內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療上消化道出血的效果比較

沈永祥 陳軍賢

1.湖北省天門市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北天門 431700；2.浙江省立同德醫(yī)院消化科，浙江杭州 310012

上消化道出血屬于內(nèi)科急重癥，嚴(yán)重時危及患者的生命。 內(nèi)鏡治療可及時確定出血部位和原因，并能通過內(nèi)鏡采取各種治療手段止血，如藥物注射、微波、電凝、激光及金屬鐵夾等，止血率可達80%～90%[1]。因此，內(nèi)鏡鈦夾在止血方面的作用日益受到臨床醫(yī)生重視[2-3]。 本研究采用金屬鈦夾治療上消化道急性出血48 例取得良好效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010 年1 月～2013 年4 月天門市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科就診經(jīng)胃鏡證實的急性上消化道出血患者，其中男60 例，女35 例；年齡25～83 歲，平均（46.2±7.8）歲；同時排除其他原因所致上消化道出血、出血性或者有出血傾向性疾病。根據(jù)隨機數(shù)字表將納入病例分為兩組，治療組48 例，對照組47 例。兩組患者的性別、平均年齡、病程、嘔血、便血比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，詳見表1。 本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，經(jīng)過患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 診療器械

Olympus-240 電子胃鏡，Olympus 金屬鈦夾（MD850型），VINF-25 注射針（Willson-Cook 公司），HX-5LR-I型鈦夾推送器。

1.3 治療方法

按內(nèi)鏡檢查作好常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備， 接受胃鏡檢查，根據(jù)患者自己的要求選擇治療方法，分為兩組，治療組：內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血治療，經(jīng)內(nèi)鏡鉗道將推送器送出內(nèi)鏡前端，張開金屬夾，金屬夾即將病灶連同附近組織緊箍，截斷血流，適宜后退鏡。消化道急性大出血出現(xiàn)休克者，及時予以輸血、輸液等治療以補充血容量，維持生命體征穩(wěn)定，部分患者根據(jù)情況需肌注安定10 mg。 金屬鈦夾通常局部肉芽腫形成后自然脫落，隨糞便排出體外。對照組：采用內(nèi)鏡下注射止血藥物治療47 例， 注射針注射0.6 mL 腎上腺素生理鹽水，在出血點周圍多點注射，每點注射量約為1.5 mL，周圍黏膜腫脹變成白色或紫紅色停止注射。所有患者給予口服藥物20 mg 奧美拉唑 （阿斯利康藥業(yè)公司生產(chǎn)，批號：J20080097）2 次/d。 患者住院觀察3～7 d，出院后隨訪1～3 個月，必要時復(fù)查內(nèi)鏡。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

止血成功的判定標(biāo)準(zhǔn)， 顯效：24 h 患者胃管引流液變清，吐血或黑便等癥停止，但大便檢查出現(xiàn)潛血陰性，臨床伴隨癥狀較住院時有所改善；有效：72 h 內(nèi)患者胃管引流液變清， 吐血或黑便次數(shù)減少至消失，大便檢查發(fā)現(xiàn)由以前的陽性轉(zhuǎn)為弱陽性，臨床伴隨癥狀較住院前略所改善；無效： 72 h 后患者胃管引流液呈鮮紅或暗紅色，仍有嘔血和（或）便血，胃鏡檢查仍有活動性出血，臨床伴隨癥狀較住院前無明顯改善或出現(xiàn)癥狀較前加重。 總有效=顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 14.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析， 正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計量資料采用t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。 以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床癥狀消失時間比較

治療后治療組引流管變清、嘔血消失、潛血轉(zhuǎn)陰的時間明顯短于對照組，治療組患者的住院時間也少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者臨床止血療效比較

參照療效評定標(biāo)準(zhǔn)，治療組中39 例（81.3%）顯效，9 例（18.7%）有效，0 例（0.0%）無 效，總有效率為100.0%；對照組中33 例（70.2%）顯效，12 例（25.5%）有效，2 例（4.3%）無效，總有效率為95.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 見表3。

表2 兩組患者臨床癥狀消失時間對比（±s）

表2 兩組患者臨床癥狀消失時間對比（±s）

注：與對照組比較，*P < 0.05

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表3 兩組患者臨床止血療效比較[n（%）]

2.3 并發(fā)癥

治療組均未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后3～4 周復(fù)查胃鏡，鈦夾均已脫落，病灶愈合。 對照組均未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后3～4 周復(fù)查胃鏡，恢復(fù)良好。

3 討論

消化道出血臨床上極為常見，最常見原因有消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂、腫瘤、血管病變等。 傳統(tǒng)治療消化道出血主要以抑制胃酸藥物提高胃內(nèi)pH 值，抑制胃酸分泌以及止血藥物為治療原則[4-5]，但是治療效果不理想，往往需要急診手術(shù)治療。 常用內(nèi)鏡止血方法包括局部藥物注射、熱凝止血（高頻電、微波或激光）和機械止血。 經(jīng)內(nèi)鏡下止血治療成功率高，且不損害潰瘍灶的愈合，是治療消化道出血的一種好方法。

金屬鈦夾治療上消化道出血的原理是利用機械力量將病灶連同附近組織緊箍，截斷血液流動。 由于操作技術(shù)復(fù)雜以及金屬夾易脫落等缺點，此技術(shù)開展之初， 由于操作技術(shù)較復(fù)雜以及金屬夾易脫落等缺點，推廣較為緩慢[6]。 Hachisu 等[7]改良金屬夾推送器后，采用內(nèi)鏡治療51 例消化道潰瘍出血患者，取得了84.3%的止血成功率。 內(nèi)鏡金屬夾止血適用直徑小于3 mm 血管的出血治療， 包括噴血、 滲血及裸露的血管，尤其適用于消化性潰瘍出血[8]、腫瘤出血、消化道息肉切除后的出血治療或預(yù)防出血的治療。近年研究顯示止血夾治療消化道出血的療效可靠，文獻報道其止血率大于90%，甚至可達到100%[9-10]，并且局部經(jīng)炎性過程形成肉芽組織，不引起黏膜變性，有利于創(chuàng)口的修復(fù)和愈合，再出血率低的優(yōu)點[11]。 但應(yīng)用金屬鈦夾治療前首先要確定適應(yīng)證。 根據(jù)臨床研究認(rèn)為，彌漫性黏膜出血、直徑>3 mm 的動脈出血、潰瘍出血周邊組織質(zhì)硬或質(zhì)脆等不宜使用。隨著鈦夾型號的不斷豐富，在臨床上部分>3 mm 的血管出血也能通過多鈦夾連續(xù)鉗夾達到止血的目的。術(shù)者操作的熟練程度也非常重要，治療時確保視野清晰，充分暴露出血灶，金屬夾要充分張開，鈦夾與病灶保持90°時鉗夾最牢固[12-13]，若接觸角＜45°則容易導(dǎo)致止血夾脫落引起再次出血，鉗夾要準(zhǔn)確迅速，力度適中。確認(rèn)是否完全止用血生理鹽水反復(fù)噴灑。 技術(shù)越成熟，再出血的風(fēng)險也相應(yīng)降低。

本研究資料顯示，治療組引流管變清、嘔血消失、潛血轉(zhuǎn)陰的時間明顯短與對照組，治療組患者的住院時間也少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），治療組中39 例顯效，9 例有效，0 例無效， 總有效率為100.0%；對照組中33 例顯效，12 例有效，2 例無效，總有效率為95.7%，均未出現(xiàn)穿孔等內(nèi)鏡下治療相關(guān)并發(fā)癥。本研究表明消化道出血患者金屬鈦夾止血療效顯著、快速、安全可靠。 而對照組2 例無效，腎上腺素具有血管活性作用能引起黏膜下血管的收縮，促進血液中血小板凝集和血栓形成從而發(fā)揮快速止血的作用[14]。 黏膜下注射止血形成的黏膜腫脹，持續(xù)時間較短導(dǎo)致效果欠佳。

總之， 隨著內(nèi)鏡技術(shù)和醫(yī)學(xué)相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡鈦夾是目前消化道出血止血的首選方法[15]。 微波、電凝、激光等均是利用熱能及熱效應(yīng)，使組織蛋白變性凝固而起到止血效果，對組織損傷較大，甚至可引起再次消化道大出血。 硬化劑可使血管血栓形成，但能導(dǎo)致局部組織壞死，甚至有穿孔的危險；并無明顯并發(fā)癥和不良反應(yīng)。 本文顯示金屬欽夾止血成功率100.0%，與文獻報道的成功率相近，止血較注射治療效果好，值得進一步推廣應(yīng)用[16]。 現(xiàn)在胃鏡技術(shù)已應(yīng)用于多數(shù)基層醫(yī)院， 且鈦夾鉗夾設(shè)備費用不太高，其治療消化性潰瘍出血快速，安全，療效明顯，適合于臨床推廣。

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