某醫(yī)院兒科門診糖皮質(zhì)激素使用情況調(diào)查分析①

韋賢，韋信偉，陸高翔

（1.右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西 百色 533000 E-mail：wei700＠126.com；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 百色 533000）

糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid），又名腎上腺皮質(zhì)激素，是由腎上腺皮質(zhì)分泌的一類甾體激素，也可由化學(xué)方法人工合成。隨著兒科臨床疾病研究的日益深入，糖皮質(zhì)激素藥物應(yīng)用越來越廣泛，其具有調(diào)節(jié)糖、脂肪和蛋白質(zhì)的生物合成和代謝的作用，還具有抑制免疫應(yīng)答、抗炎、抗毒、抗休克作用。但是如果應(yīng)用不當(dāng)或者濫用，將給患兒帶來嚴(yán)重不良反應(yīng)。兒童作為特殊用藥群體之一，其正處在生長發(fā)育階段，新陳代謝十分旺盛，同時，其肝臟、腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)均未發(fā)育完全，對藥物的臨床療效將產(chǎn)生必然的影響［1］，因此兒童用糖皮質(zhì)激素藥物的安全性應(yīng)當(dāng)引起高度重視和關(guān)注。為此，本文通過對某醫(yī)院兒科門診西藥房處方糖皮質(zhì)激素使用情況進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計分析［2-3］，為確保某醫(yī)院患兒安全、合理使用糖皮質(zhì)激素藥物提供數(shù)據(jù)和理論支持。

1 資料來源

根據(jù)某醫(yī)院2014年1～2月份兒科糖皮質(zhì)激素藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計，隨機(jī)抽取兒科電子處方1 220張。

2 方法

該醫(yī)院2014年1～2月兒科處方用糖皮質(zhì)激素藥物進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計、分析，采用隨機(jī)抽樣法抽取1 220張?zhí)幏?，調(diào)查內(nèi)容包括：性別、年齡、診斷、遴選糖皮質(zhì)激素藥物名稱、用藥途徑以及用藥劑量等。根據(jù)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］23號）、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28號）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2011］11號）、《國家基本藥物目錄2009年版基層部分》中華人民共和國衛(wèi)生部等進(jìn)行分析以及安全、合理用藥評價。

3 結(jié)果

3.1 患兒情況 本次隨機(jī)抽取該醫(yī)院門診西藥房兒科電子處方1 220張，其中男性電子處方共718張（占58.85%），女性共502張（占41.15%）。使用糖皮質(zhì)激素藥物電子處方共238張（占19.51%）。詳細(xì)分布情況，見表1。

表1 某醫(yī)院2014年1～2月使用糖皮質(zhì)激素患兒年齡分布

3.2 臨床適應(yīng)證 糖皮質(zhì)激素藥物在兒科應(yīng)用相對廣泛，該醫(yī)院僅僅在兒科方面使用頻率達(dá)到了19.51%。在使用糖皮質(zhì)激素藥物電子處方238 張中，應(yīng)用于治療支氣管炎、急性毛細(xì)支氣管炎、喘息型支氣管炎等為主。詳細(xì)糖皮質(zhì)激素藥物應(yīng)用現(xiàn)狀，見表2。

表2 糖皮質(zhì)激素藥物應(yīng)用情況

3.3 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥物種類 在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥物治療的238張電子處方中，選擇該類藥物的分布情況為：地塞米松磷酸鈉注射液（占38.23%）、醋酸潑尼松片（占32.77%）、吸入用布地奈德混懸液（進(jìn)口）（占13.02%）、聯(lián)合用藥（占2.52%）。具體糖皮質(zhì)激素藥物應(yīng)用種類分布，見表3。

表3 糖皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)用種類分布

4 分析與討論

4.1 糖皮質(zhì)激素藥物使用情況分析 本次隨機(jī)抽取該醫(yī)院1～2月兒科門診糖皮質(zhì)激素電子處方中，調(diào)查顯示：兒科應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥物治療達(dá)到19.51%，聯(lián)合使用率達(dá)到2.52%，聯(lián)合用藥處方涉及以下六個二聯(lián)藥物：布地奈德粉吸入劑／布地奈德鼻噴霧劑；醋酸潑尼松龍片／丙酸氟替卡松吸入氣霧劑；醋酸潑尼松片／吸入用布地奈德混懸液；地塞米松磷酸鈉注射液／吸入用布地奈德混懸液；克林霉素磷酸酯／地塞米松磷酸鈉注射液；吸入用布地奈德混懸液／醋酸潑尼松片等，這僅僅是兒科應(yīng)用比例，若與抗生素使用率作為參數(shù)對比，雖從數(shù)據(jù)上顯示，其遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于謝黎崖等［4］報道的83.8%，低于國家標(biāo)準(zhǔn)的50%的目標(biāo)，擴(kuò)大到整個醫(yī)院，該醫(yī)院兒科中使用糖皮質(zhì)激素藥物為數(shù)不多，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥物中依然存在不合理以及個別濫用的現(xiàn)象。由表2看出，用藥指征不明確或完全無指征時使用激素是不合理用藥的最主要表現(xiàn)形式，如對于呼吸道感染的患兒都使用糖皮質(zhì)激素藥物治療，而沒有嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對于在基層用于發(fā)熱患兒時，一般用于診斷明確的呼吸道的感染，最好視體溫情況，一般體溫高于39℃時可以利用激素的抗炎、抗毒作用，最好在應(yīng)用激素的同時加用退熱藥以及有效地抗炎、抗病毒的藥物，從而達(dá)到良好的治療效果。在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥物中不合理、濫用現(xiàn)象有以下幾個方面：①該醫(yī)院作為三級甲等醫(yī)院，綜合性較強(qiáng)，很多病人都選擇本院進(jìn)行治療，每個月整個醫(yī)院的兒童門診量約為5 000例，所以兒科工作就變得比較繁忙，醫(yī)師習(xí)慣用藥和經(jīng)驗用藥依然比較多和對糖皮質(zhì)激素藥物依賴性較大；②“計劃生育”作為我國基本國策之一，很多患兒為獨生子女，特別是在子女反復(fù)發(fā)燒情況下，不少家長有治病急切心理，主動要求使用糖皮質(zhì)激素藥物以求迅速改善病情；③個別醫(yī)師為了增加個人收益以及醫(yī)院某些制度影響，從而使用該類藥物。建議醫(yī)生加強(qiáng)病理學(xué)、藥理學(xué)知識的培訓(xùn)以及提高個人職業(yè)道德素質(zhì)修養(yǎng)，安全、合理使用糖皮質(zhì)激素藥物，同時降低對糖皮質(zhì)激素藥物的依賴性。

4.2 糖皮質(zhì)激素在疾病中的應(yīng)用分析 糖皮質(zhì)激素藥物作用十分廣泛，對糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水鹽代謝均有影響［5］，同時糖皮質(zhì)激素應(yīng)用也相當(dāng)廣泛，合理使用就尤為重要。從表2可以看出，該醫(yī)院兒科疾病治療中，主要運用糖皮質(zhì)激素藥物治療支氣管炎、急性毛細(xì)支氣管炎、喘息型支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎等。由于應(yīng)用該類藥具有很多不良反應(yīng)：①代謝紊亂；②誘發(fā)或加重感染；③誘發(fā)和加重潰瘍；④骨質(zhì)疏松；⑤神經(jīng)精神異常；⑥肌肉萎縮及兒童發(fā)育遲緩；⑦眼部癥狀；⑧醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全。特別是兒科，兒童作為特殊用藥群體之一，臨床醫(yī)師謹(jǐn)慎使用糖皮質(zhì)激素藥物，一般情況下，應(yīng)盡量避免對兒童使用腎上腺糖皮質(zhì)激素，比如可的松（短效）、潑尼松（中效強(qiáng)的松）等，但是此藥在外用的時候，醫(yī)師必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證［6］，對于患兒而言，因為糖皮質(zhì)激素能促使蛋白質(zhì)分解抑制其合成，容易造成負(fù)氮平衡，生長激素分泌缺乏，從而造成肌萎縮和生長發(fā)育緩慢。為避免在治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生，因此建議醫(yī)師：不管任何感染的重心都應(yīng)在于預(yù)防，所以關(guān)鍵之處在于進(jìn)行激素治療前，最好全面評估患者的免疫狀態(tài)，必要的時候預(yù)防性給藥，同時在疾病治療的過程中要嚴(yán)密觀察患者病情動態(tài)，從而達(dá)到在遵從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)前提下，進(jìn)行個體化治療，最終達(dá)到對疾病安全、合理性治療，讓患兒早日康復(fù)，為構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系打下堅實的基礎(chǔ)。

4.3 遴選糖皮質(zhì)激素藥物種類分析 常用糖皮質(zhì)激素按藥效維持時間長短劃分，則可分為：①短效：氫化可的松、可的松；②中效：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍、曲安西龍；③長效：地塞米松、倍他米松。從表2可知，該醫(yī)院兒科門診糖皮質(zhì)激素應(yīng)用主要遴選了地塞米松磷酸鈉注射液（38.23%）、醋酸潑尼松片（32.77%）、吸入用布地奈德混懸液（進(jìn)口）（13.02%），同時聯(lián)合用藥占2.52%。但是該院相當(dāng)部分醫(yī)師不注意用藥劑量，通常按照個人臨床經(jīng)驗、習(xí)慣用藥給藥，造成不少不良反應(yīng)的發(fā)生，由于不良反應(yīng)大多發(fā)生與藥理劑量、用藥種類、用法、給藥途徑等都有密切關(guān)系。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患兒具體情況，嚴(yán)格按照《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［10］，根據(jù)藥品說明書用法用量合理給藥。同時從表2可知，該院少數(shù)醫(yī)師也使用吸入糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘，例如：吸入用布地奈德混懸液，由于吸入性糖皮質(zhì)激素直接作用于支氣管靶器官濃度高，起效快，同時其比口服給藥不良反應(yīng)小，在臨床應(yīng)用上是比較理想的給藥方式［7］。不僅僅如此，吸入性糖皮質(zhì)激素藥物是目前臨床上控制哮喘最有效的藥物［8］。目前臨床上推薦聯(lián)合使用吸入性糖皮質(zhì)激素與長效的β2 受體激動劑，聯(lián)合使用后，對于藥效具有協(xié)同作用，增加了患者的依從性，減少了不良反應(yīng)［9］?？傊?，建議醫(yī)師：應(yīng)根據(jù)具體病情和患者的具體情況確定劑量和給藥途徑以及是否聯(lián)合用藥。一般情況下應(yīng)以小劑量來控制或緩解其主要癥狀，當(dāng)收到臨床治療效果時，就應(yīng)該逐漸減量至停用。

5 結(jié)語

由于糖皮質(zhì)激素藥物應(yīng)用廣泛，同時不良反應(yīng)類型也多，后果比較嚴(yán)重，不良反應(yīng)發(fā)生率高，再加上醫(yī)師經(jīng)驗用藥、習(xí)慣用藥，不合理用藥普遍存在，將可能帶來越來越嚴(yán)重后果。因此，醫(yī)師應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行我國衛(wèi)生部于2011年發(fā)布的《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［10］，這樣就可以有效減少糖皮質(zhì)激素濫用、不合理應(yīng)用導(dǎo)致的多種藥物不良反應(yīng)，另外，醫(yī)師也可以參考國外發(fā)達(dá)國家關(guān)于糖皮質(zhì)激素使用應(yīng)遵循的原則［11］：①盡可能避免使用糖皮質(zhì)激素；②出生嬰兒頭3～4d禁用地塞米松；③可自主呼吸的患兒不應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素；④依賴機(jī)械通氣的危重患兒可使用糖皮質(zhì)激素，但應(yīng)與患兒家長協(xié)商，充分考慮利弊；⑤使用糖皮質(zhì)激素時，應(yīng)使用盡可能小的劑量及最短的療程，這樣就可以有效減少糖皮質(zhì)激素濫用、不合理應(yīng)用導(dǎo)致的多種藥物不良反應(yīng)。全社會，特別是醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)該更加關(guān)注、關(guān)心兒童疾病的合理治療，在臨床上使用糖皮質(zhì)激素時應(yīng)綜合考慮合理的適應(yīng)證、藥物劑型、給藥劑量及用藥方法等因素，從而有利于兒童健康、茁壯成長。

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