臨床藥事工作方式探討

陳 沫

(楚雄州人民醫(yī)院 臨床藥學室，云南 楚雄675000)

隨著傳統(tǒng)藥學服務模式的不斷轉變，臨床藥師走向臨床，與醫(yī)護合作，直接面對患者，提供個體化的用藥方案和藥學監(jiān)護。這不但為患者提供了最佳的藥物治療，發(fā)揮了藥物最佳療效，而且減少藥源性疾病的發(fā)生，保證了患者用藥安全有效，得到了醫(yī)護和患者的認可。臨床藥師在臨床藥學工作中如何與時俱進，滿足醫(yī)療團隊對臨床藥師的藥學參與作用的期望，發(fā)揮臨床藥師的藥學特長，是值得思考的問題，現(xiàn)將筆者體會介紹如下。

1 藥動學相關知識

由于專業(yè)工作的局限性，臨床醫(yī)生對藥物的適應證及使用方法比較熟悉，但對藥物的藥動學、藥效學、藥物相互作用等知識了解不多，導致在用藥過程中，給藥方案不符合藥代動力學而影響藥物治療效果。臨床藥師可著重學習藥動學知識，掌握藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄過程及影響因素，在參與治療團隊制定用藥方案時，可從藥動學角度關注用藥不合理情況，并及時提出，也可建議監(jiān)測治療窗窄的藥物血藥濃度，針對患者不同病理生理特點制定和調(diào)整給藥方案，減少或避免臨床不合理用藥的發(fā)生。

2 運用遺傳藥理學理論和知識

藥師可通過對監(jiān)測影響藥物代謝的遺傳基因，達到最大的療效和最好的耐受，或在適當?shù)臅r機改變給藥的時間，使血藥濃度與生物節(jié)律同步，從而實現(xiàn)治療學上個體化用藥的飛躍，尤其房顫患者抗凝治療中，華法林的基因多態(tài)性研究為臨床藥物治療提供了新的依據(jù)。病例: 男，67 歲，心電圖示: 房顫心律，二尖瓣、三尖置換術后，給予符合亞洲人群的華法林起始劑量3 mg/d 進行抗凝治療，本次以“房間隔缺損”入院行傘堵術，由于華法林需終生使用，入院時(國際化標準比率internaioal normalized ratio)檢測不達標，雖反復調(diào)整劑量，INR 的控制仍不理想，臨床藥師排除飲食、藥物和其他影響因素后，建議給予華法林基因檢測以確定華法林最佳劑量，醫(yī)生采納建議，給予靜脈血采樣送至上級醫(yī)院進行基因監(jiān)測，檢測結果患者為快代謝型，結合性別、年齡、病史等因素確定增加用量至5 mg，臨床藥師及時給予健康及用藥教育，3 d 后過INR 復測達標，出院后電話隨訪，患者訴INR 值控制較好，通過此病例，增強了藥師參與藥學治療工作的意識，實現(xiàn)了患者的個體化用藥，并得到了臨床醫(yī)生及患者的肯定。

3 運用藥物制劑特性及理化特性等知識

制藥業(yè)新工藝、新材料的不斷涌現(xiàn)，使得各種新型劑型:如緩控釋制劑、靶向制劑、透皮制劑在臨床上廣泛使用，臨床醫(yī)生不能全面了解非專科藥物的制劑特點，可導致用藥頻次過多或過少，劑量不穩(wěn)定，服藥間隔不合理，進高脂餐影響藥物吸收等情況。常見的硝苯地平控釋片，除琥珀酸美托洛爾緩釋片、茶堿緩釋片外，絕大部分緩釋片: 非洛地平緩釋片、非諾貝特緩釋膠囊、氯化鉀緩釋片、格列齊特緩釋片等，均不能掰開服用，藥師應經(jīng)常向臨床醫(yī)師介紹新劑型的優(yōu)缺點，還應該在患者使用這些特殊制劑前，向患者講明使用方法和注意事項［1］，避免因患者使用不當出現(xiàn)嚴重的不良反應。

4 吸納藥物安全性新信息

心血管臨床藥物治療日新月異，每年都會推出大量的指南、共識，醫(yī)生在臨床診療工作中，更多關注對疾病的診斷和藥物的治療方案，心血管臨床藥師如只停留在書本的知識，不及時更新，無法與臨床共同對話，參與臨床治療工作，因此，臨床藥師應及時掌握最新的心血管醫(yī)藥學動態(tài)，及時向臨床提供安全用藥信息或針對醫(yī)院近期的用藥狀況及ADR發(fā)生情況提出警示，協(xié)助醫(yī)生更安全有效的進行藥物治療。

5 抗菌藥物的合理使用

部分臨床醫(yī)生雖然心血管理論及實踐能力很強，但在抗菌藥物合理使用方面存在錯誤的觀念，認為價格越便宜、劑量越小的藥物越合理，或對清潔切口常見細菌不了解，圍術期抗菌藥物預防性使用存在一定問題，抗菌藥物病原學檢查率較低等情況。在臨床查房中，臨床藥師觀察發(fā)現(xiàn)心臟起搏器囊袋感染發(fā)生率較高，針對性的對近期所有清潔切口手術進行專項點評，發(fā)現(xiàn)圍術期抗菌藥物預防使用不合理，起搏器植入術為清潔切口手術，主要選擇針對G+菌感染的一二代頭孢，醫(yī)生選用主要針對G—菌感染頭孢三代: 頭孢地嗪或氧頭孢烯類: 拉氧頭孢，未能覆蓋手術部位的常見病原菌。針對此情況，臨床藥師及時進行抗菌藥物合理使用的小講課，糾正了臨床醫(yī)師的錯誤用藥觀念，減少了起搏器囊袋感染的發(fā)生率，取得了較好的臨床效果，起搏器囊袋感染的發(fā)生得到較好的控制。

臨床藥學是一門跨學科的專業(yè)，臨床藥師也必然是跨學科的高素質、高水平的復合型人才，不僅需要具備豐富的藥學知識，還要掌握大量臨床醫(yī)學知識，以及與醫(yī)生和患者溝通的技巧［2］。臨床工作的復雜性，醫(yī)學知識的局限性，使得臨床藥師的成長必須在不斷地嘗試或失敗中總結提高。在患者的治療過程中，心血管臨床藥師充分參與到醫(yī)護的藥物治療團隊當中，在結合病情，提供藥學意見，評價藥物療效，鑒別藥物不良反應，共同優(yōu)化治療方案這些基礎切入點的同時，針對臨床醫(yī)生在藥動學、遺傳和時辰藥理學、理化特性，安全性信息、抗菌藥物的合理使用方面不了解，在藥物的選擇和給藥方案的設計上，存在不合理用藥情況提供了藥學建議，臨床藥師可憑借一定藥學優(yōu)勢作為參與臨床治療用藥工作的新切入點，形成知識優(yōu)勢互補的治療團隊，在臨床實踐工作中不斷鞏固藥學相關基礎知識，不斷對新品種和新劑型進行學習，及時更新藥物安全信息，在臨床實踐工作中不斷具備為臨床服務的能力，通過臨床實踐中不斷尋找和發(fā)現(xiàn)新的切入點，才能真正發(fā)揮自己的專業(yè)特長，逐漸提高藥學服務的水平，醫(yī)院藥學才能向像發(fā)達國家那樣，與醫(yī)療、護理一樣成為醫(yī)院缺一不可的三駕“馬車”之一［3］。

［1］齊洪亮，尹詩航. 臨床藥師在緩/控釋制劑使用中的藥學監(jiān)護［J］.實用藥物與臨床，2008，11(4):224－225.

［2］張 玲，趙旭偉，王 超，等.我院臨床藥師工作的切入點及體會［J］.中外健康雜志，2010，7(10):303－204.

［3］楊思蕓，李勝前，蘇 強，等.我院臨床藥師開展臨床藥學工作的方法與實踐［J］.藥事組織，2011，20(6):58.