碘鹽全球策略

李建文

碘缺乏病不僅會(huì)給病人帶來(lái)痛苦，而且給國(guó)家和社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)，阻礙社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步，世界各國(guó)和相關(guān)組織都在積極采取各種措施改善人群碘營(yíng)養(yǎng)狀況，消除碘缺乏病。這些措施包括飲食多樣化、在食物中補(bǔ)充碘（面包、牛奶、食糖、水、食鹽加碘）等。

經(jīng)過(guò)數(shù)國(guó)多年的實(shí)踐，越來(lái)越多的國(guó)家已經(jīng)將食鹽加碘作為消除碘缺乏病的一項(xiàng)重要的公共衛(wèi)生策略。

瑞士、美國(guó)是先行者

而以臨床實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)，開(kāi)展真正意義上的食鹽加碘，瑞士和美國(guó)走在世界的前列。

1922年，Eggenberger醫(yī)生在瑞士東北部地區(qū)推廣強(qiáng)化碘鹽，以預(yù)防甲狀腺腫和克汀病。隨后的15年中，加碘食鹽幾乎覆蓋了瑞士所有的行政區(qū)。與此同時(shí)，一直致力于強(qiáng)化碘鹽預(yù)防甲狀腺腫研究工作的美國(guó)醫(yī)生David Marine，1916～1917年實(shí)施了大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)，在降低甲狀腺腫發(fā)病率方面，取得了矚目的研究成果。

到1924年，美國(guó)加碘食鹽的使用已非常普遍。之后不到十年時(shí)間，美國(guó)“甲狀腺腫帶”地區(qū)的居民加碘食鹽就占到了90%以上，食鹽加碘降低甲狀腺腫方面收效顯著。

鑒于在預(yù)防和治療碘缺乏病方面所取得的成績(jī)，食鹽加碘這一公共衛(wèi)生策略在世界范圍內(nèi)逐步鋪開(kāi)，有些國(guó)家還以立法的形式使之常態(tài)化。

至1967年，WHO數(shù)據(jù)顯示，23個(gè)國(guó)家出臺(tái)了使用強(qiáng)化碘鹽方面的立法，其中瑞士最早，始于1929年。23個(gè)國(guó)家中，11個(gè)國(guó)家的立法是國(guó)家層面的，包括奧地利、前捷克斯洛伐克、瑞士、前南斯拉夫、智利等；12個(gè)國(guó)家的立法局限于部分地區(qū)，如保加利亞、波蘭、匈牙利、羅馬尼亞、印度等國(guó)。

1993年，WHO和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)建議將全部食鹽加碘（universal salt iodization）人食用鹽、動(dòng)物飼料用鹽、食品工業(yè)用鹽都加碘，并且達(dá)到國(guó)際上一致推薦的水平）作為消除碘缺乏病的重要策略。自此之后，碘鹽產(chǎn)量和質(zhì)量方面取得了重大的進(jìn)步。

世界范圍內(nèi)，聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)2008年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，全世界120多個(gè)國(guó)家實(shí)施了全部食鹽加碘項(xiàng)目，其中34個(gè)國(guó)家已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全面碘鹽強(qiáng)化，另外28個(gè)國(guó)家正在向這一目標(biāo)靠攏。聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)128個(gè)會(huì)員國(guó)中，37個(gè)國(guó)家家庭碘鹽覆蓋率在90%以上，52個(gè)國(guó)家家庭碘鹽覆蓋率為50%～89%。39個(gè)國(guó)家仍低于50%?？傮w上，全世界約70%的家庭能夠獲得充足的碘鹽供應(yīng)。

低投入 VS 強(qiáng)效益

食鹽加碘作為控制碘缺乏病的重要措施，其操作簡(jiǎn)便、有效，安全，成本低。一個(gè)兒童每年食鹽加碘的成本僅為0.02～0.05美元，最高折合人民幣不到4毛錢。但若因缺碘死亡，每名兒童的損失達(dá)1000美元；每挽回一個(gè)失能調(diào)整壽命年，將獲得34～36美元的收益。

正因?yàn)榈屯度肱c可觀的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效益之間的強(qiáng)烈對(duì)比，全部食鹽加碘作為預(yù)防控制碘缺乏病的主要措施，一直以來(lái)具有很強(qiáng)的吸引力，得到各國(guó)政府的重視與支持，在預(yù)防、控制碘缺乏病方面成績(jī)斐然。

瑞士1922年實(shí)施食鹽加碘政策之后，甲狀腺腫的發(fā)病率顯著下降。1942年甲狀腺腫應(yīng)征入伍者的甲狀腺腫發(fā)病率比補(bǔ)碘前下降了95%。1950年，兒童甲狀腺腫發(fā)病率下降了90%，消滅了克汀病，聾啞癥也逐漸降低。

美國(guó)食鹽加碘以來(lái)，甲狀腺腫發(fā)病率持續(xù)下降，底特律使用加碘食鹽的最初6年中，甲狀腺腫發(fā)病率從9.7%下降到1.4%。美國(guó)至今一直堅(jiān)持食鹽加碘政策，最近進(jìn)行的評(píng)估顯示，人群碘營(yíng)養(yǎng)狀況維持在充足的水平。

20世紀(jì)50年代，前蘇聯(lián)衛(wèi)生條例確立部分地區(qū)實(shí)施碘鹽強(qiáng)化政策與供應(yīng)，到20世紀(jì)70年代，幾乎消除了甲狀腺腫。巴爾干地區(qū)，20世紀(jì)60年代保加利亞和前南斯拉夫?qū)嵤┕I(yè)和家庭用鹽強(qiáng)制性加碘政策，隨后的十年中，甲狀腺腫的患病率較自愿強(qiáng)化時(shí)期顯著下降。后來(lái)前南斯拉夫分解，但在世紀(jì)之交，馬其頓、塞爾維亞和黑山人群碘營(yíng)養(yǎng)狀況仍舊處于適宜水平。

世界范圍內(nèi)，2007年與2003年相比，有12個(gè)國(guó)家的碘營(yíng)養(yǎng)狀況從缺乏轉(zhuǎn)變?yōu)榈鉅I(yíng)養(yǎng)充足。學(xué)齡兒童的碘攝入不足患病率下降了5%。東南亞下降了9.6%，歐洲下降了7.5%。美洲地區(qū)的碘攝入不足比例保持穩(wěn)定，患病率約為10%。

2011年再次評(píng)估的結(jié)果顯示，從2003年至2011年，碘攝入水平低下的學(xué)齡兒童人口數(shù)從2003年的2.85億，下降到2011年的2.41億。碘缺乏的國(guó)家從54個(gè)降低至32個(gè)，碘營(yíng)養(yǎng)狀況充足的國(guó)家從67個(gè)國(guó)家增加到了105個(gè)，澳大利亞、比利時(shí)、拉脫維亞和毛里塔尼亞從碘營(yíng)養(yǎng)不足，晉升到碘營(yíng)養(yǎng)充足的國(guó)家之列。

總體上，在過(guò)去10年中，除非洲碘營(yíng)養(yǎng)狀況沒(méi)有明顯進(jìn)步之外，歐洲、東地中海地區(qū)、東南亞和西太平洋地區(qū)實(shí)施食鹽加碘政策以來(lái)，碘營(yíng)養(yǎng)狀況一直在穩(wěn)步改善。

食鹽加碘政策為何不能輕易中斷

盡管食鹽加碘和碘缺乏病的防控在全球范圍內(nèi)取得了顯著進(jìn)步，但碘缺乏病的形勢(shì)依舊嚴(yán)峻。根據(jù)最新資料，全球仍有18億人碘缺乏，其中包括2.41億在校兒童。

排除碘地理分布不均，地球循環(huán)過(guò)程漫長(zhǎng)的客觀因素外，公認(rèn)干預(yù)措施（如食鹽加碘/全部食鹽加碘的策略）未能始終貫徹和有效執(zhí)行是造成碘缺乏病的重要原因。歷史的經(jīng)驗(yàn)表明，加碘食鹽的使用與消除碘缺乏病密切相關(guān)，一旦碘鹽不能充足供應(yīng)甚至停止供應(yīng)，碘缺乏病往往卷土重來(lái)。

1956年，蘇聯(lián)衛(wèi)生部頒布條例，確定了高甲狀腺腫地區(qū)并對(duì)這些地區(qū)供應(yīng)碘鹽，但隨碘缺乏病影響的地區(qū)不斷擴(kuò)大，蘇聯(lián)開(kāi)始了強(qiáng)制性碘鹽強(qiáng)化政策，限制不含碘的普通鹽的銷售。1965～1969年人口調(diào)查結(jié)果顯示，蘇聯(lián)幾乎完全消除了甲狀腺腫，也未發(fā)現(xiàn)新發(fā)呆小癥病例。蘇聯(lián)衛(wèi)生部門隨后宣布，蘇聯(lián)已經(jīng)解決了碘缺乏問(wèn)題，并結(jié)束了對(duì)碘缺乏病的監(jiān)督和監(jiān)測(cè)。慶幸的是，蘇聯(lián)衛(wèi)生部對(duì)此問(wèn)題的疏忽，并未對(duì)鹽類工業(yè)的碘強(qiáng)化造成影響。

20世紀(jì)80年代蘇聯(lián)經(jīng)濟(jì)的惡化，更使碘鹽生產(chǎn)雪上加霜。到20世紀(jì)90年代，前蘇聯(lián)碘鹽供應(yīng)總量?jī)H達(dá)到計(jì)劃生產(chǎn)量的一半。1991年11月，國(guó)際控制碘缺乏病委員會(huì)（ICCIDD）、聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)（UNICEF）以及WHO聯(lián)合召開(kāi)的國(guó)際研討會(huì)上，來(lái)自前蘇聯(lián)的10個(gè)加盟國(guó)的知名科學(xué)家，以充分的證據(jù)表明自20世紀(jì)80年代開(kāi)始，碘缺乏病在蘇聯(lián)各地區(qū)，各個(gè)人群又卷土重來(lái)。1994年，碘缺乏病又成為新獨(dú)立出來(lái)的6個(gè)國(guó)家的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題。endprint

2006年，在我國(guó)新疆烏什、拜城和洛浦縣11個(gè)鄉(xiāng)的34個(gè)村又發(fā)現(xiàn)新發(fā)克汀病病例，經(jīng)對(duì)296例疑似病人進(jìn)行核實(shí)診斷，共確診15歲以下病人76例。其直接原因?yàn)榧拥馐雏}覆蓋率大幅度下降，使甲狀腺腫大率上升，并出現(xiàn)新發(fā)克汀病。這從另一側(cè)面證明了食鹽加碘對(duì)預(yù)防碘缺乏病的有效性，也說(shuō)明在部分缺碘地區(qū)必須繼續(xù)實(shí)施普及食鹽加碘預(yù)防碘缺乏病的策略。

通過(guò)這些歷史的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，不難看出，在消除碘缺乏病方面，實(shí)施全部食鹽加碘是一項(xiàng)長(zhǎng)期的公共衛(wèi)生策略。

碘鹽的質(zhì)量與風(fēng)險(xiǎn)交流

盡管目前的證據(jù)顯示全部食鹽加碘在預(yù)防碘缺乏病方面是最重要的有效策略，但碘鹽對(duì)碘缺乏病的防控效果，仍會(huì)受各國(guó)碘鹽強(qiáng)化政策、公眾對(duì)碘鹽的正確認(rèn)識(shí)、碘鹽的生產(chǎn)狀況、以及其他公共衛(wèi)生策略（預(yù)防慢性病的控鹽策略）、公眾飲食習(xí)慣改變等因素的影響。

碘鹽進(jìn)行強(qiáng)制性強(qiáng)化是全部食鹽加碘的基礎(chǔ)，這無(wú)疑需要政府強(qiáng)有力的承諾與政策支持。盡管碘鹽強(qiáng)化的效益成本比例高達(dá)30：1（以美元計(jì)），但一些國(guó)家仍未承諾制定或?qū)嵤┤渴雏}加碘策略，使得這些國(guó)家的公眾面臨碘缺乏的風(fēng)險(xiǎn)。

在歐洲，食鹽加碘缺乏統(tǒng)一的立法，且各國(guó)食鹽加碘的策略不一，有些國(guó)家實(shí)施強(qiáng)制性強(qiáng)化（如丹麥），有些國(guó)家自愿強(qiáng)化（如波蘭），還有一些國(guó)家（如荷蘭）僅限于部分食品，致使全部食鹽加碘并未普及，碘鹽覆蓋率很低，加上公眾對(duì)碘缺乏的重要性認(rèn)識(shí)不足，碘缺乏問(wèn)題再度出現(xiàn)。2008年，4.6億歐洲人面臨碘缺乏，占人口總數(shù)的52%。

除強(qiáng)化政策因素外，碘鹽的質(zhì)量也不容忽視。一些小的企業(yè)，由于生產(chǎn)技術(shù)有限，生產(chǎn)的加碘食鹽不達(dá)標(biāo)，也是碘鹽防控碘缺乏病過(guò)程中不容忽視的因素。大的制鹽企業(yè)生產(chǎn)的碘鹽占75%以上，另外25%的碘鹽由小生產(chǎn)企業(yè)供應(yīng)。

這些小企業(yè)主要分布在臨?；蚺R湖地區(qū)，以半農(nóng)業(yè)化的方式生產(chǎn)，由于較為分散，政府對(duì)他們不能實(shí)施有效的監(jiān)督，加上資金、生產(chǎn)技術(shù)有限，質(zhì)量控制程序缺失，生產(chǎn)的碘鹽質(zhì)量通常很差。但這些鹽往往流入那些碘缺乏病嚴(yán)重、大企業(yè)的合格碘鹽無(wú)法覆蓋的地區(qū)，存在以上問(wèn)題的國(guó)家，政府應(yīng)加強(qiáng)幫扶和碘鹽質(zhì)量控制。

正確、強(qiáng)有力的風(fēng)險(xiǎn)交流是碘鹽的普及、正確使用和預(yù)防碘缺乏病的基礎(chǔ)，也是碘鹽普及過(guò)程中的挑戰(zhàn)。無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家，還是發(fā)展中國(guó)家，都應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)碘營(yíng)養(yǎng)和毒性知識(shí)的宣傳，使公眾認(rèn)識(shí)到碘缺乏仍舊是全球面臨的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題。

但各國(guó)碘分布千差萬(wàn)別、飲食習(xí)慣不一，人群文化程度參差不齊，要使風(fēng)險(xiǎn)管理者、企業(yè)、公眾理解、接受全部食鹽加碘，使用加碘食鹽，這一任務(wù)無(wú)疑任重道遠(yuǎn)。

食鹽加碘預(yù)防碘缺乏病還會(huì)受到其他一些因素的影響，如飲食習(xí)慣或其他公共衛(wèi)生措施等。在一些國(guó)家中，食鹽加碘僅限于家庭用鹽，但隨著的飲食習(xí)慣的改變，比如在外就餐增多、過(guò)多地依賴預(yù)包裝或預(yù)制售食品，而這些餐館、食品企業(yè)提供的食品中并未使用碘鹽，就造成碘攝入不足。

在世界范圍內(nèi)，降低食鹽攝入以預(yù)防慢性病的策略得到共識(shí)，食鹽攝入量降低的情況下，為了維持充足的碘攝入，就必須對(duì)食鹽中碘的加入量進(jìn)行適度調(diào)整。為了排除全部食鹽加碘政策實(shí)施過(guò)程中的障礙，需要風(fēng)險(xiǎn)管理者（政府）、企業(yè)、公眾、國(guó)際組織或政府間組織、醫(yī)療衛(wèi)生部門以及專家團(tuán)隊(duì)之間的積極有效溝通與通力合作。

（作者為國(guó)家食品安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中心風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估二部副研究員）endprint