食管心電圖聯(lián)合常規(guī)心電圖在折返性室上性心動(dòng)過速診斷中的應(yīng)用

牛 娜

(鶴壁市人民醫(yī)院，河南 鶴壁，458000)

對很多診斷疑似為折返性室上性心動(dòng)過速的患者進(jìn)行模擬射頻消融治療，為確保診斷的準(zhǔn)確性，通常會(huì)進(jìn)行食管心電圖以對心房調(diào)撥進(jìn)行誘發(fā)［1］。筆者采用12 導(dǎo)聯(lián)同步心電圖與食管心電圖，判斷二者在診斷折返性室上性心動(dòng)過速時(shí)的診斷價(jià)值，并對其進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取自2010年5月～2013年5月期間患有陣發(fā)室上性心動(dòng)過速的患者75 例作為研究對象，所有患者均經(jīng)過食管心電圖檢查和心腔內(nèi)電生理檢查后行射頻消融術(shù)取得成功，其中男性患者42 例，女性患者33 例，年齡20～70 歲，平均(56.3 ±5.3) 歲; 所有患者在檢查后并未發(fā)現(xiàn)存在器質(zhì)性心臟病;食管電生理檢查前停藥3 d。

1.2 方法 首先對患者實(shí)施食管電生理檢查，應(yīng)用DF－5A 型心臟電生理刺激儀聯(lián)合12 導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)器對患病心臟實(shí)施掃描，并記錄數(shù)據(jù)。具體步驟是先將四極食管電極插入鼻孔中，深度控制在40 cm 以內(nèi)，將遠(yuǎn)端電極定位標(biāo)測及需要刺激的部位進(jìn)行導(dǎo)聯(lián)。設(shè)備處于S1S2程序后對患病心臟進(jìn)行刺激，并逐漸遞減誘發(fā)其心動(dòng)過速;如有患者誘發(fā)不成功，可采用阿托品輔助誘發(fā)，直到完成折返性室上性心動(dòng)過速誘發(fā)。誘發(fā)完成后，即刻采用V5胸導(dǎo)聯(lián)連接食管電極遠(yuǎn)端，同時(shí)對心電圖和12 導(dǎo)聯(lián)同步心電圖進(jìn)行掃描記錄。其二是實(shí)施心內(nèi)電生理檢查，首先將十極冠狀經(jīng)脈竇電極、四極右心室心尖部、四極高位右房、四極希氏束進(jìn)行常規(guī)放置，設(shè)備處于S1S2程序后對患病心臟進(jìn)行刺激，并逐漸遞減誘發(fā)其心動(dòng)過速;并觀察記錄心動(dòng)過速的誘發(fā)窗口、傳導(dǎo)特征、逆?zhèn)鞯拇涡颉⒎渴覀鲗?dǎo)順傳［2］。

1.3 觀察指標(biāo) RP': 折返性室上性心動(dòng)過速時(shí)，是兩點(diǎn)之間的距離，即: 遠(yuǎn)端食管導(dǎo)聯(lián)的QRS 波群的起點(diǎn)到P'波起點(diǎn)的距離; S2R2跳躍時(shí): 當(dāng)程序處于S1S2時(shí)對患者進(jìn)行刺激時(shí)，遞減10 ms 負(fù)向掃描時(shí)，鄰近的兩個(gè)S2R2的距離差超過50 ms，則將其視為跳躍現(xiàn)象，此時(shí)出現(xiàn)房室結(jié)存在雙徑路指標(biāo)［3］。

1.4 療效判定 ①在對患者在進(jìn)行食管心電生理檢查時(shí)，對患者心房實(shí)施S1S2期間刺激負(fù)向掃描，如果S1R2的跳躍增值超過50 ms，則儀器顯示房室結(jié)有雙徑路。成功誘發(fā)心動(dòng)過速后實(shí)施食管心電圖及12 導(dǎo)聯(lián)同步體心電圖，并對其進(jìn)行詳細(xì)的記錄。當(dāng)逆?zhèn)鱌'波、QRS 波前、中、后段發(fā)生重疊，就會(huì)使P'波的起始部位變得較為模糊，這時(shí)可將其全部歸結(jié)為RP'小等于70 ms，則判定為慢－快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速［4］。當(dāng)折返性室上性心動(dòng)過速發(fā)生時(shí)，如果QRS 波處于P'波之前，即: RP'值在70 ms和140 ms 之間，這時(shí)則可判定患者為房室折返性心動(dòng)過速; 如果RP'值大于140 ms 時(shí)，則可判定為隱匿性右側(cè)旁路。②心內(nèi)電生理檢查方法，電生理標(biāo)測程序及診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以射頻消融導(dǎo)管消融術(shù)的效果與旁路定位標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)而選擇可實(shí)施的方案。

2 結(jié)果

有30 例在實(shí)施誘發(fā)折返性室上性心動(dòng)過速后，由于逆?zhèn)鱌'波與其前的QRS 波的前、中、后段發(fā)生重疊，從而致使P'波的起始部位較為模糊，因此將其判定為慢－快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速。2 例患者為后間隔旁路，食管心電圖將其誤診為慢－快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速。對75 例患者進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查，確診率為97.33%，其特異性為100%;當(dāng)患者RP'值介于70 ms ＜RP'≤140 ms 之間時(shí)，可為其診斷為折返性心動(dòng)過速伴左側(cè)旁路，經(jīng)查確定其特異性為100%，敏感性為100%; 而當(dāng)患者的RP'＞140 ms 時(shí)，對其確診為房室折返性心動(dòng)過速伴右側(cè)旁路，查實(shí)其特異性為100%，敏感性為100%。

3 討論

食管電極是貼緊于左心房游離壁或后壁的，食管心電圖的P'波主要是反映出左心房游離壁或后壁除極的時(shí)間。一般情況下，逆行激動(dòng)心房的順序以房間隔下段為起點(diǎn)，逐漸擴(kuò)展至心房左右兩側(cè)。而當(dāng)患者為房室結(jié)折返心動(dòng)過速時(shí)，折返的激動(dòng)會(huì)經(jīng)過快徑和希氏束兩種途徑傳遞至心房和心室，心房及心室同時(shí)發(fā)生除級，其逆方向激動(dòng)心房的發(fā)生順序就與普通人相同，主要表現(xiàn)為逆?zhèn)鱌'波與QRS波前、中、后段發(fā)生重合，擾亂P'波的起始位置，因此將其歸類為RP'≤70 ms; 當(dāng)旁路位于左側(cè)時(shí)，最早的逆向激動(dòng)心房位于心房左側(cè)，因此逆向激動(dòng)的心房順序以偏心性為主［5］。如旁路處于右側(cè)，逆向的心房順序激動(dòng)則位于右心房，而食管電極位于左心房游離壁或后壁時(shí)，此時(shí)，激動(dòng)右心房的激動(dòng)則會(huì)有右房經(jīng)過房間隔到左房，最終到左房游離壁或后壁，從而使食管電極描述到電活動(dòng)，RP'間期就會(huì)延長。因此對RP≤70 ms，70 ms ＜RP'≤140 ms 及RP' ＞140 ms，從而可判斷陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，發(fā)作時(shí)心房激動(dòng)的順序，以判定其性質(zhì)及定位。

診斷室上性心動(dòng)過速的方法較為簡單，一般情況下使用心電圖機(jī)便可檢測出，然而想要進(jìn)一步的確診就需要使用食管心電圖進(jìn)行檢測，利用食管電極與心房食管的連接，通過導(dǎo)聯(lián)，更清晰地將P 波顯示出來，對于房性與室性心動(dòng)過速較容易區(qū)別，這樣對于進(jìn)行腔內(nèi)電生理檢查、射頻消融等技術(shù)意義重大。

經(jīng)臨床證明，食管心房調(diào)搏的優(yōu)勢有以下幾點(diǎn):安全性高、操作簡便、創(chuàng)傷小、速度更快以及費(fèi)用更低廉等，且可多次重復(fù)使用，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床。陣發(fā)性心動(dòng)過速屬于使用心電圖難以鑒別的類型，因此，在必要時(shí)進(jìn)行食管心電圖檢查。

雖然食管心電圖在診斷和鑒別折返性室上性心動(dòng)過速的價(jià)值非常高，但是受到逆行心房激動(dòng)順序與逆?zhèn)骷?dòng)順序的影響，房室折返性心動(dòng)過速與慢－快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的表現(xiàn)相同，因此難以準(zhǔn)確判斷兩者病情。筆者通過12 導(dǎo)聯(lián)同步心電圖描記與食管心電圖相結(jié)合，在必要時(shí)可將V1 導(dǎo)聯(lián)上一肋或V1 導(dǎo)聯(lián)下一肋或加大增益的方法來突破逆行P 波。由于慢旁路心動(dòng)過速或慢－慢雙徑路心動(dòng)過速，因逆?zhèn)魉俣扔胁煌潭韧涎?，從而?dǎo)致誤診的出現(xiàn)，因此，對旁路的精準(zhǔn)定位，還需依賴心內(nèi)電生理診斷。

［1］程碩韜，郭躍萍. 食管心電圖結(jié)合12 導(dǎo)聯(lián)同步心電圖在折返性室上性心動(dòng)過速診斷中的應(yīng)用［J］. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(11):1 958－1 959.

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