低溫療法在臨床護理中的應用

許天亮，馬云霞，邵同先

(河南醫(yī)學高等?？茖W校，鄭州451191)

低溫療法是指通過控制性降低患者機體溫度從而保護器官免受損傷的方法，運用恰當不僅可以保存生命體同時可以破壞病變組織達到治療疾病的目的［1］。目前低溫治療在心外科和神經(jīng)外科手術中已得到廣泛應用，并取得良好的腦保護作用［2］。低溫療法在臨床應用取得了很大進展，但在治療及護理過程當中仍存在一些問題?，F(xiàn)將低溫治療常用方法及此療法在臨床應用當中的護理問題作一綜述。

1 低溫治療進展

低溫治療從上個世紀開始，最早在腦外科應用，主要是對腦部降溫達到腦保護的目的，而后逐漸應用到心外科、新生兒科、重癥醫(yī)學科、皮膚科及器官低溫保存等領域。低溫治療方法甚多，但具體應用因人而異，護理措施也不同。首先，如何有效控制患者體溫一直是一個難題，研究認為給予亞低溫治療的時間點、降溫持續(xù)時間及降溫速度和復溫的技術還需要進一步完善［3］。近幾年，國內外開始使用亞低溫(30～35 ℃) 治療腦缺血、腦缺氧和腦出血病人，也取得了令人矚目的研究成果。此外，如何減少出血、凍傷等并發(fā)癥也至關重要。在降溫早期患者由于血流速度減慢易造成深靜脈血栓甚至出血，而降溫時間太長又會引起局部凍傷; 如何減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，早在第五屆日本腦低溫療法研討會就明確指出［4］，降溫過程中要求有專業(yè)技能護理人員親身參與，可減少這類病人的呼吸道并發(fā)癥和褥瘡的發(fā)生率。因此專業(yè)護士要熟悉并能預知降溫過程當中可能發(fā)生的問題，降溫過程當中，在降低腦氧代謝率和改善細胞能量代謝的同時，盡可能減少對其他組織的損害。這對日?；A護理又提出更高的要求。再者，即便低溫療法能夠提高心搏驟?；颊叩纳媛始捌渖窠?jīng)功能預后［5］，但對亞低溫治療保護腦組織的效果尚待進一步探討。如何有效地使用亞低溫對顱腦損傷患者實施積極的保護性治療，已引起眾多學者和臨床工作者的關注［5］。

2 低溫治療方法概述

2.1 傳統(tǒng)物理降溫法

2.1.1 局部降溫 方法有冰袋( 冰囊)、冰墊、冰塊按摩、冷濕敷、冰運動療法和氯乙烷噴射等。此法常用于皮膚局部的降溫，通常在作用于患者需要降溫的部位或者腋窩、肘窩等體表大血管經(jīng)過處。進行冰運動療法時通常將患部浸入冰水10～20 min，或用冰塊按摩5～7 min，隨即進行主動和被動運動，以減少后期并發(fā)癥。

2.1.2 全身降溫 方法有溫水擦浴、酒精擦澡、濕包裹、冷水灌腸等。使用擦浴時水溫通?？刂圃?2～34 ℃，酒精的濃度應在30%～50%，擦浴順序通常從頭頸部開始，經(jīng)軀干、上肢、手，然后到下肢和足跟，注意擦至腋窩、肘窩、手心等稍用力，并適當延長停留時間，以促進散熱。行濕包裹時需要評估患者的身體皮膚狀況，觀察患者的全身反應等。

2.2 化學制冷袋降溫 化學制冷袋有2 種，一次性制冷袋是將2 種化學制劑分裝在特質密封的聚乙烯塑料袋內，使用時2 種成分充分混合達到制冷效果;另外一種是內裝凝膠或其他冷凍介質的冷袋，使用前需置冰箱內4 h，待凝膠變成固體時取出即可使用?；瘜W制冷袋通?？商娲鷤鹘y(tǒng)冰袋，維持時間可達2 h，具有方便、實用等特點。

2.3 電子降溫帽降溫 電子降溫帽也稱冰帽，是借助電冰箱的結構原理，經(jīng)過創(chuàng)新的醫(yī)用物理降溫器械，由箱體和冰帽，經(jīng)蛇形軟管連接而成。箱體內具有制冷系統(tǒng)，控制和測溫系統(tǒng)，音樂報警系統(tǒng)，由蛇形軟管連接的箱體和冰帽形成電冰帽封閉的制冷循環(huán)，達到人體頭部降溫目的，操作簡單，清潔衛(wèi)生，降溫迅速，廣泛用于病房各科室。

2.4 醫(yī)用冰毯全身降溫儀降溫 醫(yī)用冰毯全身降溫儀簡稱冰毯機，是利用半導體制冷原理，將水箱內蒸餾水冷卻。然后通過主機工作與冰毯內的水進行循環(huán)交換，促使毯面接觸皮膚進行散熱，達到降溫目的。大面積的體表降溫使中心體溫和腦部溫度降至治療所需溫度，并維持數(shù)日較穩(wěn)定的低溫狀態(tài)。但也有人稱半導體制冷技術還不夠完善，會引起皮膚損傷。

2.5 血管內導管降溫 方法是將一導管插入到大靜脈內(通常通常經(jīng)股靜脈插入到下腔靜脈)，導管內注入溫度可控的循環(huán)鹽水。這種新穎的血管內降溫裝置可成功地實施對復蘇后患者的降溫［6］，其降溫效果可靠，可主動控制性復溫且并發(fā)癥較少，是目前比較有前景的一種新型降溫方法。

2.6 醫(yī)用制冷劑降溫 常用的有液態(tài)二氧化碳、氟利昂、液氮等，治療時需用專門冷凍治療器探頭進行局部冷凍，治療時根據(jù)疾病具體情況可采取直接接觸法、刺入法、噴灑法等，對尋常疣、跖疣、扁平疣等皮膚疾病的治療效果顯著［7］。

2.7 藥物輔助降溫 常用藥物有氯丙嗪、地塞米松、冬眠靈等，一般在護理降溫的基礎上使用，主要是對于煩躁、驚厥等有嚴重并發(fā)癥患者起到鎮(zhèn)靜作用，同時可以緩解血管痙攣。

3 低溫治療并發(fā)癥的護理

3.1 降溫速度的控制 傳統(tǒng)物理降溫的降溫速度慢，且較易控制降溫速度，但降溫效果不明顯。在用醫(yī)用冰毯全身降溫儀和電子降溫帽降溫時，不同型號的冰毯機調節(jié)方式不一樣，要注意嚴格控制降溫速度，使體溫不至于降得過快。盡管研究人員認為低溫療法能夠提高心搏驟?；颊叩纳媛始捌渖窠?jīng)功能預后［8］。當體溫低于28 ℃時，常會誘發(fā)心律失常、凝血機制障礙等嚴重并發(fā)癥［8］。亞低溫治療對腦組織的保護作用明顯受腦溫高低的影響，但在低溫誘導及維持治療期間，腦溫與直腸溫度的差距比正常體溫下更明顯，因此對于顱腦降溫患者要注意監(jiān)測患者腦溫。

3.2 呼吸系統(tǒng)的護理 呼吸隨體溫下降逐漸受到抑制眾所周知，然而據(jù)調查患者在降溫后出現(xiàn)痰液黏稠和肺不張的發(fā)生率高達95.8%，細菌培養(yǎng)陽性率高達72.9%［9］。有研究［10］指出，亞低溫治療過程中由于患者體溫降低，引起血管收縮，供氧量降低，使機體的抵抗能力下降，呼吸和咳嗽反射減弱，痰液積聚，易殘留病菌。因此在護理過程當中應重點評估患者的痰液性質，并根據(jù)患者情況適時給予霧化吸入和排痰，保持呼吸道通暢。同時為了降低感染率，每日還應加強口腔護理。

3.3 出血護理 低溫可引起血流速度減慢，導致凝血功能障礙，從而誘發(fā)深靜脈血栓等并發(fā)癥，尤其在降溫早期易出現(xiàn)。故給予低溫治療時，應用低分子肝素預防下肢靜脈血栓作為常規(guī)治療［8］。有研究稱顱腦損傷患者因丘腦－腦干－迷走神經(jīng)功能障礙還會誘使胃腸道應激反應，使胃酸分泌過多引起消化道出血［2］。也有研究稱患者經(jīng)鼻腔氣道吸引壓力過大，也會導致鼻腔出血［10］。因此在護理過程當中應密切觀察患者皮膚黏膜、消化道、呼吸道等出血情況，尤其是在吸痰管插入與拔出時，應盡可能減少對黏膜的刺激。

3.4 壓瘡與凍傷護理 降溫時，由于全身情況差，循環(huán)差，患者感覺、知覺不靈敏，容易引起皮膚損傷，尤其以使用冰毯機最為嚴重。實驗表明［1］，若降溫控制不好會導致凍傷，凍傷后期(1～2 d) 表皮即可見核固縮、核溶解，多數(shù)細胞消失，且在表皮與真皮之間有水泡形成。

護理過程當中注意觀察患者皮膚色澤、溫度、肢體末梢循環(huán)狀況，給予適時保護。同時由于大量鎮(zhèn)靜、肌松劑藥物的給予，機械通氣的應用，增加了體位變動的難度［11］。患者皮膚表面溫度較低，血流減慢，容易發(fā)生壓瘡、凍瘡。在護理當中應給予每小時翻身，保護受壓部位( 尤其是骨骼隆突處)，同時用棉墊墊于皮膚與冰墊接觸面，減少壓瘡和凍瘡的發(fā)生。

3.5 肌顫護理 肌顫是亞低溫治療中較常見的并發(fā)癥。因此，在護理患者時要防止體溫起伏過大，使用電子降溫帽時嚴密監(jiān)測設備的運作情況，保證設備在正常工作的同時還要注意適當調整肌松劑及鎮(zhèn)靜劑，以防止肌顫導致顱內壓增高。據(jù)統(tǒng)計，肌顫發(fā)生時氧耗量會增加100%～300%［2］，同時產生熱量，對降溫效果產生不利影響。

綜上所述，低溫治療，任重道遠。如何提高患者低溫治療的成功率，日常的護理工作也至關重要，故有研究提出［3］，建議舉辦低溫治療學習班，有助于提高護理人員的理論水平和技術水平，從而減少并發(fā)癥以便更好的服務臨床工作。

［1］邵同先，雷萬軍，趙文增，等.低溫醫(yī)學［M］. 北京: 人民軍醫(yī)出版社，2013:1.

［2］張 婷，胡蓉峰，張加群，等.顱腦損傷患者亞低溫治療的護理進展［J］.解放軍護理雜志，2012，29(3A):28－30.

［3］只達石，張 賽.第五屆日本腦低溫療法研討會簡介［J］. 中華神經(jīng)外科雜志，2003，19(1):76－78.

［4］羅紅敏.低溫療法能保護心肺復蘇后患者的神經(jīng)功能［J］.中華危重病急救醫(yī)學，2013，25(2):105.

［5］H Louise Sinclair，Peter JD Andrews.Bench-to-bedside review:Hypothermia in traumatic brain injury［J］. Sinclair Andrews Critical Care，2010，14(1):204－205.

［6］李燕玲，李培杰.亞低溫治療對復蘇后腦保護作用的研究進展［J］.中國急救醫(yī)學，2010.30(7):647－650.

［7］宿英英，李 霞，高 冉，等.血管內低溫治療大面積腦梗死的初步觀察［J］.中國腦血管病雜志，2009，6(7):363－367.

［8］凌 濤，方忠良.纖支鏡肺泡灌洗術防治亞低溫治療患者肺部并發(fā)癥的療效［J］. 醫(yī)學臨床研究，2010，27( 11): 2 113－2 114.

［9］王 冉，劉 芳，張運周，等.26 例重癥腦梗死患者低溫治療的護理問題及干預［J］.護理學報，2013，20(2A):43－44.

［10］劉化俠，沈 寧.機械通氣病人的心理不適及其原因探討［J］.中華護理雜志，2002，37(2):112－113.