態(tài)的變化，證候有可能發(fā)生由此及彼的改變。通腑法的使用時間窗難以把握[9]，此時通腑法的使用應該謹慎。臨床上辨證施治后出現(xiàn)變證是可能的，甚至病情惡化的情況，值得各位學者關注。

[1] 全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：397.

[2] 全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準（1995）[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：381-383.

[3] 陳灝珠.實用內科學[M].12 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：2078-2079.

[4] 黃寧鷗.甘露醇對急性腦水腫患者腎功能的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（19）：113-114.

[5] 沈映君.中藥藥理學[M].上海：上?？茖W技術出版社，1997：164-166.

[6] 劉健紅.星蔞承氣湯加味治療中風急性期痰熱腑實型便秘31 例臨床觀察[J].新中醫(yī)，2011，43（7）：23-24.

[7] 張根明.星蔞承氣湯對缺血性中風痰熱腑實證超敏C-反應蛋白的影響[J].光明中醫(yī)，2010，25（7）：1129-1130.

[8] 蘇毅強，劉泰，甘照儒.加味星蔞承氣湯對痰熱腑實證型急性腦梗死患者神經功能和日常生活活動能力及血液流變學指標的影響[J].中國臨床康復，2006，10（15）：3-5.

[9] 蘇業(yè)軍，何乾超.星蔞承氣湯治療痰熱腑實型中風急性期患者的臨床觀察[J].湖北中醫(yī)雜志，2013，35（1）：5-7.