介入放射學臨床帶教個體化質控模式探討

李 臻，韓新巍△，王家祥，任克偉，任建莊

(1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院 放射介入科; 2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院 外科學教研室，鄭州450052)

介入放射學已成為與內科學、外科學并列的第三大臨床學科，是一門集臨床醫(yī)學、影像診斷學、微創(chuàng)治療和生物醫(yī)學工程技術等多學科知識為一體的新興交叉學科。在臨床一線從事介入的醫(yī)師層次參差不齊，大多缺乏系統(tǒng)的臨床醫(yī)學、放射學理論學習及介入實踐訓練，學歷水平亦不具等。在這種復雜背景下，如何提高臨床帶教質量、保證學員勝任臨床的要求是教學工作面臨的重要問題，也是介入醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要內容和穩(wěn)定學科人才梯隊的主要途徑。由于學員的受教育程度、臨床技能、認知水平等各有差異。在介入臨床醫(yī)師個體化帶教過程中，目前尚未建立有效的質控體系以督察和保證培訓質量，包括明確的目標要求和規(guī)范的考核項目等［1］。鄭州大學第一附屬醫(yī)院放射介入科通過不斷的教學探索，取得了一定經(jīng)驗，現(xiàn)就介入放射學科個體化臨床帶教質控模式作以探討。

1 臨床帶教共性問題的處理

1.1 介入醫(yī)師崗前培訓 崗前培訓是介入醫(yī)師從事臨床工作的重要組成部分，對指導青年醫(yī)師的成長具有重要意義。其培訓內容主要涉及: 介入醫(yī)學發(fā)展史、介入醫(yī)學在臨床工作中的地位和影響、從事臨床介入工作的注意事項、醫(yī)德人文教育等。為此，該科建立了教學長廊，詳細介紹介入醫(yī)學發(fā)展歷程，展示臨床中各種介入手術器械，如各類導管、導絲、球囊、內支架等，使其充分認識不斷更新的新材料、新器械，極大提高了教學效果。同時，要告知學員注重介入放射學基礎理論學習，介入醫(yī)學是一門理論與實踐緊密相結合的學科，實踐性很強，發(fā)展迅速。其源于醫(yī)學影像學又具有外科學性質，對介入放射醫(yī)師的要求很高。需要通過不斷的理論學習以更新知識結構和內容。要求熟悉血管解剖及異變，熟練閱讀x 線、CT、MRI 片，熟悉各種化驗檢查及監(jiān)護儀器設備，掌握精巧的介入操作技術及心肺復蘇技術，同時還要具備豐富的臨床知識以保障手術安全有效。

此外，在注重提高臨床質量的同時，加強醫(yī)德醫(yī)風建設亦十分重要。醫(yī)者仁心，介入醫(yī)生同樣要具備良好的醫(yī)德和人文素養(yǎng)，尊重患者、幫助其樹立戰(zhàn)勝病魔的勇氣和信心在某種程度上超出了治療意義。

1.2 加強臨床介入技能培訓 介入治療是一門實踐性很強的技術，只有通過大量的介入手術實踐，才能積累豐富的臨床經(jīng)驗。為了訓練實際操作能力，采用觀看手術錄像、直接觀摩手術及上臺操作相結合的訓練方法。有些操作技術通過動物實驗可取得良好效果，如通過實驗兔進行氣道支架的置入、取出等手術訓練，得到廣泛學員好評，為其勝任臨床一線工作奠定了基礎，切實解決實際問題。

實踐帶教中要注意循序漸進的原則，首先讓初學者熟悉DSA 基本原理和操作，掌握常用介入器材的用途，并反復觀摩帶教者的操作流程和手法。技術操作宜從穿刺點壓迫止血、沖洗導絲導管等細節(jié)開始，逐步過渡到學習股動脈穿刺、交換導絲、導管成形、超選擇插管等基本介入操作。帶教者要實時講解技術難點和注意事項，糾正不良操作習慣。及時制止違規(guī)技術操作，以避免發(fā)生并發(fā)癥。

1.3 師資隊伍的自身建設 優(yōu)秀的教師隊伍是提高帶教質量的根本所在。帶教中教師是主體，不僅應具有良好的師德和一流的介入診療技術，而且還應掌握扎實的臨床醫(yī)學、影像學等理論知識和教學方法。教研室應對新任教師進行培訓，使其明確自己的責任和義務。建立對教學工作質量的考核體系，明確考核目標，進行定期考核。例如以培養(yǎng)計劃的實施情況、專業(yè)理論考核成績等，核查教師理論學習指導方面是否達標。在臨床帶教中建立“教師指導小組”，強化教學意識，在注重學員個性化培養(yǎng)的同時保證培養(yǎng)標準和質量的一致性，根據(jù)學科的發(fā)展動態(tài)有的放矢地進行教學，這對帶教老師提出了嚴格的要求:知識面較寬、專業(yè)理論強，與時俱進，熟練應用各種計算機軟件，強化知識、更新意識，以便在帶教中能深入淺出，提高教學質量［2］。

1.4 不斷改進帶教模式 隨著高校教學機制及臨床醫(yī)療環(huán)境的變化，臨床帶教模式也應該適應這些變化，做到與時俱進。其中開展教學查房是臨床帶教主要體現(xiàn)方式，也是提高醫(yī)師臨床思維及臨床操作技能的一種手段，不同于一般的醫(yī)療查房。醫(yī)療查房是解決醫(yī)療問題，教學查房要解決理論與實踐相結合的問題。其主要培訓對象是實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、研究生及住院醫(yī)師。目的是指導學員主動學習理論，在提高介入操作水平的同時增長臨床經(jīng)驗。

教學查房質量評價的指標有:出科考核、上級醫(yī)師或教學秘書督查評價及臨床工作總結，以此不斷提高介入教學查房質量［3］。定期進行理論學習和培訓，利用在長期臨床工作中積累的圖片，配合文字、視頻等多媒體技術，圖文并茂地講解疾病的臨床表現(xiàn)及介入診療方法; 同時介紹臨床診治中的失敗教訓，使學員引以為戒。這些措施加深了學員對理論和實踐的理解，同時活躍了學習氛圍。

此外，科室建立了“介入醫(yī)師培養(yǎng)質控工作小組”，由教研室主任親自領導，下設教學秘書1 名(由講師以上職稱擔任)，統(tǒng)籌協(xié)調工作; 從而形成一個以教研室主任總體管理、學科秘書統(tǒng)籌協(xié)調、帶教教師全面負責的集體培養(yǎng)模式。

2 臨床個體化帶教方法探討

2.1 不同學歷層次學員的臨床帶教區(qū)別 ?？茖W歷人員由于學制時間短，理論學習基礎薄弱，在臨床工作中分析問題、處理問題的能力不足，所以在帶教中應偏重基礎理論教學，在查房中結合患者病情提出理論問題，次日查房師生提問、交流、互動，帶教效果顯著。對有本科學歷背景的學員，更要注重對其理論深度學習的指導，與研究生的培養(yǎng)計劃接軌。個體化指導學員選擇學習工具書，尤其要提高臨床專業(yè)背景學員對影像學重要性的認識，努力改變臨床專業(yè)一線醫(yī)生不懂影像學的現(xiàn)狀。作為帶教老師，要關注學科進展，及時更新教材教具，教學內容與時俱進。以理論加深對介入手術技能的理解。此外，要求其掌握基本的科研方法，要求其學習期間至少撰寫1 篇科研論文，同時也作為結業(yè)考核目標之一，培養(yǎng)科研素質。定期進行科研理論方面的教學，內容包括科研文獻學習、如何文獻檢索、醫(yī)學統(tǒng)計學應用、論文撰寫、課題設計、申報、實施;專利申報、成果申報等。通過培訓使學員了解如何開展介入醫(yī)學科研工作［4］。

碩士、博士研究生為高層次專業(yè)人才，臨床帶教質量直接影響研究生的培養(yǎng)水平，影響醫(yī)院人才梯隊的建設。首先科室在對研究生臨床帶教問題上要高度重視。對共性問題統(tǒng)一處理，個性問題區(qū)別對待。隨著招生政策的改革，介入放射學研究生的生源背景比較復雜:大學本科生、?？飘厴I(yè)生等不同學歷;來自基層醫(yī)院、醫(yī)學院校等不同層次醫(yī)院; 來自影像診斷、臨床醫(yī)學等不同專業(yè)。這些導致研究生的學識水平差異較大，因此強調因材施教。

科室定期布置專題讀書報告會，每次學習一個專題，把握當前研究的動態(tài)，指導科研方法。帶教老師要懂得“尊重個性發(fā)展和激發(fā)個人潛能”，協(xié)助每位學員準確定位，充分發(fā)揮個人專長、找到其最適合的學習途徑和方法，達到自我發(fā)展的目的。選題時也要遵從個體化原則。臨床帶教時應高標準、嚴要求，每位研究生學員相對獨立管床3～6 張，考核管床質量。對于一級至三級手術，逐步訓練至獨立操作水平。目的是把他們培養(yǎng)成既精通介入技術操作，又具備醫(yī)學影像基礎知識、臨床診療技能和科研工作等綜合素質能力的現(xiàn)代介入放射學醫(yī)師［4］。

2.2 不同年資介入醫(yī)師的臨床培養(yǎng) 臨床工作中，經(jīng)常有相對高年資基層醫(yī)生進修介入專業(yè)，他們知識相對陳舊，接受新知識相對滯緩，對于他們的臨床帶教要區(qū)別對待。臨床中更多利用實物，化抽象為具體，增強感性認識。發(fā)揮多媒體視頻教學優(yōu)勢，結合動態(tài)造影，通過展示介入器材、材料，講述各種器械的構造、用途、操作方法和注意事項等，提高其學習興趣，加深認識，提高帶教效果。開展疑難病案討論，要求學員積極參與、發(fā)言，做出診斷和鑒別診斷，判斷有無介入適應證，提供介入術式，預測可能發(fā)生的并發(fā)癥及防治措施。一系列帶教措施，保證了帶教效果，深受學員歡迎［5］。

總之，介入醫(yī)師的臨床培養(yǎng)，要體現(xiàn)個體化和一致性原則，提高和保證帶教質量，維護介入醫(yī)師科學、合理的教學梯隊，才能更好地服務于臨床、服務于患者、服務于社會。

［1］倪才方，歐陽墉.介入放射學研究生教學改革初探［J］.介入放射學雜志，2012，21(5):425－427.

［2］楊業(yè)發(fā)，梁 軍，吳孟超. 肝膽介入放射科住院醫(yī)師帶教體會［J］. 解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18 (7) :688－689.

［3］狄鎮(zhèn)海，譚中寶，眭 建，等. 重視介入放射科教學查房工作［J］. 介入放射學雜志，2012，21(7): 605－ 607.

［4］劉鳳永，王茂強，段 峰，等. 介入放射科進修醫(yī)師的教學新模式［J］. 介入放射學雜志，2013，22(5):425－427.

［5］袁 牧，譚玉林，張 陽. 提高介入放射學實驗教學效果的一些措施［J］. 中國醫(yī)學教育技術，2010，24(3):311－313.